Клинико-сонографические параллели при повреждениях и некоторых заболеваниях кисти

В последние годы во всех экономически развитых странах наблюдается рост травматизма, в структуре которого повреждения кисти, в связи с её- особым функциональным значением в производственной деятельности человека^ занимают наиболее важное место. На их долю приходится от 30 до 70% случаев (4- 5- 53), причём частота повреждений кисти и пальцев не имеет тенденции к снижению, несмотря на улучшение условий-труда и совершенствование средств техники безопасности (28- 72). Достаточно высоки показатели инвалидности после травм кисти — от 11,1 -20: % (21- 25- 68- 90- 99- 145) до 25 -28% (5) от всей инвалидности по трудовому увечью. Чаще страдает наиболее активный возраст от 21 до 50 лет (21- 28).

Среди различных заболеваний в хирургии кисти особое место занимают: дегенеративно-дистрофически процессы соединительнотканных структур: контрактура Дюпюитрена — от 1,6% (7- 18) — стенозы фиброзных каналов сухожилий разгибателей и сгибателей кисти и пальцев — 36,2%, включающие в-себя — стенозирующие лигаментиты пальцев — 22,1% и болезнь Де — Кервена -12% (51- 94- 135) — компрессионные невропатии (118- 154- 168- 175): синдром запястного канала — 1%, синдром кубитального канала — 0,6%, синдром канала Гийона — 0,5%- продуктивный тендовагинит сгибателей и разгибателей — 4,3%- опухоли и опухолеподобные заболевания- - 8,2% от общей патологии кисти (88) — врождённые пороки развития верхней конечности — 12% от всех врождённых заболеваний (70- 99).

Большой удельный вес диагностических ошибок (21%), плохие функциональные исходы лечения, связаны не только с тяжестью повреждений и заболеваний, сложностью анатомического строения и тонкостью физиологической функции кисти, но и с проблемой их диагностики, особенно в поздние сроки (25- 28- 39- 78).

Существующие в настоящее время. инструментальные методы исследованиямягкотканных структур кисти являются высокотехнологичными, но зачастую малоинформативными и специфичными (рентгенография), дорогостоящими, (компьютерная томография, магнитно-резонансная^ томография), трудоемкими и небезвредными (ангиография), требующими обследования с длительным интервалом — времени (электромиография, капилляроскопия) — Наибольшую информацию? возможно получитьтолько при использовании их в комплексе.

Высокоразрешающаяультрасонография в>режиме реального времени в положительную сторону отличается от вышеперечисленных, и: помимо этого позволяет увидеть обследуемый’объект в движении.

Из анализа * зарубежных литературных источников следует, что метод ультрасонографии в хирургии кисти используется для диагностики повреждений сухожилий и нервных стволов, туннельных невропатий (126- 157- 176). Ни в одной из существующих работ и руководств не проводятся: параллели между даннымш предоперационного ультрасонографического обследования и операционными находкамисоответствие которых является подтверждением достоверности метода:

В Россиинесмотря4 на значительные преимущества метода, ультразвуковая диагностика повреждений и заболеваний кисти не нашла должного применения.

Внедрение данной методики, в клиническуюпрактику остается нерешенной ^ актуальной задачейДо настоящего времени не разработана эхографическая семиотика, методика обследования больных с патологией кисти в предоперационном периоде и во время, восстановительного лечения, принципы контроля регенерации, раннего выявленияосложнений.

Всё— выше изложенное определило актуальность, изучаемой проблемы.

Целью настоящей работы является определение, диагностической значимости ультразвукового метода исследования в диагностике повреждений и некоторых заболеваний мягкотканых структуркисти и выборе тактики лечения.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. С помощью ультрасонографии изучить нормальную анатомию мягкотканных структур кисти и разработать методику их визуализации, на эхограмме.

2. Определить ультразвуковые симптомы повреждений сухожилий на уровне ладони и пальцевнервов в дистальной трети предплечья.

3. Определить ультразвуковые симптомы дегенеративнодистрофических заболеваний кисти.

4: Определить ультразвуковые симптомы опухолей и опухолеподобных заболеваний мягкотканных структур кисти.

5. Провести сравнительный анализ данных ультразвукового метода исследования и оперативных находок. б. Разработать методику ультрасонографического контроля процесса восстановления поврежденных структур и раннего выявления послеоперационных осложнений.

Материал и методы исследования.

