Актуальность проблемы. Изучение особенностей строения таза у людей разного пола и возраста в сопоставлении с антропометрическими u и 1 характеристиками является важной задачей не только морфологии, но и акушерства, судебной медицины и антропологии (Е.А.Чернуха, З. О. Базылбекова, Т. В. Галина, 1986; В. Н. Звягин, А. К. Гармус, 1988; В. П. Алексеев, Т. И. Алексеева 1989; D.N.Danfor, 1983).
Комплексный подход к разработке унифицированной методики исследования костного таза у жителей Литвы, а также определение его половой принадлежности представлены в единственной работе А. К. Гармуса (1990). Другие работы по данному вопросу построены на исследованиях таза разных этнических групп и поэтому полученные данные не могут быть механически перенесены в судебно-остеологическую практику (R.E.Hana, S.L.Washburn, 1953; F.P.Thieme, 1957; V. Davivongs, 1963; E. Giles, 1967; S.M.MacLaughlin, M.F. Bruce, 1985).
Имеющиеся современные данные о пельвиометрии представляют интерес преимущественно для специалистов в области акушерства, то есть в этих работах изучался таз у женщин (А.И.Волобуев, П. И. Денисов, Е. Н. Моисеева, 1985; С. Б. Куринов, 2001; Т. К. Пучко 2003; Е. Л. Демарчук 2004; O.I.Lode, S. Sundalsfoll, T. Austad, 1991; H. Patterson 1995). Что касается сведений о размерах таза у мужчин, то они практически отсутствуют (В.Г.Властовский, П. И. Зенкевич, 1969; И. Ю. Борисова, 1973).
Существующее многообразие подходов к оценке формы таза вызывает путаницу и затруднение в интерпретации, анализе и последующем сравнении полученных данных (Е.А. Чернуха, Е. Н. Моисеева, А. И Волобу-ев и др., 1985; R. Bernard, 1951;1952; Ch.M.Steer, 1983; D.N.Danfor, 1983). Представленные различия в статистических выкладках обусловлены тем, что критерии, а также интервалы их значений для каждой формы таза в большинстве случаев выбраны произвольно. Комплексных исследований с применением группы параметров, характеризующих не только большой, но и малый таз, а также архитектуру костного таза как целостной структуры с учетом пола, возраста, а также формы телосложения, нами в проанализированной литературе обнаружено не было.
Появление в современной медицине новейшей регистрационной аппаратуры и методов исследования труднодоступных объектов, таких как магнитно-резонансная и компьютерная томографии предоставило новые возможности в изучении строения таза не только на поствитальном материале, но и, главное, на живом человеке (С.А.Козей, П. Ф. Тихомирова, В. В. Рожковская, и др., 1998; А. Н. Михайлов, 2000).
С помощью данных методов можно с высокой точностью измерить любые размеры таза без применения алгоритмов коррекции и проекционного увеличения (И.В.Гайворонский, В. М. Черемисин, 1993; П. М. Котляров, Н. А. Глаголев, 2000; С. Б. Куринов, 2001; A.R. Wright, P.T.English, H.M.Cameron, 1992). В то же время, врачам, работающим с данными методами в повседневной работе, в основном приходится ориентироваться на усредненные размеры, полученные преимущественно на секционном материале (И.В. Гайворонский, 2005) или при рентгенографии (М.С. Бажирова, 1989; S.G.Henderson, 1942). В литературе приводятся сведения о сравнении данных ретнгенопельвиометрии с показателями непосредственной морфо-метрии таза (М.Е.Бокштейн, 1949), а также корреляция данных МРТ-пельвиометрии со значениями рентгенологических измерений таза (В.И.Кулаков, А. И. Волобуев, В. О. Панов и др., 1999). Однако сведений о соотношении морфометрических параметров нормального таза, полученных при помощи современных клинических и анатомических методов исследования в проанализированной литературе нами обнаружено не было.
Цель исследования: провести комплексную морфометрическую оценку таза у взрослого человека, определить его форму с учетом пола и телосложения, а также оценить возможности поствитальных и прижизненных морфометрических методов исследования и разработать алгоритм их проведения.
Задачи исследования:
1. Оценить значение и возможности существующих стандартных размеров и пельвиометрических индексов, выбрать из них наиболее информативные и разработать пельвиометрический бланк;
2. Рассмотреть половую характеристику таза с учетом особенностей его строения и телосложения человека;
3. Определить корреляционные связи между пельвиометриче-скими и антропометрическими параметрами;
4. Осуществить математическое прогнозирование половой принадлежности таза на основе его морфометрических характеристик;
5. Оценить возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ) для выявления костных ориентиров таза, необходимых для его последующей морфометрии, и разработать алгоритм их проведения;
6. Сравнить сопоставимость результатов прижизненных и анатомических методов исследования.
