АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Социально-экономические изменения в России обусловили сложную медико-демографическую ситуацию, устойчивый характер ухудшения состояния здоровья населения [Кулаков В.И., 2006]. В последние годы в связи с неблагоприятными демографическими сдвигами особый интерес вызывает состояние репродуктивного здоровья детей и подростков, поскольку они будут поддерживать уровень рождаемости в первые десятилетия нового века и с ними связана надежда на улучшение качества здоровья ближайших поколений [Коколина Н.Ф., 2005; Лукина Н. А., 2005].
Одной из составляющих здоровья детского населения является уровень физического и полового развития. В настоящее время является общепризнанным, что на физическое и половое развитие оказывают влияние многие факторы: наследственность, гсстационные и неонатальные осложнения, хронические соматические заболевания, географические, климатические, экологические, социальные (курение, употребление алкоголя, наркотиков), гигиенические и другие [Гуркин Ю.А., 2000; Кучма В. Р., 2004; Уварова Е. В., 2005]. Так как процессы роста и развития подчиняются определенным биологическим законам и в то же время детерминированы условиями окружающей среды, следует считать необходимым создания региональных стандартов и нормативов физического развития, обновляющихся не реже одного раза в 5−10 лет [Бишарова Г. И., 2004, Кучма В. Р., 2004].
К концу XX века по данным отечественных и зарубежных специалистов процесс акселерации прекратился как в странах Европы, США, так и в нашей стране, что особенно выражено в крупных городах. Постепенно начинает набирать силу противоположный процесс, w названный немецким исследователем И. Рихтер — деселерацией. Этот процесс, протекающий в настоящее время, приводит к снижению не продольных размеров тела, а уменьшению всех обхватных и широтных размеров, уменьшению массы тела, что формирует астенический тип телосложения и носит название «грацилизация» телосложения [Баранов А.А., 2006].
С физическим развитием тесно связано половое созревание, которое характеризует уровень биологического развития организма и отражает степень зрелости нейроэндокринных механизмов регуляции физиологических процессов в период пубертатной перестройки. Оценка уровня полового созревания современных девочек-подростков, проведенная по нормативам развития вторичных половых признаков, свидетельствует так же о возможном замедлении темпов их созревания, ретардации менархе по сравнению с ровесницами прошлых десятилетий [Малявская С.И., 2004; Бейтуганова А. З., 2003; Гафурова Ф. А., 2005; Кузнецова И. В. и соавт., 2005; Баранов А. А., 2006; Ушакова Г. А. и соавторы, 2006; Губкина З. Д., 2007].
В последние 10−15 лет отмечается ухудшение состояния здоровья детей и подростков, основной причиной которого стало социально-экономическое неблагополучие большей части населения России. Неудовлетворительные социально-гигиенические условия способствуют прогрессированию отрицательного влияния факторов окружающей среды на формирование физического и полового развития девочек [Глебова Т.К. и соавт., 2002; Баранов А. А., 2006].
В связи с возрастающим загрязнением окружающей среды, исключительное значение имеет дальнейшее изучение экологических аспектов формирования здоровья детей. Особую ценность приобретает получение информации о становлении репродуктивной системы девочек, проживающих в зонах высокого и чрезвычайно высокого риска развития экопатологии человека [Абросимова Л.П. и соавт., 1999; Абдурахманова Ф. М., 2002; Кучма В. Р., 2004]. Многочисленные исследования указывают на неблагоприятное влияние металлополютантов на здоровье женщины и ее потомство [Онищенко Г. Г., 2001; Абдурахманова Ф. М. и соавт., 2002;
Tim S.N., 2002; Buka S.L., 2003]. У женщин, подвергшихся комбинированному воздействию металлополютантов, в которые входит свинец, чаще отмечаются спонтанные аборты, бесплодие, патологическое течение беременности, мертворождения, увеличение рождения детей с низкой массой тела, незрелостью, врожденными пороками развития, перинатальными повреждениями нервной системы [Bodak К.М., 2000; Buka S.L., 2003; S.K. et al., 2005; Ritz, 2005; Wilhelm M., 2005].
Таким образом, проблема сохранения репродуктивного здоровья девочек актуальна на современном этапе развития общества. Решение её должно осуществляться уже сегодня, путем профилактики нарушений становления репродуктивной системы, прогнозирования возможных отклонений и своевременного их предупреждения и коррекции. Современные оценочные таблицы и стандарты физического и полового развития в условиях диспансеризации, санитарно-просветительная работа среди медицинских работников, учителей, родителей и школьников, позволят уменьшить количество отклонений в физическом и половом развитии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявление климатогеографических, социально-экологических факторов Европейского Севера и их влияние на физиологические особенности, динамику физического, полового развития (становление пубертата) у девочек и девушек 10−17 лет за период с 1995 по 2006 гг.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Определить возрастные особенности физического и полового развития, формирование костного таза у девочек и девушек 10−17 лет г. Архангельска в 2005;2006 гг.