Работа является обобщением результатов ультразвукового обследования 246 больных в возрасте от 16 до 65 лет с клиническими признаками повреждений и некоторых заболеваний мягкотканых структур кисти. Обследование, выполнялось в отделении функциональной диагностики ФГУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова РФ (заведующий отделением — Н.А.Еськин), лечение больных проводилось в отделении микрохирургии и травмы кисти (заведующий отделением — Голубев В. Г) за период с 2003 по 2006 гг.

В процессе работы были использованы клинический, ультрасонографический, статистический методы исследования. По показаниям: рентгенологический, компьютерно-томографический, ядерно-магнитный, ангиографический, методы оценки функциональной проводимости нервов (стимуляционная ЭНМГ, термография, лазерная флоуметрия).

Научйая новизна исследования:

Для обследования больных: с патологией5 кисти использовалась усовершенствованная ультрасонографическая методика. Суть усовершенствования заключалась в проведении исследования в поперечных и продольных плоскостях через три условные зоныдистальный отдел костей предплечья, карпальный канал, кисть в статическом и динамическом (пассивное и активное сгибание, разгибание) режимах-, выполнялись функциональные тесты- (для идентификации! сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей II-V пальцевсобственных и общих разгибателей II и V пальцев).

На группе добровольцев* с анамнестическим^ и клиническим подтверждением отсутствия патологии кисти, впервые детально изучена, систематизирована и подробно описана ультразвуковаятопическая анатомия мягкотканных структур кисти в норме, таких как сухожилия, нервы, сосуды, мышцы.

Изучена и описана эхографическая симптоматика полных и частичных, свежих и застарелых повреждений* сухожилий кисти и нервов на уровне дистальной трети предплечья.

Впервые ультрасонография была, использована длядиагностики больных с дегенеративно-дистрофическими^ заболеваниями мягкотканных структур кисти, описана их семиотика. Предложены количественные критерии оценки толщины кольцевидной связки, костно-фиброзного канала, степени компрессии сухожилий, на. основании чего определены ультрасонографические стадии патологического процесса.

На основе применениярежимов цветового и энергетического картированияопределено значение доплеровских методик исследования в дифференциальной диагностике объёмных образований кисти.

Впервые проведены параллели между данными предоперационного ультрасонографического обследованияи операционными находками, соответствие которых явилось подтверждением достоверности-метода.

Практическая значимость результатов исследования:

При— травмахмягкотканных структуркисти (сухожилий^ нервов) ультразвуковой метод исследования позволяет определить локализацию повреждения, величину диастаза, или: дефекта, местонахождение и состояние концов повреждённой структуры, выбрать оптимальный: вид хирургического вмешательства (шовпластика).

При дегенеративно-дистрофических заболеваниях кисти ультразвуковое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику, определить показания к консервативному и оперативному лечению. .

При опухолях иг опухолеподобных заболеваниях кисти ультрасонография дает важную морфологическую характеристику образований: определяет глубину локализации, месторасположение, границы, эхогенность, размер по трем, основным осям-, связь с окружающими структурами (сухожилии, фасции, нервы, сосуды), .степень васкуляризации патологического очага, что важно для определения^ хода операции.

Ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде позволяет. проводить динамическое наблюдение за течением восстановительного периодаопределить степень выраженности и протяженности спаечного процесса, выявить возможные осложнения. Использование в практике разработанной эхографической семиотики повреждений и заболеваний мягкотканных структур кисти позволяет минимизировать количество исследований, избежать излишней лучевой нагрузки на больного, уменьшить затраты на его обследование и тем самым повысить диагностическую эффективность проводимых исследований.

Основные положения, выносимые на защиту:

Метод ультразвуковой диагностики является перспективным, высокоинформативным, экономичным, неинвазивным, доступным исследованием при повреждениях и заболеваниях мягкотканных структур кисти.

Использование ультразвукового исследования в послеоперационном периоде является эффективным способом инструментальной оценки адекватности проводимого лечения и раннего выявления осложнений.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 98 рисунками^ 6 диаграммами, 8 таблицами. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 191 источников. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

ВЫВОДЫ.

Г. Впервые изучена, систематизирована и подробно описана ультразвуковая топическая анатомия мягкотканных структур кисти в норме.

