Актуальность проблемы Предменструальный синдром (ПМС) является заболеванием, в котором тесно связаны циклические изменения в организме женщины репродуктивного возраста и ее психическое состояние [2, 5, 10, 22, 47, 59, 108, 132, 186]. Психические нарушения в структуре этого синдрома являются обязательными, а в ряде случаев — доминирующими. До настоящего времени дискутируется вопрос — является ли ПМС психическим, особенно в случае преобладания аффективных расстройств, или эндокринным нарушением [7, 135, 143].
У 75% женщин репродуктивного возраста возникают жалобы, характерные для нервно-психической формы ПМС, за 2 — 10 дней до менструации [14, 92, 111, 133, 139, 146, 156, 162, 214]. Нервно-психическая форма ПМС (НПФПМС) преобладает во всех возрастных группах (40−55%), в меньшем удельном весе выявляется у женщин 20−24 лет [73]. Из-за ре1улярно появляющихся нарушений психики, поведения и физического состояния ПМС может стать причиной крушения личной жизни и производственной карьеры [110].
Патогенез ПМС представляется результатом сложных нейроэндокринных изменений. Эстрогены и прогестерон оказывают значительное воздействие на ЦНС путем геномного механизма (взаимодействие с цитоплазматическими рецепторами) и негеномного прямого влияния на мембранную функцию нейронов (адренергических, серотонинергических, ГАМК-ергических), в центрах, осуществляющих регуляцию репродуктивной функции и в лимбических отделах мозга, ответственных за эмоции и поведение [142]. В связи с тем, что этиология и патогенез ПМС до конца не ясны, сохраняется актуальность их исследования.
В литературе имеются немногочисленные работы, посвященные изучению и коррекции расстройств психики и настроения у женщин с ПМС, и эта проблема окончательно не решена [35, 39, 51, 62, 68, 92, 97, 101, 103, 104, 123, 151,156, 157, 170,174, 175, 181, 192, 202, 208, 219].
По данным зарубежных ученых, серотонинергические нейроны непосредственно связаны с ГАМК-ергическими нейронами в вентробазальном гипоталамусе [87, 127, 218, 223]. Также есть единичные данные об эффективности дневного транквилизатора — грандаксина (действие которого прежде всего связано с повышением содержания ГАМК в тканях мозга), обладающего выраженным психостимулирующим действием при ПМС, но больший акцент в исследованиях делается на его вегетокорригирующем действии [80]. По-прежнему остается нерешенный вопрос об оптимальной дозировке и цикличности приема грандаксина, неизвестно его влияние на уровень серотонина.
Актуальной является разработка нефармакологических методов воздействия на базисные нейрохимические механизмы функционирования ЦНС, которые лежат в основе формирования психического статуса. В доступной нам литературе отсутствуют данные об эффективности воздействия КВЧ-терапии на биологически активные рефлекторные зоны кожи при ПМС. В психиатрии КВЧ-терапия применяется в течение последних 10 лет при невротическом асте-но-депрессивном синдроме, цереброастеническом синдроме сосудистого генеза и в комплексной реабилитации больных с непсихотическим органическим поражением головного мозга [6, 15, 45, 70]. В гинекологии — для лечения вегетативно-невротических нарушений у женщин после гистерэктомии [20].
Таким образом, остаются актуальными разработка и внедрение комплексного подхода в лечении НПФПМС, включающего медикаментозный и физиотерапевтический методы. В связи с этим имеет фундаментальное и прикладное значение изучение уровня серотонина и его корреляции с симптомами в клинической картине ПМС, а также его изменение при предлагаемом методе лечения.
Цель исследования Разработать, обосновать и оценить клиническую эффективность комплексного метода лечения нервно-психической формы предменструального синдрома.
Задачи исследования.
1. Изучить структуру соматических и психических нарушений у женщин с нервно-психической формой предменструального синдрома.
2. Исследовать коморбидность психопатологических расстройств при нервно-психической форме предменструального синдрома.
3. Изучить концентрацию серотонина в лютеиновую фазу менструального цикла до и после лечения у пациенток с нервно-психической формой предменструального синдрома и оценить взаимосвязь концентрации серотонина с клиническими проявлениями предменструального синдрома.
4. Провести сравнительное исследование клинической эффективности при нервно-психической форме предменструального синдрома комплексного метода лечения (КВЧ-терапия и грандаксин), КВЧ-терапии и монотерапии грандак-сином.
