Помощь в учёбе, очень быстро...
Работаем вместе до победы

Тактика хирургического лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами

ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Плановая предоперационная подготовка больных с послеоперационными вентральными грыжами проводится по четырем основным направлениям: оценка резервов и подготовка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к изменению объема брюшной полости и перемещению внутренних органоввыявление и коррекция сопутствующих терапевтических заболеванийвыявление хирургических заболеваний, требующих одномоментной… Читать ещё >

Содержание

  • Глава.
  • Хирургическое лечение обширных и гигантских послеоперационных грыж
    • 1. 1. Классификации послеоперационных грыж
  • Проблема надежности пластики и рецидива грыж
    • 1. 2. Хирургическое лечение обширных и гигантских 13 послеоперационных грыж
    • 1. 3. Предоперационная подготовка больных с 20 предоперационными грыжами
  • Глава.
  • Клиническая характеристика больных, основные принципы предоперационной подготовки
    • 2. 1. Распространенность послеоперационных грыж
    • 2. 2. Клиническая характеристика больных, 29 оперированных по поводу обширных и гигантских послеоперационных грыж
    • 2. 3. Особенности предоперационной подготовки 35 больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки
  • Глава.
  • Технические особенности и обоснование современных 44 операций при обширных и гигантских послеоперационных грыжах передней брюшной стенки
    • 3. 1. Аутогерниопластика послеоперационных грыж
      • 3. 1. 1. Технические аспекты аутогерниопластики 44 срединных послеоперационных грыж
      • 3. 1. 2. Особенности аутогерниопластики боковых 48 послеоперационных грыж
      • 3. 1. 3. Особенности аутогерниопластики ущемленных 48 послеоперационных грыж
      • 3. 1. 4. Обоснование технических особенностей аутогерниопластики 3.2 Аллопластическая герниоплатика послеоперационных грыж передней брюшной стенки
      • 3. 2. 1. Технические аспекты герниопластики 63 послеоперационных грыж комбинированным способом с надапоневротическим расположением протеза
      • 3. 2. 2. Пластика послеоперационных грыж с закрытием 65 дефекта брюшной стенки синтетическим материалом
      • 3. 2. 3. Обоснование технических особенностей 68 аллопластики
  • Глава.
  • Результаты хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных грыж
    • 4. 1. Результаты комплексной предоперационной подготовки больных
    • 4. 2. Результаты хирургического лечения обширных и 71 гигантских послеоперационных грыж передней брюшной стенки
    • 4. 3. Оценка результатов хирургического лечения 85 обширных и гигантских послеоперационных грыж у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска
      • 4. 3. 1. Результаты экстренного хирургического 86 лечения послеоперационных грыж больших размеров
      • 4. 3. 2. Результаты хирургического лечения 87 послеоперационных грыж больших размеров у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями
      • 4. 3. 3. Результаты хирургического лечения 92 послеоперационных грыж больших размеров у больных различных возрастных групп

      4.3.4 Результаты хирургического лечения послеоперационных грыж больших размеров у больных, перенесших сочетанные вмешательства 4.4 Особенности послеоперационного лечения обширных и гигантских послеоперационных грыж

      Глава

      Обсуждение результатов хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных грыж

      5.1 Современные аутопластические и аллопластические методы хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных грыж

      5.2 Основные принципы предоперационной подготовки больных с большими послеоперационными грыжами

      5.3 Возможности хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных грыж у больных с высокой степенью операционноанестезиологического риска

Тактика хирургического лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Больные вентральными грыжами составляют 2 0−25% контингента общехирургических стационаров (Б.Н.Эсперов, 1986). Несмотря на то, что грыжесечение является одной из самых распространенных операций в абдоминальной хирургии, по-прежнему высок уровень послеоперационных осложнений, рецидивов (50−80%), летальности (2−10%) (В.В.Жебровский, 1998; А. Д. Тимошин, 2003), особенно у больных старших возрастных групп, с полиморбидным фоном, а также с грыжами больших и гигантских размеров. Неудовлетворительные результаты лечения именно этой категории больных приводят к их недоверию и отказу от плановой санации, скептицизму и не убежденности врачей в пропаганде ее необходимости.

