Оптимизация диагностики и прогнозирования рака предстательной железы с использованием молекулярных маркеров

Рак предстательной железы (РПЖ) сегодня — бич цивилизованного мира. Данная опухоль занимает первые строчки в структуре мужской онкологической заболеваемости большинства развитых стран. Каждый шестой мужчина в США рискует в течение жизни заболеть РПЖ. Осознание значимости проблемы и последовавшее масштабное ее изучение, подкрепленное мощным государственным финансированием в ряде развитых стран в последние десятилетия, позволили получить обнадеживающие результаты — вряд ли при каком-либо другом онкологическом заболевании доступен такой широкий спектр методов диагностики и лечения. Настоящей революцией благодаря простатическому специфическому антигену (ПСА) стала возможность диагностировать данное заболевание на доклиническом этапе — выявляемость возросла почти в 2 раза, в первую очередь, за счет ранних стадий заболевания. Россия в свете имевших место положительных экономических перемен последних лет и введения скрининговых программ постепенно приближается по выявляемости и доле локализованных форм РПЖ к США и странам Европы. И хотя благодаря повсеместному скринингу колодец ранних форм РПЖ практически полностью вычерпан, а темпы прироста заболеваемости сейчас близки к нулю, высочайшие показатели выявляемости РПЖ не позволяют считать проблему данного заболевания решенной.

Успех ранней диагностики РПЖ породил целый ряд новых проблем, главной среди которых является вопрос выбора стратегии и тактики ведения пациента в каждом индивидуальном случае. Если, к примеру, диагноз острого миелолейкоза диктует необходимость проведения наиболее современного и эффективного на сегодняшний день лечения, то в случае с РПЖ спектр возможностей очень широк — от наблюдения до комбинированного радикального лечения. В связи с этим сегодня все более актуализируется не количественный аспект скрининга (выявлять больше), а качественный (выявлять лучше). Поскольку РПЖ — в большинстве случаев заболевание, во-первых, свойственное людямпожилого возрастаа, во-вторых, нередко медленно? прогрессирующее, необходимо знать, всегда ли нужно таким пациентам активное лечение, способное: существенно снизить качество их жизни. С другой стороны, в практике любого уролога встречается достаточно случаев, когда РПЖ невысокого на момент первичного обследования онкологического риска характеризуется в дальнейшем крайне агрессивным течением, в течение считанных месяцев" унося жизнь пациента несмотря на проводимое лечение. Таким образом, под: качественным аспектом ранней диагностики мы понимаем дифференциацию-уже выявленного РПЖ на высокои низкоагрессивные формььважнейшую задачу, осуществление: которойпозволило бы, с одной стороны, избежать назначения негативно влияющего на: качество жизни лечения пациентамс низким онкологическим риском и, наоборот, максимально его радикализировать пациентам из группы высокого риска.

Значение онкомаркеров в диагностике РПЖ трудно переоценить — ПСА произвел революцию в диагностике заболевания, однако, и он не лишен недостатков. Используемое сейчас в США пороговое значение: 2,5 нг/мл привело к тому, что более двух третей биопсий простаты не выявляют РПЖ, а среди: выявленных: велико количество^ латентных форм, не угрожающих жизни пациента. Последнее расценивается как гипердиагностика заболевания, а лечение таких форм — как гиперлечение.

Другой проблемой является выявление. при биопсии простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) — являющейся формой дисплазии эпителия с явлениями клеточной атипии. В? зависимости: от выраженностиПИН подразделяется, на высокую и низкую степени (ВС и НС). В отношении ПИН-НС большинство специалистов во мнении едины — это доброкачественный процесс, требующий лишь периодического контроля уровня: ПСА. В" свою очередь, ПИН-ВС нередко расценивается как «предрак». Тем не менее, однозначной тактики ведения, таких пациентов до сих не выработано: четкие данные о необходимости многократного проведения повторных биопсий отсутствуют.

И при выявлении ПИН, и в случаях, когда РПЖ уже выявлен, молекулярная диагностика может прояснить многие вопросы. Одним из ее вариантов является иммуногистохимическое (ИГХ) исследование, позволяющее визуально оценить, где именно в ткани и насколько интенсивно экспрессируется исследуемый вид молекул. Чрезвычайно важным является вопрос отбора маркеров для проведения такого рода исследования. Нами проанализированы публикации более чем о 100 маркерах, признанных перспективными в диагностике РПЖ. Некоторые из них, например ЭБЗ/РСАЗ или ТМР118 82: ЕТ8Ьт1'у, уже в скором времени смогут составить конкуренцию ПСА, поскольку первый может использоваться в скрининговых тестах и определяется в моче, а второй — на ранних этапах выявлять рецидив после радикальной простатэктомии (РПЭ). Нами были выбраны 7 маркеров, которые могут иметь диагностическую ценность при определении их в ткани: белок теплового шока (Н8Р), альфа-метил-КоА-рацемаза (АМАКР), Е-кадгерин (Е-сас1), тканевой ПСА, матриксные металлопротеиназы 2 и 13 и их тканевой ингибитор (ТИМП-1).