5. Оценить отдаленные результаты (через 6 месяцев после лечения) клинической эффективности комплексного метода лечения, КВЧ-терапии и монотерапии грандаксином.
Новизна полученных результатов Впервые описаны два варианта нервно-психической формы ПМС. Первый — характеризуется наличием тревожно-депрессивных расстройств в фолли-кулиновую фазу, которые становятся более выраженными в лютеиновую фазу менструального циклавыявлен высокий уровень коморбидности с невротическими, связанными со стрессом расстройствами. Второй вариант представлен нервно-психической формой ПМС с циклически появляющимися тревожно-депрессивными расстройствами в лютеиновую фазу менструального цикла. Описана взаимосвязь данного варианта с демонстративным типом акцентуации личности.
В работе впервые прослежена связь концентрации серотонина с вариантами нервно-психической формы ПМС. Впервые выявлена положительная корреляционная зависимость между уровнем тромбоцитарного серотонина и количеством психических симптомов и отрицательная — между концентрацией серо-тонина и давностью заболевания у пациенток с первым вариантом нервно-психической формы ПМС.
В исследовании впервые изучена динамика концентрации серотонина у пациенток с нервно-психической формой ПМС под влиянием предложенных трех методов лечения (назначение грандаксина, КВЧ-терапии и комплексного метода, сочетающего в себе применение грандаксина и дополнительного воздействия КВЧ-терапией),.
Впервые разработан и внедрен новый эффективный комплексный способ лечения нервно-психической формы ПМС (грандаксин и КВЧ-терапия). Доказана эффективность назначения грандаксина при его циклическом приеме (с 14-го по 1-й день менструального цикла) в дозе 50 мг, утром. Впервые подтверждена эффективность КВЧ-терапии на симметричные точки акупунктуры У-Н при нервно-психической форме ПМС.
Практическая значимость Практическое применение комплексного метода лечения (грандаксин и КВЧ-терапия) способствует улучшению качества жизни (психического состояния, ролевого функционирования, физической активности, социального и сексуального функционирований) пациенток с нервно-психической формой ПМС. Хорошая переносимость и доступность метода позволяют рекомендовать его применение в амбулаторной гинекологической помощи.
Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии СибГМУ, Института повышения квалификации специалистов здравоохранения г. Хабаровска и Читинской государственной медицинской академии. Способы лечения пациенток с нервно-психической формой предменструального синдрома применяются в практической работе гинекологической клиники СибГМУ, городской клинической больницы № 20 г. Красноярска, Государственного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» МЗ Хабаровского края и муниципального учреждения здравоохранения родильного дома № 2 г. Читы.
Оформлена заявка на изобретение, приоритетная справка № 2 005 112 038 от 21.04.2005.
Положения, выносимые на защиту.
1. Выделены два варианта нервно-психической формы предменструального синдрома, отличающиеся наличием тревожно-депрессивных расстройств только во вторую или в обе фазы менструального цикла и уровнем тромбоцитарно-го серотонина в лютеиновую фазу менструального цикла.
2. Комплексный метод лечения, сочетающий в себе применение грандакси-на и дополнительное воздействие КВЧ-терапией, является высокоэффективным при лечении нервно-психической формы предменструального синдрома, способствующий значительным улучшениям в клинической картине заболевания, повышению качества жизни (психического состояния, физической активности, ролевого, социального и сексуального функционирований) и нормализации концентрации серотонина.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на IV, V, VI конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2003, 2004, 2005), на научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая помощь гинекологическим больным» (г. Томск, 2004), на VI Российском форуме «Мать и Дитя» (г. Москва, 2004), на ХП Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ОКБ «Проблемы репродуктивного здоровья женщины» (г. Омск, 2005) и на научно-практической конференции «Медицинские и психосоциальные аспекты нежелательной беременности» (г. Томск, 2005).
Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ (3 из которых в центральной и 7 в местной печати).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Данные, приведенные в диссертации, иллюстрированы 25 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель содержит 227 литературных источников, из них — 84 отечественных и 143 зарубежных. В приложении приводятся используемые клинические оценочные и экспериментально-психологические шкалы.
ВЫВОДЫ.
1. Выделены два варианта нервно-психической формы предменструального синдрома. Первый вариант характеризуется наличием тревожно-депрессивных расстройств в фолликулиновую фазу, которые становятся более выраженными в лютеиновуго фазу менструального циклавыявлен высокий уровень коморбидности с невротическими, связанными со стрессом расстройствами (65%). Второй вариант представлен нервно-психической формой предменструального синдрома с циклически появляющимися тревожно-депрессивными расстройствами в лютеиновую фазу менструального циклав 45% случаев выявлена взаимосвязь с демонстративным типом акцентуации личности.
