Распространенность тиков составляет от 0,85 до 6 случаев на 100 детей, реже встречается синдром Туретта — 1−5 случаев на 1000 детского населения у мальчиков и в 5−10 раз реже у девочек [Menkes J., 1985, Robertson М., 1989; Coffy В., Shader R., 1994; Leckman J.F. et al, 1997; Хабебрандт Й., 2000, Pauls, 2001; Назарова E.K., 2002].
В работах, посвященных исследованию тикозных гиперкинезов много внимания уделяется описанию клинической картины [Пушков В.В., 1988; Смирнов А. Ю., 1990; Чутко Л. С., 1996; Зыков В. П., 1999; Темин П. А., Белоусова Е. Д., 1999; Jancovic J., 2001]. Однако в настоящее время недостаточно изучена семиотика клонических и дистонических форм тикозных гиперкинезов и клинической картины тикозного статуса.
Имеются данные о корковой дисфункции лобных и височных долей головного мозга, подкорково-стволовых структур у больных синдромом Туретта [Помытко Н.П., 2000; Бегашева О. И., 2003, Нинь Тхи Ынг, 1987, Jancovic J., 2001, Peterson В., 2003; Singer Н., 1995], что позволяет говорить о существовании нейрофизиологических различий и необходимости поиска количественных электроэнцефалографических показателей у больных различными формами тикозных расстройств.
По данным ряда авторов у больных тиками и синдромом Туретта имеются изменения медленноволновой активности в лобных, височых и теменных областях головного мозга [Дахаева Л.Н., 1998; Помытко Н. П., 2000; Бегашева О. И., 2003; Hyde Т., 1994; Gunther W., 1996; Stevens А., 1996]. В тоже время, в литературе недостаточно описаны топографические и количественные показатели при обострении и ремиссии заболевания, не проводилось клинико-электроэнцефалографических сопоставлений семиотики тикозных гиперкинезов.
Существует опыт по оценке эффективности вмешательства галоперидола, финлепсина, транксена, мексидола у больных синдромом Туретта с помощью когерентного и спектрального анализа электроэнцефалограммы [Дахаева Л.Н., 1998; Помытко Н. П., 2000]. Однако не проводилось длительного наблюдения за больными, не разработан комплексный подход оценки терапии антитикозными препаратами с учетом клинических и электроэнцефалографических показателей.
Цель исследования:
Разработать клинико-электроэнцефалографические критерии эффективности лечения больных тикозными гиперкинезами.
Задачи исследования:
1. Изучить клиническую картину различных форм тикозных гиперкинезов.
2. Определить клинико-электроэнцефалографические корреляции у больных тикозными расстройствами.
3. Оценить эффективность терапии глицином, фенибутом и клоназепамом.
4. Исследовать эффективность нейролептиков: тиаприда, галоперидола и рисполепта.
Научная новизна:
Дополнено описание клинической картины тикозных гиперкинезов и синдрома Туретта. Показана высокая корреляционная связь между выраженностью клонических тиков и тяжестью заболевания. Описаны клинико-электроэнцефалографические критерии тикозного моторно-вокального статуса и стадии ремиссии заболевания. Определена роль лобных и затылочных областей в патогенезе моторно-вокальных и фациальных клонических тиков. Изучено воздействие антитикозных препаратов на течение заболевания и биоэлектрическую аю-ивность головного мозга. Предложен дифференцированный подход к назначению типичных и атипичных нейролептиков: галоперидола — на моторные тики, тиаприда и рисполепта — на вокальные тики. Разработаны клинико-электроэнцефалографические критерии эффею-ивности антитикозной терапии.
Практическая значимость:
Полученные данные создают основу для стандартизации диагностики и оценки терапии тикозных гиперкинезов. Выработаны показания для дифференцированного медикаментозного лечения тикозных гиперкинезов. Показано преимущество воздействия на моторные тики глицина, клоназепама, галоперидолана вокальные тики — фенибута, тиаприда и рисполепта. При наличии медленноволновой аю-ивности в лобно-центрально-теменных отведениях предложено использовать в лечении глицин, клоназепам и рисполептбета-активности в лобных отведенияхглицин, тиаприд, галоперидолпри сниженнии спектра мощности альфа-ритма в затылочных отведениях — фенибут, тиаприд и рисполепт. Подтверждена необходимость длительного лечения синдрома Туретта в течение 12 месяцев.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выбор адекватной терапии тикозных гиперкинезов обусловлен особенностями клинической семиотики и спектрального анализа биоритмов головного мозга.