2. Оценить динамику основных антропометрических данных и становление вторичных половых признаков у девочек и девушек 1017 лет г. Архангельска за период с 1995 по 2006 гг.
3. Выявить особенности в физическом и половом развития девочек и девушек в зависимости от социально-гигиенических и экологических факторов.
4. Изучить клиническую характеристику менструального цикла, перинатальный анамнез и социально-гигиенический статус современных школьниц.
5. Разработать региональные стандарты и номограммы физического и полового развития современных школьниц для определения алгоритма комплексной диагностики и критериев формирования групп риска по нарушению физического и полового развития.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Физическое и половое развитие современных девочек-девушек в различные возрастные периоды происходит неравномерно, имеет свои закономерности и характеризуется тенденцией к деселерации, что проявляется астенизацией телосложения, уменьшением размеров костного таза, замедлением темпов полового развития, стабилизацией возраста менархе.
2. Социально-гигиенические и экологические факторы оказывают воздействие на формирование физического и полового развития девочек и девушек. Выявлены некоторые тенденции особенностей антропометрических показателей в зависимости от неблагоприятного влияния данных факторов.
3. Региональные стандарты физического и полового развития современных школьниц являются важным условием в комплексной оценке репродуктивного здоровья девочек и девушек. Включение дополнительных некоторых новых показателей в виде центильных таблиц и номограмм позволяет улучшить современный скрининг-алгоритм диагностики критериев формирования групп риска по нарушению физического и полового развития.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведена комплексная оценка состояния физического и полового развития девочек и девушек г. Архангельска в 2005;2006 гг.
Впервые изучены динамические изменения физического и полового развития девочек и девушек 10−17 лет г. Архангельска с 1995 по 2006 гг. Выявлена динамика становления антропометрических параметров и вторичных половых признаков у исследуемых групп школьниц.
Впервые проведен анализ динамики некоторых основных антропометрических показателей у школьниц 10−17 лет г. Архангельска за период с 1960 по 2006 гг.
Для оценки гармоничности формирующегося женского организма использованы индекс массы тела, соотношение окружности талии к окружности бедер и тазово-плечевой коэффициент. Эти показатели более просты в оценке телосложения, в отличии используемых методик морфометрии по Л. Д. Заяц (1973).
На основании изучения окружности талии, окружности бедер и соотношения окружностей талии и бедер у девочек и девушек, нами предлагается учитывать данные параметры динамически в период пубертата. Данные константы характеризуют гармоничность формирования женского фенотипа в подростковый период: увеличение размеров костного таза и перераспределение жировой клетчатки. Учитывая выше изложенное, предложено у девочек подростков ввести понятие показателя «Женского фенотипа подросткового периода» (ЖФП) и проводить оценку его динамики с 10 до 17 лет. Показатель включает следующие оценочные параметры в номограмме: окружность талии, окружность бедер, соотношение окружности талии и окружности бедер, межвертельный размер таза. .
Проведен анализ социального статуса их родителей за последнее десятилетие, впервые изучены особенности физического и полового развития девочек и девушек при различных социально-гигиенических факторах и загрязнении воздуха металлополютантами, проживающих в г. Архангельске.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. На основании проведенного комплексного медико-социального исследования определены особенности физического и полового развития девочек постоянно проживающих в условиях Европейского Севера. Составлены региональные центильные таблицы основных антропометрических показателей, размеров таза. Составлены номограммы для определения индекса массы тела, соотношения окружности талии к окружности бедер и тазово-плечевого коэффициента у девочек в период полового развития. Определены группы риска по отклонению в физическом и половом развитии в зависимости от социально-гигиенических и экологических факторов.
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 25.09.06) и на курсах повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов, педиатров, семейной практики Северного государственного медицинского университета (методические рекомендации 1996 г., учебное пособие для врачей 2006 г.). Результаты проведенного исследования используются в практической работе детских гинекологов и педиатров Архангельской (акты внедрения от 16.07.97 и 20.02.07 г.) и Вологодской областях (акты внедрения от 06.04.96 г.).
Диссертация выполнена в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет номер государственной регистрации 1 980 002 502.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты исследования доложены: на региональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Актуальные проблемы репродуктологии» (Архангельск, 2000, 2004) — зональных научно-практических конференциях акушеровгинекологов «Акушерство, гинекология и перинатология — современные аспекты и перспективы» (Архангельск, 2005) и «Актуальные проблемы женского здоровья» (Архангельск, 2006) — областных научно-практических конференциях (Архангельск, 2005, 2006) — 63-й итоговой научной сессии Северного государственного медицинского университета «Медико-экологические проблемы Российского Севера» (Архангельск, 2005) — на заседаниях научного общества акушеров-гинекологов Архангельской области (2003, 2005, 2006) — научных конференциях молодых ученых и студентов Северного государственного медицинского университета (Архангельск, 1999, 2006) — Х-м Европейском конгрессе по детской и подростковой гинекологии (г. Будапешт, 2006) — Пленумах проблемной комиссии РАМН и Минздравсоцразвития РФ «Экология и репродуктивная функция женщины» (г. Иркутск, 2004) и «Медико-экологические проблемы материнства и детства» (г. Калининград, 2006).
