Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации

Северо-Восточный Федеральный университет им. М. К. Аммосова Медицинский институт Кафедра пропедевтической и факультетской терапии с эндокринологией и ЛФК История болезни Выполнила: Аргылова В.Н.

студентка МИ ЛД 406−1

Проверила: Местникова М.В.

Якутск, 2015

Наименование лечебного учреждения: ГБУ РС (Я) «Якутская городская клиническая больница», Эндокринологическое отделение Кем направлен больной ГБУ РС (Я) Чурапчинская ЦРБ Дата поступления в клинику 09.11.2015

Паспортная часть Фамилия, имя, отчество

Возраст 17.10.1966/49 лет Национальность якутка Пол Ж Образование высшее Профессия воспитатель Место работы: МБОУ Беринская начальная школа-сад Социальное положение пенсионер Инвалидность 3 группа Домашний адрес РС (Я), Чурапчинский улус, село Беря Направительный диагноз: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации Диагноз при поступлении: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации Окончательный клинический диагноз.

Основной: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации Сопутствующий: Хронический холецистит в стадии ремиссии, хронический панкреатит в стадии ремиссии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, состояние после экстирпации матки, избыточная масса тела.

Жалобы: на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание, общую слабость.

Anamnesis morbi

Со слов, страдает несахарным диабетом с 2006 г., когда появилось головокружение, тремор, сухость во рту, жажда (выпивала 8 л жидкости в сутки), полиурия. Заболевание связывает с психоэмоциональным стрессом.

Anamnesis vitae

Родилась в 1966 г в Сасыльском наслеге Таттинского района. В полной семье, вторым ребенком из трех. Росла в благополучной среде и условиях. От сверстников в физическом развитии не отставала. Образование высшее.

Вдова, 3 детей.

Начала работать в 24 года воспитателем. Условия труда характеризует как хорошие. Наличие профессиональных вредностей отрицает.

Проживает в неблагоустроенном частном деревянном доме с печным отоплением.

Питание регулярное, 3−4 раза в день, стол № 9.

Курение: нет.

Алкоголь: нет.

Наркотические вещества: нет.

Перенесенные оперативные вмешательства и травмы: аппендэктомия в 1998 г., экстирпация матки в 2012 г. по поводу миомы матки больших размеров.

Гепатит, венерические заболевания отрицает. Туберкулез отрицает. В диспансерном учете со слов не состоит.

Гемотрансфузии: постоперационные, без реакции.

Аллергологический анамнез: в 2009 г. после внутривенного вливания но-шпы с анальгетиком произошел анафилактический шок.

За последние полгода за пределы РС (Я) не выезжала.

Гинекологический анамнез: Б-4, Р-4. Менопауза.

Наличие отягощенной наследственности отрицает.

Status praesens

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Биологический возраст соответствует паспортному.

Рост 158 см.

Вес 65 кг.

Индекс Кетле=72:(1,64*1,64) =26 — предожирение.

Индекс Пинье=158−65−88=5 — гиперстенический тип Росто-весовой показатель=65*100:158=41,1 — повышенная упитанность.

Осанка прямая, походка медленная.

Температура: 36,6С — нормальная.

АД: 110/80 мм. рт. ст.

ЧСС: 72 в мин.

ЧД: 18 в мин.

Выражение лица: спокойное, осмысленное.

Кожные покровы телесного цвета. Кожа сухая, тургор сниженный.

На пояснице родимое пятно неправильной формы.

Сосудистых изменений нет.

Кровоизлияний нет.

Трофических изменений нет.

Ногти и пальцы: нормальной формы, ногтевое ложе розовое.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развитая, более выражена в области живота и бедер.

Лимфоузлы: Пальпируются переднешейные, подмышечные и лимфатические узлы, единичные, размером до 0,5 см, мягко-эластической консистенции, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные.

Отеки: нет.

Подчелюстные лимфоузлы единичные, величиной с горошину, мягко-эластической консистенции, спаянные между собой и с кожей, подвижные безболезненные.

Зев: не гиперемирован.

Кости нормальной формы.

Суставы нормальной конфигурации. Припухлостей, болезненности нет.