2. В структуре нервно-психической формы предменструального синдрома более чем в 75% случаев встречаются такие психические симптомы, как раздражительность, обидчивость, беспокойство, утомляемость, подавленность, колебание настроения, заниженная самооценка, забывчивость и соматические — мастодиния, отечность и головная боль. При этом определяющими психический статус синдромами являются тревожный и тревожно-депрессивный.
3. Концентрация тромбоцитарного серотонина в лютеиновую фазу менструального цикла у пациенток с нервно-психической формой предменструального синдрома первого варианта достоверно ниже, чем при втором варианте заболевания и в группе сравнения.
4. У пациенток с первым вариантом нервно-психической формы предменструального синдрома выявлены связи между концентрацией тромбоцитарного серотонина и длительностью заболевания (чем больше длительностью заболевания, тем ниже уровень серотонина) и выраженностью психических симптомов (чем выше концентрация серотонина, тем больше выраженность психических симптомов).
5. Применение грандаксина с 14-го по 1-й день следующего менструального цикла в дозе 50 мг у женщин с нервно-психической формой предменструального синдрома эффективно у 89% пациенток с такими симптомами в клинической картине, как раздражительность, обидчивость, подавленность, отечность и бессонница.
6. Назначение КВЧ-терапии на точки акупунктуры У-Н эффективно в 78% случаев нервно-психической формы предменструального синдрома и предпочтительнее у пациенток с колебанием настроения, агрессивностью, мас-тодинией и повышенньш аппетитом.
7. Комплексный метод лечения (грандаксин и КВЧ-терапия) эффективен у 80% пациенток с нервно-психической формой предменструального синдрома с такими симптомами в клинической картине, как беспокойство, колебание настроения, снижение интереса к окружающему, безнадежность, агрессивность, конфликтность, утомляемость, боли в пояснице и головные боли.
8. Сравнительное исследование показало, что монотерапия грандаксином, КВЧ-терапия и комплексный метод лечения (грандаксин и КВЧ-терапия) нервно-психической формы предменструального синдрома обладают высокой эффективностью.
9. По данным отдаленного катамнеза (через 6 месяцев после окончания терапии) у женщин с нервно-психической формой предменструального синдрома, прошедших комплексный метод лечения, устойчивость лечебного эффекта составила 100%, после монотерапии грандаксином — 93%, а после КВЧ-терапии — 78%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ.
1. У пациенток с нервно-психической формой предменструального синдрома, в клинической картине которых присутствуют раздражительность, обидчивость, подавленность, отечность и бессонница, рекомендуется применение грандаксина с 14-го по 1-ый день менструального цикла по 50 мг в первую половину дня в течение трех менструальных циклов.
2. КВЧ-терапия с длиной волны 5,6 мм, плотностью потока падающей мощности 10 мВт/см, на две симметричные точки акупунктуры У-Н (да-чжу), расположенные на ширину 1,5 цуня кнаружи от ямки между I и II грудными позвонками, последовательно по 5 мин. на каждую точку, с 14-го дня менструального цикла, по 8 процедур, в полдень, в каждом цикле в течение двух месяцев рекомендуется женщинам с нервно-психической формой предменструального синдрома, в клинической картине у которых присутствуют колебание настроения, агрессивность, мастодиния и повышенный аппетит.
3. Если в клинической картине нервно-психической формы предменструального синдрома преобладают беспокойство, колебание настроения, снижение интереса к окружающему, безнадежность, агрессивность, конфликтность, утомляемость, боли в пояснице и головные боли, то рекомендуется комплексный метод терапии, включающий в себя назначение грандаксина в дозе 50 мг, утром с 14-го по 1-й день менструального цикла в течение трех месяцев, и дополнительно воздействие КВЧ-терапии с длиной волны 5,6 мм, плотностью потока падающей мощности 10 мВт/см, на две симметричные точки акупунктуры У-Н (да-чжу), расположенные на ширину 1,5 цуня кнаружи от ямки между I и II грудными позвонками. Воздействие следует осуществлять последовательно по 5 мин. на каждую точку, начиная с 14-го дня менструального цикла, по 8 процедур, в полдень, в каждом цикле в течение двух месяцев.