На сегодняшний день весь исследовательский потенциал направлен на поиски новых маркеров и, как правило, диагностическое значение каждого из них изучается в отдельности. Однако, искусство обследования больного — это умение рационально использовать весь «арсенал» диагностических средств. И если открытие новых маркеров — прерогатива специалистов в области биохимии, патоморфологии и т. д., то внедрение методик — задача ни чья иная, как клиницистов, а в нашем случае, — урологов. Поскольку ни один из открытых сегодня маркеров не является идеальным с точки зрения диагностической эффективности, лишь создание нового комплексного метода исследования маркеров позволило бы нивелировать недостатки каждого из них в отдельности.

Цель исследвания.

Оптимизировать диагностику и прогнозирование течения рака предстательной железы.

Задачи исследования.

1. Определить диагностическую ценность ПСА сыворотки крови, его изоформ и модификаций.

2. Оценить и провести сравнительный анализ экспрессии маркеров ШР, ММП-2 и -13, Т1МР-1, АМАСЯ, Е-кадгерина, тканевого ПСА у пациентов: a) с ПИН низкой степени и доброкачественной гиперплазией простатыb) с ПИН высокой степениc) с локализованным раком простаты.

1) с местнораспространенным раком простаты е) с генерализованным раком простаты.

3. Оценить диагностическую значимость маркеров Н8Р, ММП-2 и -13, Т1МР-1, АМАСЯ, Е-кадгерина, тканевого ПСА в прогнозировании экстрапсулярного распространения РПЖ.

4. Оценить диагностическую значимость маркеров Н8Р, ММП-2 и -13, Т1МР-1, АМАСЯ, Е-кадгерина, тканевого ПСА в прогнозировании метастазирования РПЖ.

Научная новизна.

По результатам 10-летнего опыта применения ПСА в клинике показана недостаточная его диагностическая эффективность.

Изучен характер локализации и уровень экспрессии комплекса маркеров ШР, ПСА, АМАКР, Е-сас1, ММП-2 и -9, ТИМП-1 при различных состояниях и заболеваниях предстательной железы: простатической интраэпителиальной неоплазии высокой и низкой степеней, доброкачественной гиперплазии простаты, хроническом простатите, локализованном, местнораспространенном и диссеминированном РПЖ, а также после проведения высокоинтенсивной ультразвуковой аблации простаты (НШи). Установлено, что ИГХ-оценка экспрессии указанного комплекса маркеров эффективна при проведении дифференциальной диагностики между ПИН-ВС и РПЖ, уточнении стадии РПЖ.

Выявлены ИГХ-критерии оценки риска развития РПЖ у пациентов с ПИН-ВС.

Выявлены ИГХ-признаки локализованной, местнораспространенной и диссеменированной форм РПЖ.

Установлено отсутствие зависимости между маркерным профилем агрессивности опухоли и развитием рецидива после НРи.

Определены ИГХ-признаки наличия или скорого развития рецидива после Ири-терапии в контрольной биопсии.

Получены данные о низкой диагностической значимости ММП-13 как при ПИН-ВС, так и при РПЖ.

Практическая значимость.

Исследованный комплекс маркеров может быть рекомендован для < применения в практическом здравоохранении.

Практическое значение имеет ИГХ-исследование экспрессии маркеров НБР, ПСА, АМАКР, Е-сас1 для дифференциальной диагностики спорных случаев ПИН-ВС и РПЖ, а также прогнозирования развития РПЖ.

Исследование экспрессии маркеров АМАКР, Е-саё, ММП-2 и ТИМП-1 позволяет описать биомаркерный профиль агрессивности опухоли, уточняющий стадию, риск метастазирования, объем метастатического поражения при РПЖ.

Исследование экспрессии маркеров АМАКР, Е-саё в контрольной биопсии после Шри-терапии позволяют выявить или спрогнозировать развитие рецидива опухоли.

выводы.

1. Анализ 1440 наблюдений показал, что вероятность выявления РПЖ в первичной биопсии у пациентов с уровнем ПСА 4−15 нг/мл не превышает 45%, 15−30 нг/мл — 60%. Использование изоформ и модификаций ПСА не позволяет существенно сократить количество избыточных биопсий у пациентов с ложноположительным результатом исследования маркера.

2. Иммуногистохимическое исследование маркеров НБР и тканевого ПСА у пациентов с ПИН-ВС и уровнем ПСА крови >10 нг/мл позволяет оценить риск развития РПЖ в ближайшие 5 лет, а также уточнить диагноз в случаях, когда ПИН-ВС сложно отличима от карциномы. Низкий риск развития РПЖ характеризуется наличием экспрессии Н8Р и окрашиванием тканевого ПСА с интенсивностью < 4 баллов. При высоком риске развития РПЖ экспрессия Н8Р отсутствует, а для тканевого ПСА она составляет 4 и более балла.

3. Иммуногистохимическое исследование маркеров Е-сас1, АМАСЯ, ММП-2 и ТИМП-1 позволяет судить об агрессивности опухолиинвазивном потенциале, дополняющем сумму Глисона. Высокий инвазивный потенциал (экспрессия АМАСЯ > 4- уровень Е-сас! < 4 балловнизкая экспрессия ТИМП-1 при высокой — ММП-2) свидетельствуют о высоком риске экстракапсулярной экстензии. Чувствительность метода — 63%, специфичность — 96%, точность — 78%.

4. Экспрессия Е-сас1 коррелирует с объемом метастатического поражения, а также в 66,7% случаев позволяет предсказать развитие диссеминированного рака у пациентов с экстракапсулярной экстензией.