Диабетическая ретинопатия и макулярный отек (диагностика и лазерное лечение)

Актуальность проблемы.

По официальным данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 3% населения земного шара страдает сахарным диабетом. Ежегодно регистрируется более 600 тысяч вновь выявленных случаев заболевания и каждые 15 лет количество больных диабетом удваивается. Всего в современном мире насчитывается 150 миллионов больных сахарным диабетом, в 2010 году по прогнозам их будет уже порядка 230 миллионов, а в 2025 году — около 300 миллионов [1]. В настоящее время только в США порядка 15−17 миллионов человек больны сахарным диабетом, а в Европе таких больных насчитывается около 1,5 миллионов [125,308].

В России в 1993;96 годах по данным обращаемости зарегистрировано порядка 2 млн. больных. Впрочем, реальное количество больных может отличаться от расчетных цифр, так как ранние проявления инсулиннезавпси-мого диабета имеют недостаточно яркую симптоматику. Расчеты, основанные на данных эпидемиологических исследований, выполненных в Москве, Санкт-Петербурге и других городах показывают, что всего в России страдают сахарным диабетом 6−8 млн. человек [1]. В последние годы в экономически развитых странах диабетическая ретинопатия стала одной из лидирующих причин слепоты среди населения трудоспособного возраста. Диабет занимает 3 место среди других причин постоянной инвалидности по зрению в США и России [62, 277]. Однако и старшая возрастная группа больных СД подвержена риску слепоты и нуждается в медицинской помощи. Например, США 20% населения в возрасте старше 65 лет имеют сахарный диабет [125].

Начальные стадии диабетической ретинопатии и макулярного отека не сопровождаются зрительными расстройствами, поэтому сами пациенты обращаются за медицинской помощью, как правило, поздно. Это обстоятельство объясняет важность активного выявления глазных осложнений, которое может быть осуществлено только при хорошо поставленной диспансерной работе с зарегистрированными больными сахарным диабетом.

Однако уровень диспансерного офтальмологического наблюдения за больными диабетом на сегодняшний день остается неудовлетворительным даже в экономически высоко развитых странах. Так, в США примерно треть больных диабетом никогда не подвергались офтальмологическому осмотру [282], а по другим данным только половина осматривались глазным врачом в течение последнего года [104]. Качество офтальмологического осмотра также не всегда отвечает предъявляемым требованиям. Выявлены серьезные недоработки в профессиональной подготовке врачей-офтальмологов, которые зачастую плохо информированы о возможностях современных методов лечения диабетической ретинопатии. Так, по результатам опроса 1 655 общих офтальмологов штата Нью-Йорк, многие из них не считали необходимым направлять больных с пролиферативной диабетической ретинопатией на лазерное лечение. При диабетическом макулярном отеке с высокой остротой зрения только 24% врачей считали необходимым лазерное лечение, тогда как 63% и 71% опрошенных рекомендовали его при, соответственно, умеренном и значительном снижении зрения, когда эффективность лазеркоагуляции сильно снижается [284]. Каждый пятый пациент университетской глазной клиники в Глазго (Англия) направляется на лазерное лечение поздно [217].

По заключению Исследовательской группы ВОЗ (1994) основными препятствиями на пути эффективной профилактики слепоты от диабетической ретинопатии является недостаточный уровень знаний офтальмологов первичного звена степени угрозы для зрения диабетической ретинопатии, отсутствие у них информации о преимуществах своевременного выявления и эффективности ее раннего лазерного лечения, недостаточное владение методикой офтальмоскопии, и отсутствие необходимого оборудования и опытных офтальмологов, специализирующихся на лечении диабетической ретинопатии.

Нет оснований полагать, что в нашей стране ситуация отличается в лучшую сторону. Об актуальности ознакомления общих офтальмологов с современными данными о ведении больного диабетом свидетельствует принятие и осуществление многочисленных интернациональных и государственных проектов по борьбе с диабетом и слепотой от него. В России в соответствии с Указом Президента Российской Федерации № 676 от 08.05.1996 г. постановлением Правительства РФ № 1171 от 07.10.1996 принята федеральная целевая программа «Сахарный диабет». В настоящее время Минздравом РФ создаются Национальный диабетологический центр и Национальный реестр больных сахарным диабетом, на территориях России начато формирование региональных диабетологических центров.

