Гипоксия плода и новорожденного — одна из основных проблем перинатологии как вследствие распространенности патологии, так и вследствие тяжести проявлений и осложнений [6, 7]. Гипоксическое поражение различных органов и систем в остром периоде приводит к нарушению их функционирования в других возрастных периодах, в том числе дошкольном и младшем школьном возрастах [2, 38, 79].
При перинатальном поражении ЦНС имеются и длительно сохраняются соматические нарушения. Ведущим механизмом формирования соматической патологии является нарушение вегетативной регуляции органов и систем. Причины вегетативных дисфункций заключаются не только в первичном поражении церебральных вегетативных образований, но и во вторичном дизонтогенезе нейровегетативных функций [39, 90]. Вегетативная дисфункция ведет к снижению адаптационных возможностей организма в дошкольном и школьном возрасте, которые проявляются напряжением и даже срывом механизмов адаптации. Критическими возрастными периодами функциональной системы адаптации у этих детей являются 7−8 и 11−12 лет [32]. Хронический дезадаптационный синдром способствует раннему возникновению и тяжелому течению патологии сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем [103]. Так индекс заболеваемости у детей, перенесших перинатальную гипоксию, в 2−3 раза выше, чем в общей популяции [3, 26, 86].
С другой стороны, сама бронхолегочная система при тяжелой перинатальной гипоксии поражается достаточно часто: расстройства кровообращения ведут к развитию респираторного дистресс-синдрома взрослого типа, вторичному дефициту сурфактанта. Дети, перенесшие респираторную патологию в неонатальном периоде, в последующем в 2−3 раза чаще болеют пневмониями, бронхитами, острыми респираторными заболеваниями, причем самая высокая заболеваемость отмечена у детей, которым проводились реанимационные мероприятия с применением искусственной вентиляции легких [23, 93].
Таким образом, влияние перинатальной нейропатологии на состояние дыхательной системы у детей и подростков, требующей проведения комплекса реабилитационных мероприятий в различные возрастные периоды, не вызывает сомнений, однако механизмы формирования бронхолегочной патологии до сих пор остаются малоизученными.
Цель исследования — на основании изучения состояния бронхолегочной системы у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, предложить возможные пути оптимизации терапии и диффереренцированного подхода к реабилитации данной группы пациентов.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту встречаемости и структуру нозологических форм бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, и представить этапность их развития.
2. Дать комплексную клинико-функциональную характеристику состояния бронхолегочной системы у данной группы детей.
3. Установить факторы риска формирования бронхолегочной патологии у детей, перенесших тяжелую гипоксию.
4. Предложить дифференцированный комплекс реабилитационных мероприятий с учетом этапности формирования данной патологии.
Научная новизна исследования.
1. На основании проведенных исследований уточнена роль перинатальной гипоксии и ее влияние на состояние бронхолегочной системы у детей. Определены факторы риска формирования бронхолегочной патологии при тяжелой перинатальной гипоксии.
2. Представлена комплексная клинико-функциональная характеристика состояния бронхолегочной системы у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, в дошкольном и младшем школьном возрасте, определена этапность формирования нарушений.
3. Представлена сравнительная характеристика нарушений со стороны бронхолегочной системы у детей, находившихся и не находившихся на искусственной вентиляции легких (HBJI) в неонатальном периоде.
4. Впервые, на основании проведенных исследований, выделены четыре клинико-патогенетические группы формирования бронхолегочных нарушений у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, и предложены пути оптимизации реабилитационных мероприятий пациентов с учетом этапности развития бронхолегочной патологии, начиная с раннего возраста.
Практическая значимость исследования.
1. Установлено, что дети, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию, являются группой риска развития бронхолегочной патологии.
2. На основании комплекного клинико-функционального исследования состояния бронхолегочной системы выделены четыре клинико-патогенетических варианта формирования бронхолегочных нарушений.
3. Обоснован дифференцированный подход к реабилитационным мероприятиям с учетом клинико-патогенетического класса формирования бронхолегочных нарушений.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практику работы МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1» г. Нижнего Новгорода, используются в образовательном процессе на кафедре госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии. Апробация работы.
Результаты работы были апробированы на следующих конференциях: V научная сессия Нижегородской государственной медицинской академии «Современные решения актуальных проблем в медицине» (2006) — XI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006) — заседание Нижегородского общества неонатологов (2006) — заседание кафедры госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии (2007).
Публикации.
По результатам работы имеется восемь публикаций.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Дети, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию, чаще имеют заболевания бронхолегочной системы, проявляющиеся бронхообструктивным синдромом.
2. По совокупности клинико-анамнестических данных и результатов функционального исследования возможно выделение четырех клинико-патогенетических классов формирования бронхолегочных нарушений с целью оптимизации подходов к профилактике, лечению и реабилитации данной группы детей.
150 Выводы.
1. Заболевания бронхолегочной системы достоверно чаще отмечаются у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию.
2. Дети, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию, в младшем школьном возрасте имеют нарушение функции внешнего дыхания достоверно чаще, чем дети контрольной группы. Для них характерны тенденция к снижению ЖЕЛ (83,1+11,9%), значимые уменьшения ФЖЕЛ (72,96+12,2%), ОФВ! (76,71+12,3%) и индекса Тиффно (85,17±11,9%).
3. Наиболее значимыми факторами для развития бронхолегочной патологии у данной группы детей являются отягощенный по атопии анамнез, осложненное течение неонатального периода (длительная кислородотерапия, ИВЛ, пневмония), перенесенные в раннем возрасте пневмонии, состояние вегетативной нервной системы.
4. На основании комплексного клинико-функционального исследования состояния бронхолегочной системы у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, представляется возможным выделение четырех клинико-патогенетических классов формирования бронхолегочных нарушений: первый — условно здоровые детивторой — пациенты с бронхиальной астмойтретий — дети, находившиеся на ИВЛ, без признаков атопии, имеющие бронхолегочную патологию, манифестировавшую в раннем возрасте (бронхолегочная дисплазия) — четвертый — дети без признаков атопии, имеющие склонность к бронхообструкции, проявившуюся после года жизни.
5. Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия детям, перенесшим тяжелую перинатальную гипоксию, следует проводить с учетом клинико-патогенетического класса, начиная с раннего возраста.
Практические рекомендации.
1. Детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, независимо от проведения ИВЛ следует считать группой риска по развитию бронхолегочной патологии.
2. При определении степени риска развития хронической бронхолегочной патологии и варианта реабилитационных воздействий у детей грудного возраста следует пользоваться разработанной шкалой балльной оценки.
3. В случае высокой вероятности принадлежности ребенка к 1-му клинико-патогенетическому классу — тактика ведения пациента с использованием немедикаментозных средств, динамическое наблюдение. Детям 2-го, 3-го клинико-патогенетических классов — профилактика и лечение бронхиальной астмы и БЛД. Для детей 4-го класса — мероприятия, направленные на нормализацию вегетативного баланса.
4. При назначении бронхолитической терапии детям 2-го, 3-го, 4-го клинико-патогетических классов бронхолегочных нарушений необходим дифференцированный подход с учетом состояния вегетативной нервной системы.