2. Выявленные клинические и количественные электроэнцефалографические показатели позволяют дифференцировать различные формы тикозных гиперкинезов и представляют основу критериев эффективности лечения.
3. Разработана методика для стандартизации оценки эффективности терапии антитикозными препаратами.
ВЫВОДЫ:
1. Клонико-дистонические моторно-вокальные тикозные гиперкинезы, имеющие место у больных в клинической картине предполагают гетерогенность патологических детерминант на уровне корковых структур головного мозга. Генерализованные клонические моторно-вокальные гиперкинезы связаны с лобными, а локальные тики — преимущественно с затылочными отделами головного мозга.
2. Спектральный анализ совместно с топографическим картированием ЭЭГ позволяет разграничить различные формы тиков и выделить клинико-ЭЭГ паттерны обострения и ремиссии заболевания.
3. Кпинико-электроэнцефалографическими критериями эффективности терапии тиков являются: регресс тикозных гиперкинезов к 1 месяцу терапии в среднем более 60%- к 6 месяцу терапии в среднем более 80%- отсутствие эволюции тикозных гиперкинезовдлительность ремиссиий более 3 месяцевснижение спектров мощности дельта-ритма в лобно-центральных отведениях, тета-ритма в лобно-центрально-теменных отведениях, спектра мощности бета-активности в лобных отведениях и повышение спектра мощности альфа-ритма в затылочных отведениях.
4. Тикозный статус синдрома Туретта имеет специфичные ЭЭГ-паттерны, которые проявляются вспышками тета-волн, частотой от 4 до 6 Гц, амплитудой от 70 до 120 мкВ, преобладают в лобных и теменно-затылочных отведениях.
5. Кпинико-электроэнцефалографическими критериями эффективности терапии метаболитами тормозного действия являются регресс клонико-дистонических тиковснижение медленноволновой активности в лобно-центрально-теменных отведенияхбета-1-ритма в лобных отведениях при использовании глицина и фенибутаповышение альфа-активности в затылочных отведениях при лечении фенибутом.
6. Клинико-электроэнцефалографическими критериями эффективности вмешательства клоназепама являются регресс клонических тиков и выраженное снижение спектра мощности тета-ритма в лобно-центрально-теменных отведениях.
7. Клинико-электроэнцефалографическими критериями эффективности терапии нейролептиками являются: ресресс клонических тиков и снижение бета-активности в лобных отведениях при вмешательстве галоперидолауменьшение количества дистонических и вокальных тиков, снижение медленноволновой активности в лобно-центрально-теменных отведениях и повышение спектра мощности альфа-ритма в затылочных отведениях при использовании тиаприда и рисполепта.
8. Отработанная модель комплексного пролонгированного клинико-электроэнцефалографического контроля эффективности у больных тиками, создает основу для стандартизации терапии тикозных гиперкинезов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Больным синдромом Туретта необходимо проведение электроэнцефалографического исследования с количественным спектральным анализом биоритмов головного мозга с целью выявления нейрофизиологических паттернов заболевания.
2. Для подбора терапии целесообразно выделять семиотику тикозных расстройств.
3. Метаболиты тормозного действия целесообразно использовать больным локальными тиками и единичными распространенными тикамиклоназепам и тиаприд — распространенными тиками и легкими формами синдрома Туреттанейролептики — синдромом Туретта различной степени тяжести.
4. Наличие в клинической картине моторных тиков является показанием к использованию препаратов глицин, клоназепам, галоперидолвокальных тиковv — фенибут, тиаприд, рисполептклонических тиков — глицин, фенибут, клоназепам и галоперидолдистонических тиков — глицин, фенибут, тиаприд и рисполепт.
5. При наличии в ЭЭГ медленноволновой активности в лобно-центрально-теменных областях целесообразно применение глицина, клоназепама и рисполептапри преобладании бета-активности в лобных областяхэффективными препаратами являются глицин, тиаприд, галоперидолпри сниженном спектре мощности альфа-ритма в затылочных областях целесообразно использовать фенибут, тиаприд и рисполепт.