Авторитетные крупномасштабные исследования Diabetic Retinopathy Study Research Group (DRS) и Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS), определившие современные стратегии диагностики и лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека, мало освещены в отечественной литературе. Следствием этого являются крайне разноречивые представления российских офтальмологов, занимающихся лазерной офтальмохирургией, о принципах диагностики и лазерного лечения глазных проявлений диабета. До настоящего времени в нашей стране не существует единого стандарта методик выполнения панретинальной коагуляции и облучения в макулярной области. Налицо преувеличение негативного эффекта ПРК, что объясняет широкое распространение в России малоэффективных «щадящих» методик лечения и негативно сказывается на результатах лазерных вмешательств. Впрочем, и за рубежом методики ведения больных с ДР нельзя считать полностью отработанными. Например, наиболее частой причиной выполнения витрэктомии после лазерного лечения считается некорректное выполнение панретинальной коагуляции [201].

В соответствии со стратегическими задачами российского здравоохранения по снижению частоты случаев необратимой слепоты и слабовидения представляется актуальным совершенствование системы ведения больного сахарным диабетом, улучшение функциональных исходов лазеркоагуляции сетчатки на основе современных подходов к диагностике и лечению диабетической ретинопатии и макулярного отека.

Цель работы — разработка системы диагностики и лазерного лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека, обеспечивающей длительное сохранение зрительных функций.

Основные задачи исследования: систематизировать клинические признаки и варианты течения ДР и ДМ, сопоставить их с существующими классификациями и создать клиническую классификацию, отвечающую задачам лазерного леченияусовершенствовать методики лазерного лечения ДР и ДМ и сравнить их эффективность с результатами многоцентровых исследований;

— изучить анатомические и функциональные результаты лазерного лечения по разработанной методике при различных типах ДМ;

— обосновать методику выполнения, критерии достаточности панретиналь-ной лазеркоагуляции;

— изучить частоту регресса неоваскуляризации в зависимости от ее типа в ближайшие и отдаленные сроки после субтотальной ПРК;

— оценить влияние субтотальной ПРК на отдаленные результаты лазерного лечения диабетической макулопатии;

— исследовать влияние системных факторов и типов ответа на лечение на результаты лазеркоагуляции ДР и ДМ;

— изучить причины выполнения закрытой витрэктомии после панретинальной лазеркоагуляции в СПБФ ГУ МНТК «Микрохирургия глаза»;

— исследовать субъективные оценки пациентами функциональных исходов субтотальной ПРКсовместно с ТОО «Фирма ЭКОМ» (Санкт-Петербург) разработать систему цифровой флюоресцентной ангиографии.

Научная новизна. выработаны клинические классификации диабетической ретинопатии и макулярного отека, позволяющие прогнозировать анатомические и функциональные результаты лазерного леченияразработана методика фокальной «микрорешетки», основанная на перифокальном облучении «текущих» микроаневризм и интраретинальных микрососудистых аномалий, обеспечивающая при лечении диабетического макулярного отека долговременное сохранение высоких зрительных функцийподтверждено негативное влияние диффузного типа диабетического макулярного отека, особенно в сочетании с гипертонией, на отдаленные результаты лазеркоагуляции и хороший прогноз для сохранения способности читать пациентов с фокальным типом отека макулы и высокой исходной остротой зренияопределены критерии достаточности лазерного лечения диабетической ретинопатии, на основании которых разработана методика поэтапной субтотальной панретинальной лазеркоагуляциивпервые подтверждено отсутствие влияния степени компенсации и типа сахарного диабета, возраста пациента и гипертонии на частоту регресса неоваскуляризации и функциональное состояние сетчатки после субтотальной панретинальной лазеркоагуляции в сроки наблюдения до 3-х лет;

— впервые подтверждено положительное влияние субтотальной панретинальной лазеркоагуляции на частоту исчезновения в отдаленные сроки диффузного и смешанного типа диабетического макулярного отека;

— на основании субъективной оценки пациентами отдаленных результатов лечения установлено, что стандартный объем субтотальной панретинальной коагуляции обеспечивает сохранение высокого уровня зрительных функций и не оказывает существенного негативного влияния на качество жизни пациента.