2.Ультразвуковая диагностика повреждений сухожилий и нервов позволяет определить размеры диастаза или дефекта, месторасположение фрагментов поврежденной структуры, исследовать состояние окружающих мягких тканей-. что помогает в выборе тактики лечения, планированию оперативных вмешательств.

3.Ультразвуковое исследование при дегенеративно-дистрофических заболеваниях кисти: позволяет выявить эхографические критерии выраженности патологического процесса, поставить диагноз на ранних стадиях, определить показаниям оперативному лечению.

4.Использование ультразвуковой диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний кисти позволяет определить месторасположение, размеры, связь с окружающими тканямиэхогенность, степень,. васкуляризации патологического очага, что важно для планирования операции и ориентировки в её- ходе.

5.На основании проведенного сравнительного анализа данных ультразвукового метода, исследования и оперативных находок достоверность метода составила 94%.

6.В послеоперационном периоде ультразвуковая диагностика является-эффективным методом оценки адекватности выбранного метода лечения,. определения критериев процесса регенерации, своевременного выявления осложнений.

7.Применение ультразвукового исследования является необходимым и должно быть включено в обязательный перечень методов обследования патологии мягкотканых структур кисти.

Заключение

;

В отечественной литературе к настоящему времени опубликована лишь однанаучнаяработа, посвященная ультразвуковой диагностике повреждений— сухожилий кистиСледовательно, несмотряна все преимущества метода, в России ультразвуковая диагностика повреждений и заболеваний: кисти не: находит должного применения. Внедрение данной методики: в клиническую практику остается нерешенной и актуальной задачейДо настоящего времени не разработана эхографическая семиотика, алгоритмы, методика обследования больных с патологией кисти в предоперационном периоде и во время: восстановительного лечения, принципы контроля регенерации, раннего выявления осложнений.

Ни в одной, из существующих работ и руководств не проводятся параллели, между данными: предоперационного: ультразвукового обследованияи. операционными находками, соответствие которых является подтверждением достоверности метода.

Всё- выше изложенное определило актуальность этого: направления исследования.

Работа^ основана на опыте обследования и лечения 246 больных, в том числе 85 больных с повреждениямисухожилий- 34 с повреждениями нервов, 68 пациентов с дегенеративнодистрофическими заболеваниямии 59 с опухолями и-опухолеподобными заболеваниями.

Всем больным выполнялось ультразвуковое обследование в отделении функциональной диагностики ФГУ ПИТО им. Н. Н. Приорова РФ, оперативное лечение больных проводилось в отделении микрохирургиии травмы кисти за периоде 2003 по 2006 гг. Часть из этих больных наблюдалась в амбулаторном режиме.

Нами обследованы и пролечены 119 больных с повреждениями сухожилий и нервов, среди пациентов: преобладали мужчины трудоспособного возраста (21−40 лет) — 55,2%, это объясняется тем, что онщ чаще напроизводстве и в, быту занятыработамисвязанные с использованием различных видов режущих инструментов.

Доминировал? бытовой' травматизм, (53%). Среди механизмов повреждения*у 73,8% пострадавших травма вызвана-воздействием острых предметов, 20,7% больных получили травму путем-воздействия различных механизмов, у 5,4% пациентов причиной повреждения сталоюгнестрельное ранение предплечья.

С травмами сухожилий нами, обследовано 85 пациентовповреждения сухожилий сгибателей,' имеломесто у 57 больных, разгибателей — у 28 пациентов. Повреждения были застарелыми у 71(83,5%) больного. Большинство из них (62%) обратились в клинику через 6 недель с момента травмыАнализпричин? застарелых повреждений сухожилийпоказал, что более половины больных не получили своевременной квалифицированной помощи. Подкожные разрывы сухожилий выявлены у 19 (22,2%), а открытые повреждения — у 66 (77,8%) пациентов.

У 65 пациентов (75,6%) наблюдались изолированные повреждения^- сухожилийМножественные повреждения, значительно усложняющие: диагностику и лечение, наблюдались у 20 (24,4%) пациентов.

Повреждениясухожилийсгибателей преимущественно встречались на, уровне: 2-ой зоны — на 44 (48,2%) пальцах, которая являлась наиболее, — неблагоприятной в отношении-исходов-лечения.

Нами обследовано 34 пациентах повреждениями нервов в дистальной-третипредплечья: срединного. (13 пациентов-: — 38,2%), локтевого (8- пациентов-23,4%) и обоих этихнервов (13 пациентов-3 8,2%).

