Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных панкреонекрозом

Проблема лечения острого панкреатита и связанных с ним многочисленных осложнений остается до настоящего времени одной из самых важных в современной медицине. Ее актуальность в последние годы обусловлена значительным возрастанием количества больных, высокой летальностью, связанной с увеличением числа различных деструктивных форм воспаления поджелудочной железы, сопровождающихся высокой частотой развития тяжелых осложнений [62,64,137]. В связи с этим возрастают сроки госпитализации, увеличиваются затраты медико-экономических ресурсов, меняется качество дальнейшей жизни пациентов [56,152,163].

В структуре общей и послеоперационной летальности распространенный некротический процесс и панкреатогенная инфекция занимают лидирующие позиции [15,64,127]. По современным представлениям своевременная диагностика различных по распространенности и факту инфицирования форм деструктивного панкреатита в совокупности с интегральной оценкой степени тяжести состояния больного определяет дифференцированный подход к выбору оптимальной тактики комплексного лечения больного с панкреонекрозом [61,164]. Вместе с тем общеизвестны трудности достоверного, и что особенно важно, своевременного дифференциального диагноза стерильных и инфицированных форм панкреонекроза, а также проблемы топической диагностики с четким разграничением распространенных и ограниченных форм заболевания.

Результаты лечения панкреонекроза зависят от множества взаимосвязанных факторов, знание которых и понимание особенностей патоморфологии и вариантов течения некротического процесса определяют оптимальную тактику комплексного хирургического лечения, направленную на снижение летальности, как основного показателя исхода этого грозного заболевания. Однако выявляемые высокий уровень рецидива заболевания и широкий спектр дисфункций поджелудочной железы у больных, перенесших панкреонекроз, в отдаленном периоде свидетельствует о том, что непосредственные результаты не могут являться исчерпывающими критериями эффективности проведенного лечения, для объективной оценки которого необходимо исследование также и отдаленных результатов лечения [163].

Для решения этих вопросов необходимо иметь реальное представление о состоянии не только патоморфологии, экзои эндокринной функций поджелудочной железы, но и характере изменений в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных, перенесших панкреонекроз. Вместе с тем, важными критериями оценки отдаленных результатов в этой ситуации служат как характеристика структуры и выраженности морфофункционального «ущерба», так и изучение качества жизни пациента, перенесшего фатальное по своей природе заболевание, с весьма агрессивным хирургическим и реанимационным лечением [95,160].

Вышеизложенное определяет цель исследования: оценить эффективность комплексного лечения больных панкреонекрозом на основании анализа его непосредственных и отдаленных результатов.

Для реализации цели исследования предстояло решить следующие конкретные задачи:

1. Изучить факторы неблагоприятного прогноза у больных панкреонекрозом на основании анализа клинико-патоморфологической структуры и танатогенеза заболевания.

2. Исследовать экскреторную и инкреторную функции поджелудочной железы у больных, перенесших различные формы панкреонекроза.

3. Оценить функциональное состояние гепатобилиарной системы у больных с перенесенным панкреонекрозом.

4. Изучить структуру липидного обмена в отдаленном постнекротическом периоде.

5. Оценить качество жизни больных, перенесших различные формы панкреонекроза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основу объективной оценки эффективности ближайших результатов лечения больных панкреонекрозом в рамках единой лечебно-диагностической доктрины составляет анализ интегральных критериев патоморфогенеза заболевания: распространенности, инфицирования некротического процесса и степени тяжести состояния больного.

2. Использование оптимального комплекса интервенционных методов хирургического лечения в зависимости от клинико-патоморфологической формы панкреонекроза определяет оптимальные условия для устранения фатальных факторов развития заболевания (степени распространенности некротического процесса и полиорганных нарушений, инфицирования зон деструкции), и низкий уровень (25%) декомпенсированных форм экзои эндокринных нарушений в отдаленном постнекротическом периоде.