Практическая значимость работы.

Предложенная нами система диагностики и лазерного лечения глазных проявлений сахарного диабета обеспечивает длительное сохранение зрительных функций. При отсутствии на момент начала лечения грубых фиброваску-лярных изменений сетчатки или помутнений оптических сред глаза (катаракта, гемофтальм и т. п.), препятствующих выполнению полноценного объема лазерного лечения, субтотальная ПРК почти всегда позволяет избежать тяжелой потери зрения от пролиферативного процесса и практически полностью исключает необходимость выполнения витрэктомии. Благодаря полной ликвидации тяжелой гипоксии сетчатки после субтотальной ПРК, вне зависимости от компенсации сахарного диабета, достигается высокая частота полного регресса неоваскуляризации сетчатки и диска зрительного нерва, уменьшается патологическая транссудация из ретинальных сосудов, вследствие чего улучшается течение диффузного и смешанного типов диабетического макулярного отека. На основании этого для предотвращения развития транзиторной ретинопатии практическим врачам в случае плохой компенсации СД может быть рекомендовано отсрочить достижение нормогликемии до завершения полноценного объема лазерного лечения.

Впервые в России разработана и внедрена в клиническую практику более чем 20 лечебных учреждений страны система цифровой флюоресцентной ангиографии «САРИ» (ТОО «Фирма ЭКОМ», Санкт-Петербург), обеспечивающая возможность мгновенного получения изображений, ведение компьютерного архива изображений пациентов и создание формализованных протоколов исследования с применением оригинального текстового генератора.

Основные положения, выносимые на защиту.

— разработанная нами система изолированного лазерного лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека, предусматривающая поэтапное проведение лазеркоагуляции и динамическое наблюдение за пациентами, обеспечивает долговременное сохранение зрительных функций без применения консервативного лечения ДР и ДМ;

— предложенная нами методика фокальной «микрорешетки» при диабетическом макулярном отеке, предполагающая ожоговое повреждение пигментного эпителия сетчатки под или в непосредственной близости от источников транссудации («текущих» микроаневризм и ИРМА), без фокального облучения последних, обладает высокой клинической эффективностью при фокальном типе ДМ;

— разработанная нами методика субтотальной панретинальной лазеркоагуляции, предусматривающая поэтапное выполнение основного объема лечения и проведение дополнительных ПРК до полного регресса признаков тяжелой гипоксии сетчатки, обеспечивает высокую частоту остановки пролифератив-ного процесса в отдаленные сроки вне зависимости от типа неоваскуляризации, компенсации и типа сахарного диабета, а также возраста пациента на момент начала лечения;

— при наличии диабетической макулопатии субтотальная панретинальная коагуляция с облучением в макуле обеспечивает более высокую частоту регресса диффузного и смешанного макулярного отека в отдаленные сроки, а также уменьшает негативное влияние гипертонии по сравнению с макулярной коагуляцией без применения ПРК;

— стандартный объем субтотальной панретинальной коагуляции по данным объективных методов исследования существенно ухудшает чувствительность периферических отделов сетчатки, но при этом не изменяет качества зрения по субъективным оценкам пациентов.

Внедрение в практику.

На основе выполненных по теме диссертации исследований подготовлена лекция, используемая при проведении сертификационных и аккредитационно-аттестационных циклов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. В 2004 г. г. опубликовано 6 глав о диагностике и лечении ДР в 2 монографиях.

Акты о внедрении разработанных методик лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека получены от следующих лечебных и учебных заведений: Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ), областной клинической больницы им. Семашко (г. Нижний Новгород) и областной клинической больницы (г. Мурманск).