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 34 рисунками. Библиография включает 205 публикаций, из них 155 отечественных и 50 иностранных источников.
120 ВЫВОДЫ.
1. Физическое развитие современных школьниц в возрасте от 10 до 17 лет характеризуется астенизацией телосложения, уменьшением поперечных и прямого размеров таза. Увеличение основных антропометрических показателей в период полового развития происходит неравномерно с максимальным темпом прироста в период с 10 до 14 лет и только размеры окружности грудной клетки изменяются без выраженных скачков.
2. За последние 40 лет выявлены изменения в абсолютных значениях и в темпах прироста антропометрических показателей у девочек и девушек с 10 до 17 лет, проживающих в г. Архангельске. Рост современных школьниц выше на 7,0−10,5 см, чем сорок лет назад и на 2,9−5,5 см, чем двадцать пять лет назад. Масса тела на 2,5 кг больше у девушек 2005;2006 гг. в возрасте с 10 до 15 лет, а ОГК меньше на 4,0−7,2 см в возрастной группе 15−17 лет, чем четверть века назад. Ежегодный темп прироста основных антропометрических показателей с десятилетиями снижается. Отмечена тенденция, к постепенному уменьшению обхватных и поперечных размеров тела у девочек.
3. Установлено негативное влияние неблагоприятных социально-гигиенических факторов па физическое и половое развитие девочек и девушек. Школьницы из социально неблагополучных семей чаще имеют астеническое телосложение (дефицит массы тела, уменьшение размеров окружности грудной клетки, ширины плеч, размеров костного таза). Формирование вторичных половых признаков характеризуется одновременным развитием телархе и андрогензависимых признаков (Ма -12,2±0,04 летР — 12,1 ±0,1 летАх — 12,1 ±0,2 лет). Средний возраст менархе возрастал с ухудшением социально-гигиенического статуса с 12,0±0,1 лет до 13,8±0,5 лет. У девочек и девушек, проживающих на территориях с загрязнением воздуха тяжелыми металлами, формируется интерсексуальный тип телосложения (широкие плечи, узкие бедра), преждевременное развитие андрогензависимых признаков.
4. У современных подростков отмечен более продолжительный период формирования эстрогензависимых (молочные железы и менструальный цикл) и андрогензависимых (пубархе и адренархе) признаков. Формирование правильного пубертата установлено только у 82,1% девочек (2005;2006 гг.). Средний возраст менархе составил 12,67±0,1 года, при достижении массы тела 46,8±0,8 кг, роста — 159,4±0,8 см, индекса массы тела 18,4±0,2 кг/м. Нарушения менструального цикла регистрировались у каждой третьей девушки (от 27,2% до 38,4% случаев), тогда как самостоятельно указывали на отклонения цикла только 6,6%.
5. Наиболее информативно отражают индивидуальные параметры физического и полового развития в пубертатный период индекс массы тела, соотношение окружности талии к окружности бедер, межвертельный размер костного таза, что характеризует процесс формирования женского фенотипа. Разработанные стандарты по оценке физического и полового развития девочек и девушек в преи пубертатный периоды позволяют определить алгоритм диагностики и критерии формирования групп риска с нарушением становления репродуктивной функции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Разработанные региональные стандарты и номограммы физического развития рекомендуется использовать при ежегодных профилактических осмотрах у девочек и девушек 10−17 лет для оценки антропометрических показателей в период становления пубертата.
2. В целях совершенствования ежегодных профилактических осмотров у девочек и девушек внедрить в работу показатель «Женского фенотипа подросткового периода» (ЖФП) и проводить оценку его динамики в период от 10 до 17 лет. Данные константы характеризуют гармоничность формирования женского фенотипа в подростковый период: увеличение размеров костного таза и перераспределение жировой клетчатки. Показатель включает следующие оценочные параметры в номограмме: окружность талии, окружность бедер, соотношение окружности талии и окружности бедер, межвертельный размер таза.
3. Для своевременного выявления и коррекции нарушений менструальной функции у девушек-подростков с 10 лет включить в программу обязательной школьной программы занятия по вопросам формирования женского организма, становления менструальной функции и личной гигиены.
4. Девочек и девушек из неблагополучных семей по социально-гигиеническим факторам и проживающих в районах, где определяется повышенное содержание тяжелых металлов в воздухе, необходимо выделять в группу риска по развитию астенического телосложения, формированию анатомически узкого таза, нарушению полового развития.