Научная новизна исследования.
Впервые на различных анатомических объектах проведено морфо-метрическое исследование таза у взрослого человека с учетом пола и формы его телосложения. Для оценки формы таза использован комплекс существующих пельвиометрических индексов, а также предложен новый продольно-поперечный индекс малого таза (ГШИМТ), характеризующий выход из малого таза.
Установлена частота встречаемости различных форм таза у взрослых мужчин и женщин и средние значения стандартных линейных размеров для каждого их них. Выявлены половые и индивидуальные особенности морфометрических характеристик таза у взрослого человека.
Определены корреляционные связи между отдельными пельвио-метрическими параметрами, а также пельвиометрическими и антропометрическими параметрами с учетом пола человека. Осуществлено математическое прогнозирование половой принадлежности таза на основе его мор-фометрических параметров.
Разработаны оптимальные условия и алгоритм проведения прижизненных морфометрических исследований костного таза. Изучены возможности СКТ и МРТ исследований для морфометрического изучения костных структур таза человека и проведена сравнительная оценка поствитальных и прижизненных морфометрических характеристик таза у взрослого человека.
Научно-практическая значимость работы.
Разработан оптимальный пельвиометрический бланк, включающий стандартные размеры и индексы и позволяющий провести комплексную оценку формы таза. Установлены средние значения и коэффициенты вариации стандартных линейных размеров и индексов для различных размеров таза взрослых мужчин и женщин. Полученные в результатё- исследования данные имеют практическую значимость в качестве показателей нормы таза человека, как целостной структуры, так и различных его частей с учетом пола, что позволяет их использовать в клинической практике (отделения магнитно-резонансной и компьютерной томографии), а также для анатомических, антропологических и судебно-медицинских целей.
Построена высокоинформативная математическая модель наиболее часто встречающихся форм таза у взрослых мужчин и женщин и доказана возможность их использования для идентификации половой принадлежности таза. Установлена частота встречаемости средних и крайних форм таза у взрослых мужчин и женщин и их морфометрические параметры.
Показана возможность современных методов исследования, широко используемых в клинической практике — СКТ и МРТ, в выявлении костных структур таза и изучении его морфометрических характеристик. Предложен алгоритм проведения таких исследований, а сравнительный анализ анатомических и прижизненных исследований подтвердил высокую информативность СКТ и МРТ в изучении морфометрических характеристик таза как целостной структуры, так и отдельных стандартных его размеров.
Положения, выносимые на защиту:
1. Для комплексной оценки формы таза необходимо использовать стандартные морфометрические показатели и рассчитываемые на их основе наиболее информативные пельвиометрические индексы: индекс тазового кольца (ИТК), индекс высоты-ширины таза (ИВШТ) и поперечно-продольный индекс малого таза (ППИМТ);
2. Таз взрослого человека характеризуется половыми и индивидуальными особенностями строения, может иметь различную форму, однако как у мужчин, так и у женщин преобладает долихопелический (по ИТК), средний (по ИВШТ) и круглый (по ППИМТ) таз;
3. Стандартные линейные размеры позволяют построить высокоинформативную математическую модель таза с вероятностью прогноза 90% у мужчин и 96% у женщин;
4. Современные прижизненные морфологические методы исследования, такие как МРТ и СКТ являются высокоинформативными в изучении пельвиометрических характеристик и могут быть использованы для оценки стандартных размеров, а СКТ также для точной реконструкции формы таза в целом или отдельных его фрагментов.
выводы.
1. Для комплексной оценки формы таза необходимо использовать существующие стандартные наружные и внутренние размеры и рассчитанные на их основе пельвиометрические индексы: индекс тазового кольца (ИТК), индекс высоты-ширины таза (ИВШТ), индекс расширения таза (ИРТ), широтный индекс таза (ШИТ) — позволяющие изучать индивидуальные особенности строения большого и малого таза. Кроме того, для оценки формы выхода из малого таза информативным является предложенный нами поперечно-продольный индекс малого таза (ППИМТ).
2. Наиболее распространенными формами таза в различных сериях исследования (коллекция нормальных женских тазов со связками 18 501 880 годов, коллекция скелетов второй половины XX века из музеев кафедры нормальной анатомии ВМедА и бальзамированные мужские и женские трупы) являются: по ИТК — мезопелическийпо ИВШТ — средний и по ППИМТ — круглый. Крайние формы таза (долихопелический и платипели-ческий, высокий и низкий, поперечно-овальный и продольно-овальный) по указанным индексам встречаются с частотой 9,8% - 20%.