3. Оптимальными критериями оценки ближайших и отдаленных результатов комплексного леченияпанкреонекроза является определение морфофункциональных нарушений органов гепатобилипанкреато-дуоденальной зоны и уровня качества жизни больных на основании стандартизированной шкалы, которые объективно характеризуют эффективность проводимых и перспективных лечебных мероприятий.

4. В отдаленном постнекротическом периоде панкреонекроза признаки рефрактерной «панкреатогенной» гепатоцитарной недостаточности включают развитие: 1) дислипопротеидемии IIa, IIb и IV типов по Фредриксону, 2) нарушение желчесекреции и холестаза, которые при наличии интеркуррентных состояний (сахарный диабет, ожирение, алкоголизм) определяют основные направления реабилитационного лечения.

Научная новизна.

Впервые произведено комплексное изучение патоморфогенеза панкреонекроза в сопоставлении с вариантами выбора тактики хирургических вмешательств, что позволило объективизировать оценку непосредственных результатов хирургического лечения этого заболевания.

Впервые выполнено комплексное исследование состояния секреторных функций поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, органов желудочно-кишечного тракта у больных с достоверно верифицированными формами панкреонекроза.

Представлена интегральная оценка различных факторов танатогенеза панкреонекроза и методов комплексного лечения заболевания, определяющая его отдаленные результаты.

Впервые произведено изучение качества жизни больных, перенесших панкреонекроз, в зависимости от распространенности некротического процесса, характера проведенного лечения, степени инкреторной и экскреторной недостаточности поджелудочной железы.

Установлено, что следствием перенесенной печеночной недостаточности в острый период заболевания является развитие дислипопротеидемии, нарушений желчесекреции и желчеоттока.

Показано, что выраженные морфофункциональные внутрибрюшные и системные полиорганные нарушения, формирующиеся в остром и раннем постнекротическом периодах болезни, при адекватном выборе методов комплексного лечения полностью регрессируют, что определяет высокий уровень качества жизни этих больных в отдаленные сроки после перенесенного панкреонекроза.

Практическая значимость.

Разработана единая программа интегральной характеристики ближайших и отдаленных результатов лечения больных панкреонекрозом, позволяющая объективно оценить эффективность комплекса хирургических и консервативных мероприятий.

Разработана эффективная тактика дифференцированного хирургического лечения больных панкреонекрозом в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания и соответствующей ей интегральной степени тяжести состояния больного.

На основании анализа патогенетически взаимосвязанных факторов неблагоприятного развития заболевания: распространенности некротического процесса в забрюшинном пространстве, его инфицирования и развития полиорганной недостаточности представлена объективная оценка непосредственных результатов комплексного лечения больных панкреонекрозом.

Предложен алгоритм комплексного обследования больных, перенесших панкреонекроз, направленный на своевременное выявление латентно протекающих нарушений различных функций поджелудочной железы и печени.

Установлены особенности развития и течения сахарного диабета и экзокринной недостаточности поджелудочной железы у больных после перенесенного панкреонекроза, позволяющие определить комплекс основных лечебно-диагностических мероприятий.

Определены основные профилактические мероприятия и пути улучшения качества жизни больных, перенесших панкреонекроз.

Внедрение.

