Возрастные особенности клинико-морфологической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита

Актуальность проблемы Мембранозный гломерулонефрит — форма гломерулонефрита, клинические признаки которого значительно варьируют: от лёгкой протеинурии до тяжёлого нефротического синдрома. Диагноз мембранозного гломерулонефрита ставится на основании характерной морфологической картины при исследовании нефробиоптата. Этиология его различна: существует идиопатический мембранозный гломерулонефрит и вторичный, возникший на фоне системного аутоиммунного, инфекционного, онкологического заболеваний или в результате токсического воздействия некоторых химических веществ.

Идиопатический мембранозный гломерулонефрит может возникнуть в любом возрасте (от 1 года до 90 лет), однако в литературе описывают два пика заболеваемости мембранозным гломерулонефритом [Brenner В.М., Rector F.C., 1996]: первый пик в возрасте между 30 и 40 годами, а второймежду 50 и 60 годами. Некоторые исследования, проводившиеся начиная с 80 годов, показали, что прогноз и исходы мембранозного гломерулонефрита у взрослых пациентов хуже, чем у детей.

Несмотря на относительно хороший прогноз, МГН занимает второе или третье место в мире среди первичных гломерулонефритов, приводящих к развитию терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) [Cattran D.C., 2001]. Доказано, что у трети больных с МГН развивается нарушение функции почек вплоть до терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии (гемодиализ, трансплантация почек) [Noel L.H., Zanetti М., Droz D. et al., 1979; Kida H., Asamoto Т., Yokoyama H. et al., 1986].

В настоящее время в зарубежной литературе большое внимание уделяется изучению вторичных нефропатийвопросам закономерных возрастных изменений в почкахгломерулонефритам у больных старших возрастных групп.

Исследование особенностей клинического течения и морфологической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита у пациентов старших возрастных групп в настоящее время представляет большой научный интерес.

Цель исследования Целью работы явилось исследование возрастных особенностей клинико-морфологической и иммуногистохимической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита.

Задачи исследования.

• Изучить возрастные особенности дебюта идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных в разных возрастных группах.

• Исследовать возрастные особенности клинического течения идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных разных возрастных групп.

• Проанализировать возрастные особенности морфологической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных старше 45 лет и моложе 45 лет.

• Проанализировать возрастные особенности иммунологической и иммуногистохимической картины у больных идиопатическим мембранозным гломерулонефритом разных возрастных групп.

Положения, выносимые на защиту.

1. Дебют идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных в возрасте старше 45 лет характеризуется тяжестью клинических проявлений: присутствием артериальной гипертензии и нефротического синдрома с начала заболевания.

2. Клиническое течение идиопатического мембранозного гломерулонефрита в группе больных старше 45 лет имеет свои отличительные особенности: преобладает гипертензионно-нефротическая форма заболевания.

3. Морфологическая и иммуногистохимическая картина идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных старше 45 лет, кроме наличия отличительных характеристик патологического состояния, представляется совокупностью инволютивных процессов и изменений, характерных для основного заболевания. Преобладающими являются склеротические процессы и изменения, свидетельствующие об иммунологической активности мембранозного гломерулонефрита.

Научная новизна Впервые выявлены особенности дебюта и клинического течения идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных старше 45 лет, которые характеризуются тяжестью и большей активностью течения, присутствием синдрома артериальной гипертензии и нефротического синдрома уже с начала заболевания.

Выявлены отличительные черты иммунологического статуса периферической крови на фоне заболевания у пациентов старшего возраста.

Впервые продемонстрированы возрастные особенности морфологической и иммуногистохимической картины нефробиоптата при идиопатическом мембранозном гломерулонефрите. Показано, что у больных старше 45 лет инволютивные процессы в почках присутствуют с большей старше 45 лет инволютивные процессы в почках присутствуют с большей частотой и степенью выраженности, а в группе больных моложе 45 лет морфологическая картина нефробиоптата характеризуется наличием реактивных пролиферативных процессов в мезангии.

Практическая значимость работы В работе показаны отличительные особенности дебюта, клинического течения и морфологической картины ИМГН у больных старше 45 лет, которые должны учитываться при определении клинического и медико-социального прогноза, а также при определении схем патогенетической и симптоматической терапии.

Апробация работы Основные положения работы были доложены на IX Международном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2001), на заседании кафедры геронтологии и гериатрии, на научно-практической конференции «Болевой синдром в гериатрической практике (клиника, диагностика, лечение)» (Санкт-Петербург, 2004), на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни и другие терапевтические специальности» Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ.

Внедрение результатов работы Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации врачей на кафедре геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. 9.

выводы.

1. Дебют идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных в возрастной группе старше 45 лет характеризуется более частой манифестацией полного нефротического синдрома в сочетании с сочетанной артериальной гипертензией. (гипертонической болезнью, вторичной ренопривной артериальной гипертензией), проявляющейся более высоким уровнем систолического, диастолического и пульсового давления.

2. Клиническое течение идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных в возрастной группе старше 45 лет чаще характеризуется более тяжёлым течением нефротическо-гипертонического синдрома, протекающим с выраженной гиперлипидемией, диспротеинемией и нарушением фосфорно-кальциевого обмена.

3. Отличительной особенностью морфологической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных старше 45 лет является сочетание специфических гистологических изменений нефробиоптата, соответствующих основному заболеванию, с наличием инволютивных склеротических и ассоциированных с другими соматическими патологиями, изменениями сосудов и интерстиция: интерстициальный склероз, эластофиброз артериои артериолосклероз.

4. Наличие очагово-сегментарной пролиферации мезангиоцитов и матрикса без депозиции иммуноглобулинов в мезангии, при исключении возможных первичных патологий у больных в возрастной группе моложе 45 лет может свидетельствовать о наличии реактивного мезангиита, ассоциированного с различными преходящими экзогенными и эндогенными влияниями, а также стрессорными воздействиями в сочетании с патогномоничными морфологическими признаками мембранозного гломерулонефрита.

5. Иммуногистохимическое исследование у больных старше 45 лет выявило более выраженную морфологическую активность идиопатического мембранозного гломерулонефрита, характеризующуюся повышенной интенсивностью субэпителиальной депозиции IgA и G, в сочетании с изменением иммунологического статуса периферической крови в виде снижения количества Т-лимфоцитов и увеличения циркулирующих иммунных комплексов. б. Преобладание гиалиниво-капельной дистрофии у больных идиопатическим мембранозным гломерулонефритом в возрастной группе старше 45 лет и взаимоопосредованная протеинурия нефротического уровня свидетельствуют о большей активности мембранозного гломерулонефрита. Наличие внутримембранозных депозитов в морфологической картине нефробиоптата (IV стадия) характеризует непрерывно-прогрессирующее течение с быстрым прохождением морфологических стадий нефрита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным старших возрастных групп с ИМГН должен применяться комплексный клинико-морфологический диагностический подход (включая обязательное использование световой микроскопии, иммунофлюоресцентного исследования и электронной микроскопии нефробиоптата), для верификации диагноза и уточнения влияния коморбидных состояний и инволютивных процессов.

2. Адекватный клинический и медико-социальный прогноз должен базироваться на полноценном клинико-морфологическом исследовании.

3. Иммунологическая активность идиопатического мембранозного гломерулонефрита в возрастной группе старше 45 лет, а также более тяжёлое клиническое течение заболевания предопределяет расширение показаний для агрессивной патогенетической терапии.