3. Выраженные половые особенности характерны для большинства линейных размеров таза взрослого человека. У мужчин средние величины таких пельвиометрических параметров как distantia intercristalis, distantia intertrochanterica, conjugata externa, высота таза, высота симфиза и его толщина, длина копчика, а также средние значения индексов таза (ИТК, ИВШТ, ППИМТ) являются статистически значимо большими, чем у женщин. В, свою очередь, у женщин преобладают размеры малого таза, такие как diameter transversa, conjugata vera, conjugata diagonalis, поперечный размер выхода, а также расстояние между седалищными остями и distantia symphyso-sacralis.
4. Сравнительная характеристика пельвиометрических параметров у мужчин и женщин при наиболее часто встречаемой мезоморфной форме телосложения, которая является статистически репрезентативной выборкой, показала, что форма таза не зависит от формы телосложения, однако по стандартным наружным и внутренним размерам таза и пельвиометри-ческим индексам у лиц мезоморфного телосложения признаки полового диморфизма выражены достаточно четко. Делать заключение о наличии или отсутствии признаков полового диморфизма у лиц долихои брахиморфного телосложения в связи с недостаточным количеством наблюдений не представляется возможным.
5. Корреляционный анализ показал, что между distantia intercristalis и distantia interspinosaconjugata externa и conjugata veraconjugata anatomica и conjugata veraconjugata anatomica и conjugata diagonalisconjugata diagonalis и высотой крестцавысотой таза и ИВШТ, а также distantia jugulo-pubica и ИОДТ. у мужчин и женщин существуют выраженные корреляционные связи, которые указывают на морфогенетические связи формы таза как целостной структуры. Корреляционная зависимость между антропометрическими и пельвиометрическими показателями отсутствует.
6. На основе комплексной морфометрической оценки поперечного размера выхода, diameter transversa, distantia interspinosa, высоты крестца, conjugata vera и conjugata externa можно построить математическую модель половой принадлежности таза. Данная модель обладает высокой информативной способностью: для мужчин 90% и для женщин 98%.
7. Магнитно-резонансная томография является информативным методом исследования в изучении пельвиометрических характеристик. Она позволяет с высокой точностью определять костные ориентиры таза, его линейные параметры и производить построение необходимых графических изображений. Кроме того, МРТ на основе рассчитываемых пельвиометрических индексов позволяет определять форму отдельных анатомических образований большого и малого таза.
8. Спиральное компьютерно-томографическое исследование позволяет при помощи MPR-реконструкций в различных плоскостях точно определять стандартные и нестандартные пельвиометрические параметры. На основе полученных данных можно точно рассчитывать пельвиометрические индексы. Кроме того, с помощью SSD-реконструкций в различных проекциях можно наглядно продемонстрировать объемную форму таза или отдельных его фрагментов, а также оценить симметричность, наличие или отсутствие деформаций костных структур.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Различия минимальных и максимальных размеров стандартных пельвиометрических параметров могут составлять от 1 до 4 см, поэтому целесообразно для оценки формы отдельных анатомических образований таза кроме стандартных размеров рассчитывать пельвиометрические индексы (индекс тазового кольца — ИТКиндекс высоты-ширины таза — ИВШТ и поперечно-продольный индекс малого таза — ППИМТ).
2. При проведении антропологических исследований и идентификации личности в судебно-медицинской практике по костным структурам таза необходимо определять поперечный размер выхода, поперечный диаметр, межостистое расстояние, высоту крестца, истинную конъюгату и наружную конъюгату, на основе которых можно рассчитать высоко информативные математические модели половой принадлежности таза.
3. Пельвиометрические исследования с помощью MP-томографии целесообразно выполнять в следующей последовательности: на срединных сагиттальных срезах оценивают наружную, анатомическую, истинную и диагональную конъюгаты, продольный размер полости малого таза, конъюгату выхода, длину копчика, высоту крестца, высоту и толщину симфизана коронарных срезах поперечный размер выхода, расстояние между седалищными остями, а также межостистое расстояниена фронтальных срезах поперечный размер входа в малый таз, а также межвертельное и межгребневое расстояния.
4. Наиболее оптимальными условиями для проведения морфометрических исследований таза при СКТ являются: серия аксиальных срезов таза (толщина коллимации томографического среза — 5 мм, алгоритм реконструкции — kernel 50−90) — построение MPR-реконструкций в плоскости оцениваемого параметраосуществление SSD-реконструкции в различных проекциях для выявления асимметрии и деформаций.