Поиск «радикального метода» привел к созданию свыше 1000 вариантов оперативных вмешательств по поводу вентральных грыж. Но лишь немногие получили признание в практическом здравоохранении из-за недостаточной обоснованности и эффективности (К.Д.Тоскин, В. В. Жебровский, 1990). Приоритетное значение имеют аутопластические способы герниопластики и, лишь в случае выраженной деструкции местных тканей и значительных размерах грыжевого дефекта, возможно применение дополнительных пластических материалов (А.А.Адамян, 1991; A.J.Oishi, 1998). Основной недостаток аутогерниопластики — использование тканей с морфофункциональной недостаточностью, сшиваемых с натяжением, что приводит к несостоятельности пластики (А.Г.Кисель, 1978). Уменьшение объема брюшной полости неизбежно влечет абдоминальную гипер-тензию, что имеет крайне негативные последствия, в виде гемоциркуляторных, дыхательных, дигестивных дисфункций (Н.В.Антропова, 1993). Основной причиной летальности среди больных старшей возрастной группы, с обширными и гигантскими грыжами являются дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, тромбоэмболические осложнения, перитонит (М.П.Черенько, 1995). Для устранения указанных недостатков призвана аллопластика. Но притом что рецидивы грыж заметно уменьшились, возросло количе ство раневых осложнений: нагноений, секвестраций, отторжения трансплантата (Н.М.Скутельский, 1982; Schum-pelick, 1996). Не может не настораживать существующий современной литературе разброс мнений в отношении того или иного трансплантата, его биологической реактивности, иммунокомпетентности, зоны размещения, себестоимо сти. В ряде случаев использование дополнительного мате риала после устранения грыжевого дефекта не исключает абдоминальной гипертензии (И.Б.Коваленко, 1998).

Целью адаптации больных к повышенному внутрибрюшно му давлению, увеличения функционального резерва призва на предоперационная подготовка. С. Д. Попов и Г. И. Таруашвили (1982) рекомендуют предоперационную пневмокомпрессию, Е. Н. Любых (1993) — локальную иммобилизацию брюшной стенки, К. Д. Тоскин и В. В. Жебровский (1990) — длительное ношение бандажа. Указанные способы хотя и обоснованы, но не получили широкого признания в связи со сложностью, травматичностью, либо недостаточной эффективностью, не приемлемы для врача рядовой больницы.

Дилемма между ограниченными возможностями аутогер-ниопластики и опасностями аллопластики приводит к необ ходимости создания способов рационального использования местных тканей, без натяжения, со стимулированным образованием прочного соединительнотканного рубца. Повышение эффективности лечения обширных и гигантских вентральных грыж, как наиболее сложных, у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска возможно за счет индивидуализированного, дифференцированного применения аутои аллопластики, с учетом современных требований медицинской и биологической безопасности .

Цель настоящего исследования: улучшение результатов лечения больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами.

Задачи исследования:

1. Определить качественный и количественный уровень больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами среди всех больных с грыжами передней брюшной стенки;

2. Оптимизировать характер и объем предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами;

3. Разработать способ аутогерниопластики без натяжения со стимуляцией репаративных процессов;

4. Оценить возможности аллопластических и аутопластиче-ских вмешательств в лечении больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами, провести их сравнительную оценку;

5. Дать оценку возможности применения современных ауто-пластических и аллопластических способов герниопластики у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Научная новизна:

1. Дополнены представления о роли объективных и субъек тивных причин неблагоприятных исходов лечения больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами, намечены организационные мероприятия по их преодоле нию;

2. Разработан способ аутогерниопластики без натяжения индуцированным коллагенопоэзом;

3. Дан сравнительный анализ аутои аллопластике в лечении обширных и гигантских вентральных грыж у боль ных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Практическая значимость:

1. Определения количественного и качественного уровня вентральных грыж больших размеров позволило установить приоритетную роль герниологических больных в общехирургических стационарах;

2. Предоперационная подготовка позволяет повысить функционально-адаптационный резерв грыженосителей;

3. Дифференцированный, сугубо индивидуализированный подход к применению вновь разработанного и усовершенствованного способов аутои аллопластики позволяет улучшить результаты лечения и расширяет контин гент больных с обширными и гигантскими послеопераци онными грыжами, способных перенести радикальное one ративное вмешательство.

Выводы.

1. Послеоперационные грыжи составляют 30−38% от всех грыж передней брюшной стенки, среди них обширные и гигантские грыжи встречаются более чем в 50% случаев.

2. Хорошие результаты при плановых аутопластических вмешательствах получены у 80,1% больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами, при плановых аллопластических операциях у 84,5% больных (р>0,05). Результаты расценивали как хорошие при отсутствии осложнений и рецидива грыжи в послеоперационном периоде.

3. После специальной подготовки, в группе больных перенесших аллопластику, отсутствие дыхательной недостаточности было отмечено у 31%, ее компенсация у 35% больных. У больных, которым были выполнены аутопласти-ческие вмешательства, после проведения подготовки у 42,3% больных дыхательная недостаточность отсутствовала, в остальных случаях она сохранялась в стадии компенсации или субкомпенсации.

4. Объем и продолжительность обследования и предоперационной терапии при ущемлении обширных и гигантских грыж определялись общим состоянием больного, характером и продолжительностью ущемления, проявлением его последствий, выраженностью фоновых заболеваний. В группе экстренно оперированных больных хорошие результаты лечения были получены в 94,1% случаев.