Большинство из них обратились. в клинику через три и более месяцев с момента травмы (64%), причинойстоль позднего обращения было недиагностируемое повреждение при первичномобращенииошибки при первичной-. хирургическойобработкекогда нерв, не сшивался или сшивался с сухожилием, тяжёлая травма кисти.

С заболеваниями мягкотканных структур кисти обратилось 127 пациентов. Среди больных с опухолями и контрактурой: Дюпюитрена преобладал пожилой возраст (41-бОлет) -53,8%.

С контрактурой Дюпюитрена нами было обследовано 37 больныхначальная стадия процесса выявлена у 7 пациентов (11,1%), стадия контрактур у 30 (88,9%) больных, наибольший процент сгибательных контрактур пришелся на IV (3 8,3%), V (31,1%) пальцы кисти:

Стенозы первого костно — фиброзного канала нами выявлены у 16 пациентов и кольцевидной связки пальцев — у 15 больных.

Нами обследовано 59 пациентов с опухолями и опухолеподобными заболевания. Наиболее часто эта патология встречалась у рабочих — 24 пациента (41%). У 29 (49,1%) пациентов из этой группы диагностировали ганглии: локализованных по тылу — 21, по ладонной поверхности кистевого сустава — 8. До поступления в ЦИТО 12 больных получали лечение, заключающееся в пункции ганглия с введением дипроспана;

С доброкачественными гигантоклеточными синовиомами было 12 пациентов. Поражение синовиальных оболочек сухожилий имело место-у 8 пациентов, суставов пальцев у 4 больных.

С липомой обследовано 7 больных, у 2 она располагалась в области канала Гийона, провоцируя симптомы туннельного синдрома.

Сосудистые опухоли были у 11 больных. У 7 — гломангиома, опухоль у 5 локализовалась под ногтевой пластинкой, у 2 — в мягких тканях кончика пальца. Гемангиома-встречалась нами у 4 больных. У трёх из них она развивалась из сосудов мышц тенара, и у одного пациента из вен мышц лучевого сгибателя: кисти.

Больные, обратившиеся в отделение микрохирургии и травмы кисти, были обследованы с помощью клинических и инструментальных методов^ исследования.

Клиническое обследование: больных с, патологией кисти осуществлялась нами по стандартной схеме, которая включала в себя: сбор анамнеза, осмотр,.пальпацию, исследование функции кисти:

Все больные с повреждениями нервов были обследованы по t алгоритму, включающему в себя клинический осмотр травматолога и невролога- ' ультрасонографию, методы оценки функциональной проводимости нерва: (стимуляционная ЭНМГ, термография, лазерная флоуметрия).

Дополнительно к клиническому обследованию 28 пациентам с повреждениями: сухожилий сгибателей и: разгибателей делали рентгенографию.

19 больным с контрактурой Дюпюитрена II-III степени производилась рентгенография. В 11 случаях выявлен анкилоз суставов поражённых пальцев.

При стенозирующих лигаментитах 4 пациентам проводили, рентгенографию пальцев для исключения изменений в суставе.

У (всех пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями выполняли рентгенографию, которая в 7 случаях позволила нам определить патологические процессы в костях кисти. Одному пациенту, с труднодиагностируемым рецидивом гломангиомы, ' проводили ангиографиюПункционную боипсию делали после предварительного ультразвукового исследования 6 больным для проведения дифференциальной диагностики.

Намиопределены показания к ультразвуковому исследованию: свежие и застарелые повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей науровне кисти и пальцевповреждения нервов на уровне дистальной трети предплечья, кистевого сустава-. болезнь. Дюпюитренастенозирующие лигаментитымягкотканые образования различной этиологии.

Исследования проводили на ультразвуковых сканерах «HDL 3500» и «JU 22» фирмы «Phillips», работающих в режиме реального времени и оснащенных мультичастотными линейными? электронными преобразователями (датчиками) с частотой колебания 5 — 12 Мщ до 15 Мщ.

В процессе проведенной работы была изучена, систематизирована и подробно: описана ультразвуковая топическая анатомия мягкотканных структур кисти в норме.

Обследование больных с патологией кисти проводилипо усовершенствованной ультразвуковой', методике:. Сканирование производилось в поперечных и продольных плоскостях через три условные зоны: дистальный отдел костей" - предплечьякарпальный канал и кисть в статическом и динамическом (пассивное и активное сгибание, разгибание) режимах, выполняли функциональные тесты (для идентификациисухожилий глубоких и поверхностных сгибателей II-V пальцевсобственных И1 общих разгибателей II и V пальцев).