Разработанная система цифровой флюоресцентной ангиографии «САРИ» используется более чем в 20 лечебных учреждениях Российской ФедерацииГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Св. Федорова в Москве, Санкт-Петербурге, Чебоксарах, Волгограде, Тамбове и Калуге, МНИИ им. Гельмгольца, в Городской больнице № 2 г. Санкт-Петербурга, больнице скорой помощи г. Мурманска, областных больницах Ленинградской, Пермской, Тульской областей и др.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции Всесоюзной школы «Лазерная техника и ее применение в медицине» (1982), II научно-практической конференции по вопросам диагностики и лечения в г. Новосибирске (1991), заседании Ленинградского офтальмологического научного общества (1991), научно-производственной конференции сотрудников лазерного отдела МНТК «Микрохирургия глаза» (1991), II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии» (1991), VIII конференции «Оптика лазеров» (Санкт-Петербург, 1995), IV региональной конференции «Перспективы офтальмологической службы Восточно-Сибирского региона», посвященной открытию Иркутского Межтерриториального лазерного офтальмологического центра (1996), на научно-практической конференции эндокринологов г. Санкт-Петербурга «Диабет — образ жизни» (2000), на научно-практической конференции офтальмологов г. Новгорода (1999, 2002), г. Пскова (1999, 2003), г. Челябинска (2003), на заседании общества исследователей глаза (2000), на I Международной конференции «Современные аспекты сосудисто-эндокринных заболеваний органа зрения (диагностика, профилактика, способы лечения)» (Екатеринбург, 2000), на научной конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2002), на семинаре Челябинского дома ученых «Актуальные проблемы лазерной микрохирургии глаза» (Санкт-Петербург, 2003), на юбилейной научно-практической конференции Хабаровского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (2003), научно-практической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2003), конференции «Сосудистые и дистрофические заболевания глаза» (Нижний Новгород, 2003), семинаре-круглом столе «МАКУЛА-2004» в г. Ростове-на-Дону (2004), научно-практической конференции в ГУ НИИ глазных болезней РАМН «Современные возможности диагностики и лечения витрео-ретинальной патологии» (Москва, 2004).

Объем и структура диссертационной работы.

Диссертация изложена на 299 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, собственные исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 396 источников, из них 64 отечественных и 332 зарубежных. Работа содержит 24 таблицы и иллюстрирована 88 рисунками.

выводы.

1. Разработанные нами классификации ДР и ДМ отражают степень тяжести поражения сетчатки и позволяют прогнозировать результаты лазерного лечения.

2. Методика лазеркоагуляции фокальная «микрорешетка» обеспечивает высокую эффективность лазерного лечения при фокальном типе ДМ. Наличие диффузного или смешанного типа диабетической макулопатии сопряжено с низкой частотой регресса макулярного отека и плохим прогнозом для чтения.

3. Разработанная нами схема ведения больного с диабетической ретинопатией, предусматривающая поэтапное выполнение субтотальной ПРК и проведение дополнительных ПРК, по сравнению с данными ETDRS более чем 4-кратно уменьшает частоту развития тяжелой потери зрения (Vis<0,025). При отсутствии обширных фиброваскулярных изменений, препятствующих выполнению лазерного лечения, субтотальная ПРК позволяет избежать выполнения витрэктомии более чем у 99% больных с ДР.

4. Частота и сроки полного регресса неоваскуляризации после субтотальной ПРК зависит от ее типа. Эпиретинальная НВ через 4 мес. исчезала у 69,4% больных, а через 3 года — в 88,2% случаев. Ретино-витреальная НВ и папиллярная неоваскуляризация через 4 мес. исчезали в 2−3 раза реже, но через 3 года частота их исчезновения достигала 78,3 и 76,3% соответственно.

5. Тип ответа на лазерное лечение в ближайшие сроки после ПРК не оказывает существенного влияния на отдаленные результаты. В группах «хорошего» и «плохого» ответа на лечение частота регресса новообразованных сосудов не отличается (соответственно в 78,7 и 80,8% случаев, р > 0,1).