Движения в суставах безболезненные, хруста нет, объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Шея обычной формы и размеров, симметрична, кожа не изменена, видимая пульсация в области шеи отсутствует, движения головы свободные. Щитовидная железа не пальпируется.

Система органов дыхания Жалобы: активных жалоб не предъявляет.

Осмотр.

Грудная клетка симметричная. Грудина без деформации. Выраженность нади подключичных ямок слабая, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы не выступают. Направление ребер умеренно косое. ЧД 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричные. Дыхание поверхностное, ритмичное.

Пальпация.

Грудная клетка ригидная, в парастернальных, межреберных и паравертебральных точках безболезненная, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках.

Перкуссия.

При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссии.

Аускультация Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Добавочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система Осмотр:

Деформации грудной клетки в предсердечной области нет. Верхушечный толчок не определяется. Патологическая пульсация в предсердечной области (отрицательный верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация во II межреберье справа и слева у края грудины) и пульсация на шее, в яремной ямке и эпигастральной области не определяется.

Пальпация:

Верхушечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется.

Перкуссия:

Правая граница относительной тупости сердца находится в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — в III межреберье по левой окологрудинной линии, левая — в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Конфигурация сердца — с умеренно выраженной сердечной талией. Ширина сосудистого пучка — 6 см. Поперечник сердца — 13 см.

Аускультация:

Ритм сердечной деятельности правильный. Число сердечных сокращений — 72 в минуту. Выслушиваются два тона. Тоны сердца достаточной громкости: I тон громче и продолжительнее II в I и IV точках выслушивания. Акцента и раздвоения II тона нет. Сердечные шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов:

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, число пульсовых волн 72 в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины и скорости. Пульсация аорты, периферических артерий и вен не видна. Болезненности по ходу сосудов и воспалительных изменений кожи над ними нет. Величина пульса на одноименных артериях с обеих сторон достаточная.

Система органов пищеварения Осмотр:

Живот овальной формы, симметричный, увеличен в размерах за свет подкожно-жировой клетчатки, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, пупок втянут, выраженного венозного рисунка, рубцов, сыпи, телеангиоэктазий, расчесов, видимой пульсации и перистальтики желудка и кишечника нет. Имеются рубцы после аппендэктомии и экстирпации матки.

Пальпация:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации живота точки проекции аппендикса и луковицы двенадцатиперстной кишки безболезненны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяются.

Глубокую методическую скользящую пальпацию живота по методу Образцова-Стражеско, пальпацию восходящего и нисходящего отдела толстой кишки, поперечную ободочную кишку, большую кривизну желудка произвести не удалось.

Печень, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Перкуссия:

Размеры печени по Курлову — 9×8×7 см. Перкуссия селезенки по Курлову: ширина 4 см, длина 5 см.

Аускультация:

При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют.

Выделительная система Поясничная область симметрична, гиперемия кожи и отечность отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

План обследования

· Общий анализ крови

· Общий анализ мочи

· Биохимический анализ крови (глюкоза, глюкоза с нагрузкой, холестерин, АЛТ, АСТ, общий белок, белковые фпакции, креатинин, мочевина, HbA1c)

· Проба Зимницкого

· Проба с сухоядением

· ЭКГ

· УЗИ органов брюшной полости

· УЗИ почек Результаты анализов

10.11.15 Группа крови и резус фактор Группа крови 0 (I). Резус-принадлежность= +.

10.11.15 Анализ крови на RW.

Отрицательно.

10.11.15 Анализ крови на ВИЧ.

Отрицательно.

10.11.15 Анализ кала на яйца глистов.

Отрицательно.

10.11.15 Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.

Грудная клетка обычной формы. Легочные поля в объеме не изменены. Легочной рисунок обычный. Корни легких структурные, не расширены. Контуры диафрагмы четкие. Ровные. Синусы свободные. Тень сердца не расширена.

Заключение

: В легких без очаговых и инфильтративных изменений.

10.11.15 ЭКГ Ритм синусовый, ЧСС 59 в мин.

10.11.15 Биохимический анализ крови общетерапевтический

Заключение

: все показатели в рамках нормы.

10.11.15 Общий анализ крови развернутый

Заключение

: Гипогемоглобинемия. Лимфоцитоз. Ускорение СОЭ.