Для сравнения клинических находок и эхографического изображения нами использовался прием пальпаторного > обследования, под контролем ультразвукового исследования. Выполняли сравнительное обследование с контралатеральной-анатомической областью.

На основании существующей терминологии, разработанной Горбатенко С .А (1991), а также результатов собственныхисследований нами определены основные эхографические признаки свежего и застарелогочастичного и полного повреждений сухожилий;

Свежие случаи полного повреждения сухожилия (12 сухожилий) на эхограммах характеризовались: прерыванием сплошного контура сухожилия с появлением гипоэхогенной зоны, дефектасмещениемфрагментов сухожилия' в дистальном и проксимальном направлениях. Диаметр проксимальных концов в 5 случаях был увеличен, при сохранении, нормальной эхографической структуры в связи1 с его «захлестом», дистальные отрезки не были изменены.

Диастаз между фрагментамисухожилий разгибателей, исключение разгибатель I пальца, выражен был значительно меньше, чем при разрыве сгибателей.,.

У 18 больных мы наблюдали частичное повреждение' сухожилий сгибателейи разгибателей. На эхограммах нами было выявлено: как неповрежденная* так и поврежденная: части: сухожилиянеровность контуров сухожилиянарушение характерной волокнистой структуры— вместе поврежденияобнаруживали зону пониженной эхогенности, указывающая на наличие гематомы.

Отсутствие сухожильной ретракции являлось отличием частичного’от, полного разрыва сухожилия.

В трех случаях мы наблюдали полное повреждение сухожилий сгибателей" костным фрагментом при переломе фаланги пальца, который визуализировался, как гиперэхогенная структура;

У трех пациентов причиной повреждения, сухожилия явились рентгенонегативные инородные тела- (стекло, пластмасса), которые визуализировались в виде гиперэхогенных включений. Ультразвуковая диагностика даёт возможность определить размер, местоположение инородного тела в мягких тканях в любой проекции, оценить его взаимоотношения с окружающимианатомическими образованиями, что валено для планирования операции и ориентировки в её- ходе.

Застарелые повреждения сухожилий^ (80% случаев) наэхограммах характеризовались: наличием дефекта, который визуализировалсякак участок неоднородной' структуры (повышенной и пониженной эхогенности) — неправильной формы, чтов 3% случаев имитировало-целостность сухожилияувеличением диаметра проксимального конца сухожилия (у 46 больных), нарушением его дифференцированной волокнистой структурыналичием признаков дистрофического перерождения дистального фрагмента (41 пациент) — исчезновение дифференцированной волокнистой структуры, истончение, снижение эхоплотности. При динамическом исследовании фрагменты поврежденного сухожилия теряли свою подвижность.

Практически у всех больных при позднем обращении на эхограммах выявляли нечеткость контуров фрагментов поврежденного сухожилия, повышение эхоплотности окружающих тканей, появление в них дополнительных эхоструктур, что является доказательством развития спаечного процесса.

При резко выраженном спаечном процессе у 5 пациентов сухожилие и близлежащие мягкие ткани сливались в единый высокоэхогенный конгломерат недифференцированной структуры.

В 15% случаев мы наблюдали явления теносиновита при повреждении сухожилий. На эхограммах выявлялась зона однородной структуры, резко пониженной эхогенности с четкими краями, что указывало на наличие жидкостного компонента в синовиальном влагалище.

Всем пациентам проводилось динамическое исследование с целью определения размера диастаза, места расположения и состояния концов сухожилия, определения степени скольжения и возможности их сопоставления во время операции. Ограничение скольжения дистального конца сухожилия постепенно увеличивалась у всех больных через 3−5 недель с момента травмы, полная потеря подвижности проксимального фрагмента наступала через 4 -6 недель.

После предоперационного обследования 67 больным были произведены реконструктивные операции по восстановлению сухожилий пальцев кисти.

Восстановительное лечение условно подразделяли на 2 периода: иммобилизационный, при котором ультразвуковая диагностика выполнялась каждую неделюактивный — 1 раз в 2 недели в течение первых 2 месяцев, затем — Г раз в месяц до выздоровления.