5. Рецидива заболевания не было ни в одном случае после аллопластики передней брюшной стенки, а также после аутопластики со стимуляцией репарации. В группе больных, у которых стимуляция репарации не проводилась, рецидив заболевания составил 4,4%.

6. Общее число осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечено у 16,8% больных после аутопластики и у 15,5% больных после аллопластики грыж. Подавляющее большинство в обеих группах составили ретенционные (41,0% и 72,7%) и общесоматические (45,4 и 27,3%) осложнения. Различия между группами по количеству послеоперационных осложнений были недостоверны (р>0,05).

7. Более 80% больных с гигантскими и обширными послеоперационными грыжами имеют высокий риск хирургического вмешательства и анестезии.

8. Частота послеоперационных осложнений у больных с сопутствующими тяжелыми терапевтическими заболеваниями была значительно выше, чем у больных без таковых. Чаще всего (57−7 5%) встречались осложнения со стороны раны, а также обострения хронических инфекционных заболеваний верхних дыхательных и мочевыводящих путей, незначительно сказавшиеся на течении послеоперационного периода.

9. Предложенные аутопластические и аллопластические вмешательства не привели к существенному росту осложнений или продолжительности лечения у больных старших возрастных групп, а также у больных, которым требуются одномоментные вмешательства.

Практические рекомендации.

1. Плановая предоперационная подготовка больных с послеоперационными вентральными грыжами проводится по четырем основным направлениям: оценка резервов и подготовка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к изменению объема брюшной полости и перемещению внутренних органоввыявление и коррекция сопутствующих терапевтических заболеванийвыявление хирургических заболеваний, требующих одномоментной хирургической коррекции и подготовка кожи передней брюшной стенки к операции. Оценка состояния и подготовка к операции больных с ущемленными послеоперационными грыжами требует разработки специальной лечебной тактики. 2. Больным с субкомпенсированной кардиореспираторной дисфункцией рекомендуется, постоянное ношение бандажа, сон в положении на животе, разработанный комплекс упражнений лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики для предоперационной подготовки больных вентральными грыжами, учитывающий полиморбидный фон, а также сконструированный бандаж-корсет.

3. Оптимальным протезом для аллопластики является состоящий из монофиламентных полипропиленовых нитей.

4. Разработанный аутопластический способ герниопластики обладает технической простотой выполнения, возможностью использования однородных по своей структуре тканей. Пластика выполняется в несколько слоев, причем линии швов располагаются в разных проекциях. Очень важной особенностью данной методики следует считать отсутствие натяжения в зоне герниопластики.

5. Разработка схемы стимуляции репаративных процессов с использованием криопреципитата обеспечила полное отсутствие рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде. Производство этих препаратов на базе отделений переливания крови принципиально возможно.

6. От операции следует отказаться при декомпенсации или тяжелом хроническом течении сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарном диабете, не поддающихся предоперационной коррекции. Возраст больного не имеет определяющего значения, тем не менее, решение о необходимости операции у больных старческого возраста принимается с особой осторожностью.

Показать весь текст

Список литературы

  1. .Х., Гаджиев Дж.Н. Герниопластика огромных рецидивных вентральных грыж по способу Б.Х.Абасова. // Материалы конференции «Современные технологии в общей хирургии». Москва, 26 27 декабря, 2001, -С.79
  2. А.А., Гогия Б. Ш. Результаты использования полипропиленовой сетки-PROLENE (Ethicon) при послеоперационных вентральных грыжах. // Тезисы симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия». Москва, 30−31 января 2001, С. 41
  3. В.П. Хирургическое лечение гигантских и неумещающихся послеоперационных грыж живота // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Минск, 1987, С. 7 9
  4. В.Б. Хирургические болезни. Клинические лекции для субординаторов. Часть 2 // Иваново: областное кн. Изд-во «Талка». 1993. С. 304
  5. Альджафари М.Б.М.А.-М. Причины образования послеоперационных вентральных грыж, предоперационная подготовка и хирургическое лечение // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 1995, -С.142
  6. М.Т. Профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж // Автореф. дисс.. канд. мед. наук. Барнаул, 1990, С. 17
  7. Н.В., Эль-Сайд А.Х. Причины рецидивов послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. -1990. № 7. — С.127−128
  8. Н.В. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами // Автореф. дисс.. докт. мед. наук. М. 1993. С.341
  9. А.К., Безруков О. Ф., Шестопалов Д. В. Воспалительная опухоль брюшной полости после аллопластики передней брюшной стенки по поводу левосторонней паховой грыжи // Клиническая хирургия. 1983. — № 2. — С.50
  10. И.В., Божко В. В. Возможности УЗ-исследования при неосложненных паховых грыжах// Хирургия. 1999. — № 2. — С.4 6−50
  11. Ю. К вопросу послеоперационных грыж// Материалы XXV межвузовской научн. конф. Каунасского мед. ин-та. Вильнюс. 1974. С.16−1812
Заполнить форму текущей работой