10.11.2015 Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови

HbA1С — 5,8% - N

10.11.2015 Б/х анализ мочи Глюкоза=0,11 ммоль/л — N

10.11.2015 Анализ мочи по Зимницкому (на фоне приема Минирина)

Дневной диурез= 1560 мл.

Ночной диурез= 2310 мл.

Общий диурез= 3870 мл Заключение: полиурия, гипостенурия, никтурия.

12.11.15 Общий анализ мочи Кол-во: 50, цветсветло-желтый, прозрачная, уд. вес — 1005, белок — отр., ацетон — отр.

Диагноз На основании жалоб на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание, общую слабость;

анамнеза заболеваниянесахарный диабет с 2006 г.;

анамнеза жизни — начало заболевания связывает со значительным психоэмоциональным стрессом;

результатов дополнительных методов обследования:

а) лабораторных:

б) инструментальных:

поставлен клинический диагноз:

основной — несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации;

сопутствующий — хронический холецистит в стадии ремиссии, хронический панкреатит в стадии ремиссии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

Дневник курации

13.11.2015

Жалобы:

На сухость во рту, жажду. Стул оформленный, мочеиспускание свободное, дыхание везикулярное. Пульс 74 уд./мин., АД 120/80 мм.рт.ст.

Объективный статус:

Язык: цвет бледный.

Живот: мягкий.

Пальпация живота: Безболезненная.

16.11.2015

Жалобы: На сохраняющуюся сухость во рту. Стул оформленный, мочеиспускание свободное, дыхание везикулярное. Пульс 72 уд./мин., АД 120/80 мм.рт.ст Объективный статус:

Язык: цвет бледный.

Живот: мягкий.

Пальпация живота: Безболезненная.

18.11.2015

Жалобы: Сухость во рту, общая слабость, пальпации. Запоры, метеоризм, частую отрыжку. Стул: запоры, Мочеиспускание свободное, Дыхание везикулярное, Пульс 69 уд/мин., АД 120/80.

Объективный статус:

Язык: цвет бледный.

Живот: Вздут.

Пальпация живота: Болезненная (незначительно) Лечение Минирин 0,2 — 2р/д сублингвально Эпикриз выписной Ф.И.О.:

Возраст: 17.10.1966/49 лет Адрес: РС (Я), Чурапчинский улус, село Беря, ул. Новая, 17, кв. 3

Находился на обследовании и лечении в отделении:

ГБУ РС (Я) «Якутская городская клиническая больница», Эндокринологическое отделение.

Поступила по направлению Чурапчинской ЦРБ.

Клинический диагноз Основной: Несахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации Сопутствующий: Хронический холецистит в стадии ремиссии, хронический панкреатит в стадии ремиссии, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, состояние после экстирпации матки, избыточная масса тела.

несахарный диабет декомпенсация жажда Характеристика и особенности течения болезни Со слов, страдает несахарным диабетом с 2006 г., когда появилось головокружение, тремор, сухость во рту, жажда (выпивала 8 л жидкости в сутки), полиурия. Заболевание связывает с психоэмоциональным стрессом. Несмотря на проведенное лечение количество выделяемой мочи не уменьшилось.

В результате обследования выявлено:

Гипогемоглобинемия. Лимфоцитоз. Ускорение СОЭ. Полиурия, гипостенурия, никтурия.

Диета № 7, 8.

Лечение:

Минирин 0,2 — 2р/д сублингвально Состояние при выписке: удовлетворительное Выписывается в удовлетворительном состоянии на дальнейшее амбулаторное лечение.

Рекомендации:

Для уточнения диагноза требуется проведение пробы с сухоядением и МРТ головного мозга (дифференциальная диагностика психогенной полидипсиии и несахарного диабета центрального генеза). В случае подтверждения несахарного диабета — коррекция дозы минирина.

Рекомендации по коррекции образа жизни:

· Ограничение физической и психоэмоциональных нагрузок.

· Своевременная санация очагов хронической инфекции.

· Контроль клинических анализов 1 раз в год.

· Учет потребляемой и выделяемой жидкости.

· Регулярный контроль АД.

· Ограничение тяжелых физических нагрузок, исключить гипертермию (бани, сауны).