После восстановления сухожилия у всех больных с первых дней на эхограммах определялись выраженные признаки тендинита: «мозаичная» эхогенность и увеличение диаметра концов сухожилия, полностью исчезающие только через 2 -4 месяца.

Через 14 дней у всех оперированных больных в области сухожильного шва отмечали снижение эхоплотности и исчезновение, дифференцированной волокнистой структуры фрагментов сухожилия.

Приближение эхоплотности регенерата, структурности, четкости контуров к показателям нормального сухожилия при гладком течении восстановительного периода отмечали у наблюдаемых больных в сроки от 3 до 5 недель. Наличие ультразвуковых признаков восстановления сухожильной ткани явилось показанием для прекращения иммобилизации и начала дозированной нагрузки.

У 29 больных сроки иммобилизации соответствовали установленному в клинике стандарту, у 8 пациентов в связи с замедленным ходом репарации сроки были продлены на 1 неделю, у 6 — на 1,5 — 2 недели;

Дальнейшие динамические изменения регенерата продолжались еще в течение нескольких недель. Он постепенно приобретал характерную для сухожилия волокнистую' структуру. Асимметрия геометрических характеристик исчезала через 4−6 месяцев от начала восстановительного лечения.

У 17 пациентов в послеоперационном периоде на эхограммах были выявлены признакиразвития спаечного процесса: нечеткие контуры сухожилия, нарушение его дифференцированной волокнистой структуры и повышение эхоплотности, появление дополнительных эхообразований в окружающих тканяхнарушение скольжения при динамическом исследовании в режиме реального времени. При выраженном спаечном процессе скольжение сухожилия было значительно ограничено у 7 пациентов, у 5 оно представлялось как незначительное колебание его волокон.

Ультразвуковая диагностика позволяла в послеоперационном периоде выявить осложнения. В 2 случаях диагностировали полныйразрыв сухожилия в месте сшивания через 3 недели и 1,5 месяца после операции:

Нами определены основные эхографические признаки частичного и-полного повреждения нервов, внутриствольной невромы.

С частичным повреждением нервов было 8- пациентов. На эхограммах выявлено: как неповрежденная, так, и поврежденная частинеровность контуров нерванарушение гиперэхогенных: параллельных структурв месте повреждения гипоэхогенная зона (гематома).

В 5 случаях нами диагностирована внутриствольная неврома: обнаружено веретенообразное расширение (гипоэхогенная зона) нерва* на определенном участке, с характерными очерченными границами, утратой структуры 'и почти1 полным отсутствием эхосигналов, оболочка нерва сохранена. Нами обследованы 15 пациентов с полнымповреждением нервовв нижней трети предплечья: нарушение анатомической непрерывности с появлением гипоэхогенной зоны ' дефектаисчезновение дифференцированной структуры нерва в месте поврежденияв застарелых случаях (27 пациентов) отмечалось: увеличение диаметра проксимального конца нерва, чтосвидетельствовало о наличие невромы, уменьшение диаметра, истончение дистального конца нерва придегенеративных процессах.

У З пациентов было диагностировано повреждение пальцевых нервов с помощью мультичастотных ультразвуковых датчиков до 15−17 Мгц. .

На основании ультразвуковых данных определяли размеры невромы, предположительно величину дефекта после иссечения невромы и дегенеративно-измененного дистального концапроизводился выбор тактики дальнейшего-лечения:

Ультразвуковое исследование повреждений сухожилий и нервов были подтверждены клиническими методами исследованиями, а также верифицированы при оперативном вмешательстве.

Таким образомнаши наблюдения показали, что высокоразрешающее ультразвуковое обследование в режиме реального времени позволяет обнаружить. повреждения сухожилий, нервов и, определить их локализациюопределить размерыдиастаза, местонахождение и состояние концов, повреждённых структурналичие и размеры невромы (при травме нерва) — оценить состояние окружающих тканей, а также выявить, сопутствующую патологию.

При показаниях к реконструктивным операциям, результаты предоперационного ультразвукового' исследования позволяют выбрать оптимальный операционный доступ и вид хирургического вмешательства: (шов, пластика).