6. Наряду с регрессом неоваскуляризации критерием достаточности ПРК является полная ликвидация тяжелой гипоксии сетчатки за пределами сосудистых аркад. Если полного регресса ретино-витреальной неоваскуляризации и неоваскуляризации диска зрительного нерва не наступает, но полноценный объем ПРК привел к исчезновению тяжелой гипоксии сетчатки, лазерное лечение прекращается и пациент подлежит наблюдению.

7. Субтотальная ПРК не влияет на анатомические и функциональные результаты лазеркоагуляции фокального диабетического макулярного отека и достоверно улучшает исходы лазерного лечения диффузной и смешанной ДМ.

8. Подтверждено негативное влияние гипертонии на функциональные исходы изолированного лазерного лечения диабетической макулопатии. При одномоментном выполнении субтотальной ПРК влияние гипертонии на результаты лазеркоагуляции ДМ недостоверно. Компенсация и тип сахарного диабета в сроки наблюдения до 3-х лет не оказывают влияния на результаты субтотальной ПРК.

9. По результатам опроса пациентов установлено, что при отсутствии тяжелой диабетической макулопатии субтотальная панретинальная коагуляция в стандартном объеме не ухудшает качества зрения пациентов.

10. Разработанная при нашем участии система цифровой флюоресцентной ангиографии «САРИ» обеспечивает получение качественных изображений и в несколько раз дешевле импортных аналогов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При ведении пациентов глазными проявлениями диабета целесообразно использование разработанной нами классификации диабетического макулярного отека и модифицированной классификации диабетической ретинопатии, которые позволяют давать обоснованный прогноз результатов лечения и зрения пациента.

2. Флюоресцентная ангиография не является обязательным методом обследования при определении показаний к панретинальной лазеркоагуляции и при ведении пациентов с фокальным типом диабетического макулярного отека. В подобных клинических ситуациях достаточен биомикроскопический контроль, для динамического наблюдения пациентов полезна зарисовка наблюдаемой клинической картины, в идеале подкрепленная цветным или черно-белым (в «бескрасном» свете) фотоконтролем. При диффузном или смешанном типе диабетической макулопатии проведение ФАГ желательно, но не строго обязательно. В случае отсутствия достаточного врачебного опыта, а также малейших затруднениях врача при диагностике выполнение ФАГ является необходимым.

3. Разработанная при нашем участии система цифровой флюоресцентной ангиографии «САРИ» в несколько раз дешевле аналогичных систем импортного производства и может быть рекомендована для широкого применения. В большинстве клинических ситуаций ее разрешение обеспечивает приемлемое для диагностики качество получаемых ФАГ изображений.

4. Разработанная нами методика лечения диабетического макулярного отека фокальная «микрорешетка» обеспечивает анатомический и функциональный эффект лечения, сопоставимый с результатами многоцентрового исследования ETDRS, без применения флюоресцентной ангиографии. В условиях недостаточного финансирования и при отсутствии систем для флюоресцентной ангиографии применение фокальной «микрорешетки» позволяет уменьшить дефицит лазерной помощи в стране.

5. Применение субтотальной ПРК позволяет достичь долговременной стабилизации состояния сетчатки, практически исключает необходимость выполнения закрытой витрэктомии и развитие тяжелой потери зрения от пролиферативного процесса, не сказывается негативно на результатах лазеркоагуляции фокальной диабетической макулопатии и улучшает течение диффузной и смешанной ДМ. По субъективным оценкам пациентов субтотальная ПРК существенным образом не изменяет трудоспособность и качество зрения больных после лечения в отдаленные сроки наблюдения.

6. Наличие декомпенсации сахарного диабета и гипертонии не является противопоказанием к проведению лазерного лечения больного с диабетической макулои ретинопатией, поскольку лазеркоагуляция не требует общей анестезии и может быть разбита на любое количество сеансов исходя из соматического состояния пациента.