Методы обследования и лечения больных, перенесших панкреонекроз, внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова (главный врач — профессор О.В. Рутковский) и Центральной Клинической Больницы Московской Патриархии (директорC.B. Елисеев). Основные положения работы использованы: 1) в научно-практическом исследовании «Разработка и внедрение в клиническую практику новых технологий диагностики и лечения хирургических гнойно-септических заболеваний и их осложнений» при Правительстве РФ (2003 г.) — 2) в учебном процессе и научной работе кафедры факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, последипломного обучения врачей курса анестезиологии-реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ, при подготовке аспирантов, ординаторов и интернов.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на I межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной хирургической помощи» 10−11 декабря 2003 г. Республика Саха (Якутия) — на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» 5−7 октября 2005 г. Ростов-на-Донуна Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии — реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ, лабораторий анестезиологии и реаниматологиивнутрисердечных методов исследованияэндоскопии РГМУакадемической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологических и реанимационных отделений, лаборатории клинической микробиологии Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова 17 июня 2005 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 11 в центральных медицинских журналах, 3 в виде тезисов научных докладов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 79 отечественных и 91 иностранного источника. Диссертация изложена на 158 страницах машинописи, иллюстрирована 26 таблицами и 22 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Ближайшие результаты лечения больных панкреонекрозом определяются дифференцированным подходом к выбору тактики комплексного лечения в зависимости от совокупности факторов патогенеза заболевания: 1) распространенности процесса в забрюшинном пространстве, 2) инфицирования некротических тканей- 3) развития полиорганной недостаточности, что позволяет достигнуть снижения летальности при различных формах деструктивного панкреатита.

2. В отдаленном периоде у каждого четвертого больного, перенесшего панкреонекроз, развиваются экзокринная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы, низкая степень выраженности которой обусловлена эффективной многокомпонентной терапией в сочетании с применением органосохраняющих малоинвазивных и/или лапаротомных вмешательств.

3. В постнекротическом периоде у 30% больных формируется комбинированный (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия) или изолированный (гипертриглицеридемия) типы дислипопротеидемии, факторами риска развития которых является печеночноклеточная недостаточность в острую фазу панкреатита, а также сопутствующие состояния в отдаленные сроки заболевания: сахарный диабет, ожирение, алкоголизм.

4. У больных с перенесенным панкреонекрозом в отдаленные сроки заболевания нарушаются желчесекреторная и билиотранспортная функции печени, что подтверждается результатами гепатобилисцинтиграфии. Эти изменения в сочетании с дислипопротеидемией свидетельствуют о латентно I протекающей дисфункции печени.

5. Качество жизни больных, перенесших панкреонекроз, соответствует уровню жизни общей популяции здоровых лиц и не зависит от морфофункциональных изменений в органах гепатобилипанкреато-дуоденальной зоны, развивающихся в постнекротическом периоде. Выявляемое снижение качества жизни у ряда больных связано с рецидивом заболевания, основной причиной которого является невыполнение профилактических мероприятий и, прежде всего, злоупотребление алкоголем, нарушение диеты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения эффективности лечения панкреонекроза необходимым является дифференцированный подход к выбору хирургических и консервативных методов лечения, которые должны базироваться на учете распространенности некротического процесса, факта инфицирования и интегральной оценки степени тяжести состояния больного. Соблюдение принципа дифференцированного выбора метода лечения позволяет достоверно снизить летальность при панкреонекрозе.

2. Больные, перенесшие панкреонекроз, должны каждые полгода проходить амбулаторное, скрининг-обследование, направленное на выявление и своевременную медикаментозную коррекцию экзокринной дисфункции поджелудочной железы, сахарного диабета, вторичной дислипопротеидемии.

3. В программу комплексного и этапного обследования больных, перенесших панкреонекроз, каждые 6 месяцев целесообразно включать:

• Выполнение УЗ-исследования органов гепатобилиопанкреато-дуоденальной зоны.

• Определение эластазы-1 в кале при выписке и в последующем постнекротическом периоде.

• Исследование содержания гликозилированного гемоглобина и С-пептида в крови.

• Изучение липидного спектра крови (общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности).

4. Наличие у больных, перенесших панкреонекроз, совокупности следующих сопутствующих заболеваний: желчнокаменная болезнь, дислипопротеидемия, сахарный диабет, ожирение, алкоголизм определяет высокую частоту рецидива панкреатита, что диктует настоятельную необходимость диспансерного наблюдения и упреждающего лечения.

5. Для профилактики рецидивов острого панкреатита у больных, перенесших панкреонекроз, необходимо строгое соблюдение врачебных рекомендаций, заключающихся прежде всего в соблюдении диеты и отказе приема алкоголя.