В послеоперационном периоде определяли точность адаптации фрагментов1 поврежденных структур, выраженность и протяженность спаечного процесса, наличие осложнений:

По степени выраженности морфологических изменений ладонного апоневроза, согласно классификации И-Н:.Шинкаренко, нами определены тристадии контрактуры Дюпюитрена. При начальной стадииболезни, Дюпюитрена определялись гипоэхогенные узелки, с четкими, округлыми-контурами, локализованные подкожно в апоневрозе. При контрактуре II степени выявлялись изоэхогенные неподвижные, плотные узелкитяжи, спаянные с кожей. При ультразвуковомисследовании контрактуры, III степени визуализировалось изоэхогенное опухолевидное образование, плотно спаянное с кожей. Отмечали изменения структуры сухожилия: контуры нечёткие, уменьшение диаметра, исчезновение г дифференцированной волокнистой структуры сухожилия, повышение эхоплотности.

Таким образом, ультразвуковой метод исследованиям при контрактуре: Дюпюитрена позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниямии последствиямитравм кисти, сопровождающимися контрактурами пальцев. Ультразвуковая оценка степени зрелости тяжа (эхоплотность, четкость контуров), егосвязи с окружающими* тканями? и его распространенности является визуальным подтверждениемклинической стадии заболевания, что немаловажно для определения сроков операции.

В восстановительном периоде проводилось динамическое наблюдение-запослеоперационной областью, для оценки выраженности и протяженности спаечного процесса, предупреждения возможных, осложнений и рецидивов заболевания.

По степени выраженности морфологических изменений в кольцевидной связке нами определены три стадии развития болезни Нотта. Определялась эхогенность кольцевидной связки, её- толщинакомпрессия, сухожилий .на уровне пястно-фалангового сустава. При динамическом исследовании в режиме реального времени — наблюдалось нарушение нормального скольжения сухожилия.

При стенозирующем лигаментите начальной стадии (3 пациента) определялась повышенная эхогенность кольцевидной связкщ её- утолщение (до 0,8 мм при норме 0−4 мм), компрессия сухожилий сгибателей на уровне пястно-фалангового сустава на 0,3 мм. При динамическом исследовании в режиме реального времени нарушения скольжения сухожилия ненаблюдалось.

При стенозирующем лигаментите И стадии (7 пациентов) определялась повышенная эхогенность кольцевидной связки, её- утолщение (до 1,5 мм при норме 0,4 мм) по сравнениюс контралатеральной сторонойистончение и компрессия сухожилий сгибателей на уровне пястнофалангового сустава на 0,5 мм. При динамическом исследовании в режиме реального времени отмечалось нарушение скольжения сухожилия.

При стенозирующем лигаментите III стадии (5 пациентов) визуализировалась, утолщенная и фиброзированная гиперэхогенная кольцевидная* связка её- (более 1,5 мм при норме 0,4 мм) по сравнению с контралатеральной сторонойотмечалось истонченное, компрессированное сухожилие сгибателя, на уровне, пястно-фалангового сустава более чем на 0,5 • мм. При динамическом исследование в режиме реального времени отмечалась полная блокада сухожилия и отсутствии его экскурсии.

Нами определено острое и хроническое: течение болезни Де-Кервена, что помогало в выборе-метода лечения.

При ультразвуковом исследовании: 6 пациентов с острым процессом' определялась утолщенная гиперэхогенная стенка I фиброзного канала, на поперечном' срезе вокруг сухожилий имелся гипоэхогенный ореол. (теносиновит), неравномерное утолщение сухожилия в. мышечно — сухожильной части.

При обследовании 10 пациентов с хроническим течением заболевания? на, сонограммах визуализировалось, большое количество, анэхогенной синовиальной жидкости, утолщенный синовий, который определялся как. гиперэхогенная структура, признаки выраженного фиброзирования — в стенках влагалища определялись бляшкигиалина.

У 5 пациентов, мы наблюдали подкожный частичный: разрыв сухожилий разгибателей на фоне хронического течения заболевания.

Ультразвуковой метод исследования при стенозирующих лигаментитах позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями кисти, приводящие к стенозу сухожилий, что немаловажно при определении тактики лечения^ и соответственно достижении хорошего функционального результата.

У 29 (49,1%) пациентов диагностировали ганглии кистевого сустава, как правило, они исходили из ладьевидно-полулунной связки. Ганглии с локализацией по тылу кистевого сустава отмечены у 21 больного, по ладонной поверхности кистевого сустава в проекции лучевого сгибателя кисти 8 больных. На: эхограммах визуализировали: округлое, одноили многокамерное образование с четкими контурами, содержимое анэхогенно, имеющее связь с суставом1 — анэхогенный линейный проток. Идентификация последнего важна, так как хирургическая облитерация его снижает шанс рецидива.

Ганглии сухожильных влагалищпальцевнаблюдались на ладонной поверхности проксимальной фалангиу 4 пациентов, в области головки пястной кости— у 2 больных. На эхограммах визуализировалось округлое анэхогенное: образование размером 0,5×0,3 см., с: четкими контурамиплотными стенками, при=динамическомисследовании подтверждена связь с сухожилием.

Доброкачественная: гигантоклеточная синовиома встречалась у 12 пациентов. При: ультразвуковом исследованию определялась твердая гипоэхогенная массас нечёткимиконтурами, с васкуляризованной гиперэхогенной капсулой, без изменения! костного контура фаланги пальца;

G опухолью жировой ткани — липомой, обследовано- 7 пациентов. На эхограмме • определялось округлое образование в мягких тканях, неоднородной структуры, характерной для жировой ткани, с чёткими, ровными контурами, неваскуляризованно, не спаянное с окружающими тканями.

При ультразвуковом исследовании гломангиомы (опухоли Барре-Массона) выявляли анэхогенное округлое образование, с четкими контурами в области ногтевой: фаланги. При проведениицветного допллеровского картированияопределялась гиперваскуляризация, что явилось характерным признаком этого заболевания.

В 5 случаях в патологический процесс вовлекалась, дистальная фаланга пальца: Изменения костной? ткани варьировалиот незначительных до? выраженных признаковизменения костных контуров (атрофия от давления опухолью). В восстановительном периоде проводилось, динамическоенаблюдение 1 раз в месяц в течение 3 месяцев для контроля рецидива.

Ультразвуковое исследование являетсяобязательным, методом* диагностики' опухолей и опухолеподобных образований кисти. С помощью этого методапредоставляется возможность! определить, глубину локализации, месторасположение (подкожно, субфасциально или прилегает к кости), границы, внутреннюю эхогенность, а также размер-по трем, основным осям. Ультразвуковое исследование позволяет точно измерить расстояния' до" расположенных вокруг сухожилийфасцийнервов, сосудов и определить связь с ними: Допллеровское: картирование даёт возможность, определить степень васкуляризации патологического очага (аваскулярно, аваскулярно? с пристеночной васкуляризацией образованиявыраженная васкуляризация).

На основании вышеперечисленных диагностических критериев-ультразвукового исследования можно, провести дифференциальный диагноз с другими объёмными образованиямикисти, поставить предварительный диагнозопределиться-с ходом операции, но решающим вдифференцировке доброкачественного и злокачественного процесса является гистологическое исследование.1.

В" восстановительном-периоде проводилось динамическое наблюдение запослеоперационной областью, с целью оценки выраженности и протяженности спаечного процесса, предупреждениявозможных * осложнений и рецидивов заболевания.

Обработка результатов? исследования, проводилась, с использованием методов непараметрического анализа, критериям Манна-Уитни, коэффициента корреляции по Спирмену.

Показатели диагностической эффективности определяли по стандартному методу построения четырехпольной таблицы (Власов В.В., 1988). Определяли чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результатов, диагностическую эффективность методов исследования.

При ультразвуковом исследовании повреждений сухожилий кисти чувствительность метода составила 94,3%- специфичность метода -96,8%- диагностическая эффективность — 0,95- степень совпадения результатов ультрасонографических и оперативныхнаходок статистически достоверна (Х=30,1- р<0,01). ¦

При ультразвуковом? исследовании повреждений нервов дистальной трети предплечья чувствительность метода составила 93,75%- специфичность метода -96,8%- диагностическая эффективность — 0,97-~, степень совпадения результатов ультрасонографических и оперативных находок статистически достоверна (Х=32,1- р<0,01).

При ультразвуковом исследовании пациентов с дегенеративнодистрофическими заболеваниямикисти чувствительность метода составила 99,68%- специфичность, метода — 97,5%- диагностическая эффективность- 0,94- степень совпадения результатов ультрасонографических и оперативных находок статистически достоверна (Х=43,5- р<0,01).

При ультразвуковом исследовании пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями кисти чувствительность метода составила: 95,5%- специфичность метода -80,0%- диагностическая эффективно. сть — 0,95- степень совпадения результатов ультрасонографических и оперативных находок статистически достоверна (Х=48,82- р<0,01).