Клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронических воспалительных заболеваний придатков матки, пути коррекции

Актуальность темы

.

Проблема хронических воспалительных заболеваний женских половых органов сохраняет в настоящее время свою значительную актуальность и выходит за рамки акушерства и гинекологии, имея не только медицинское, но и социальное значение в связи с возможной инвалидизацией больных. Согласно данным литературы, больные с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов составляют 60−65% всех гинекологических заболеваний (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н. М, 1996; Краснопольский В. И. с соавт., 1999, 2001; Шатунова Е. П., 2002; Buchweitz О. et al., 2000; Judlin P.G. et al., 2000). В структуре гинекологической заболеваемости ведущее место занимают хронические воспалительные заболевания женских половых органов, преимущественно придатков матки — их частота составляет 75,0−92,7% • (Адамян JI.В., 2000; Дорохова В. А. с соавт., 2000; Силантьева Е. С., 2000; Целкович Л. С., 2001; Макаров О. В с соавт., 2002).

За последние годы во всех странах мира отмечен рост воспалительных заболеваний придатков матки на 13% в общей популяции женщин репродуктивного периода и на 25% у женщин с внутриматочными контрацептивами (Краснопольский В.И., Буянова С. Н., 2001; Шатунова Е. П., 2003).

Хроническое воспаление придатков матки характеризуется затяжным, часто рецидивирующим течением, с последующим развитием хронических тазовых болей, спаечного процесса, бесплодия, а также формированием гнойных образований по типу пиосальпингса, пиовара, тубоовариальных абсцессов и др. (Занько С.Н. с соавт., 1998; Чеснокова Н. П., Михайлова A.B., 1999; Серов В. И., 2003).

Процесс хронизации воспаления придатков матки опосредован дисбалансом иммунной системы с нарушением адекватного ответа на внедрение патогенного агента (Айламазян Э.К., 1991; Попов A.A. и соавт., 2005). В последнее время появилось много работ о генетически детерминированных особенностях иммунного ответа при развитии воспалительного процесса (Ройт А. с соавт., 2000; Хаитов P.M., Пинегин Б. В., 2000; Жестков A.B., 2002).

В связи с этим требуется разработка новых методов диагностики, более информативных для индивидуального прогноза больных с воспалительными заболеваниями придатков матки и развития осложнений, а такжепоиск патогенетически обоснованных программ лечения хронического сальпингоофорита и коррекции иммунологических нарушений. Поэтому тема научного поиска, посвященная изучению изменений гуморальных факторов иммунитета и цитокинового статуса при хроническом сальпингоофорите, оценке воздействия системной энзимотерапии в комплексном лечении пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки, имеет медицинское и социальное значение и представляет научный и практический интерес.

Цель исследования — улучшение диагностики и оптимизация терапии хронических воспалительных заболеваний придатков матки на основе изучения клинических и микробиологических особенностей, выявления закономерностей изменений цитокинового статуса, распределения иммуногенетических маркеров.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска, приводящие к развитию хронического воспаления на основе изучения данных анамнеза, социально-бытовых факторов, результатов клинических и лабораторных методов исследования.

2. Определить микробный пейзаж цервикального канала и брюшной полости у больных с различными формами хронического сальпингоофорита в период обострения.

3. Изучить распределение HLA-антигенов I класса у больных с хроническим воспалением придатков матки.

4. С помощью определения иммунологических показателей (уровни фибронектин, ИЛ- 1а, ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости) у больных с обострением хронического сальпингоофорита выявить наиболее значимые показатели, характеризующие течение воспалительного процесса.

5. Разработать математическую модель прогнозирования характера течения воспалительного процесса в придатках матки.

6. Оценить эффективность комплекса для системной энзимотерапии при лечении пациенток с обострением хронического сальпингоофорита.

Научная новизна исследования.

Впервые определены соотношения уровня цитокинов и фибронектина в сыворотке крови и перитонеальной жидкости при обострении хронического сальпингоофорита.

С позиций доказательной медицины уточнены аспекты иммунопатогенеза хронических воспалительных заболеваний придатков матки.

Впервые проведена оценка состава НЬА-антигенов локусов, А и В у пациенток с хроническим сальпингоофоритом. Определены корреляции между частотой встречаемости определенных НЬА-антигенов, уровнем провоспалительных цитокинов и тяжестью, течения заболевания.

Разработана математическая модель для дифференциальной диагностики серозных и гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

Практическая значимость.

Разработанные критерии дифференциальной диагностики серозных и гнойных воспалительных заболеваний придатков матки позволили обосновать выбор тактики лечения и прогнозировать возможное развитие осложнений.

Изучение распределения НЬА-антигенов I класса у больных с хроническим сальпингоофоритом дает возможность сформировать группы риска по развитию хронических воспалительных заболеваний придатков матки, что в дальнейшем позволяет проводить эффективные превентивные мероприятия.

Показана целесообразность применения комплекса для системной энзимотерапии при лечении больных хроническими > воспалительными" заболеваниями «придатков матки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Факторами риска развития, хронического гнойного* воспаления придатков матки, являются возраст старше 40 лет, использование, внутриматочной контрацепцищ сопутствующая экстрагенитальная и: гинекологическаяпатология^ хроническая урогенитальная инфекция* в анамнезе и дисбиоз влагалища.

2. В основе патогенеза хронического воспаления придатков матки лежит дисбаланс цитокинов: Для хронического гнойного воспаления характерно снижение уровней' ИЛ- 1а и ИЛ-8 в сыворотке крови иповышение ихсодержанияв перитонеальной. жидкости, что свидетельствует о миграцииклеток-продуцентов-в очаг воспаления. Предлагаемаянами математическая-модель дифференциальной диагностики' характера воспалительногопроцесса обладает высокой чувствительностью и специфичностью;

3. Существует положительная: ассоциация между определенными'- IIЬА-антигенами лейкоцитовпериферической крови и развитием хронических' воспалительных заболеваний придатков матки.

4: Введение в комплекс лечения обострения хроническогосальпингоофорита препарата, «Вобэнзим» является патогенетически обоснованным и способствует снижению уровня ИЛ-1 а в сыворотке крови.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику гинекологических отделений ММУ «Самарскаягородская клиническая, больница № 1 им. Н.И.Пирогова», включены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО,. общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава;

По результатам исследования оформлены два рационализаторских предложения № 523, 524 от 19.09.2006 г., приняты две заявки на патенты РФ на полезную модель: «Устройство для введения лекарственных веществ в полость матки» (регистрационный номер 2 007 103 859 от 2.02.2007 г.), «Устройство для взятия проб из заднего свода влагалища и цервикального канала» (регистрационный номер 2 007 103 860 от 2.02.2007 г.).

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ИПО, № 1, № 2, фармакологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава и врачей акушерских и гинекологических отделений ММУ «ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова». По результатам диссертационного исследования представлен стендовый доклад на международном форуме «Дни иммунологии и аллергологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт-Петербург, 2006 г.). Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2006 г.), на международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (г. Москва, 2006 г.).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 145 отечественных и 95 зарубежных авторов. Работа изложена на 161 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 11 рисунками и 2 фотографиями.

ВЫВОДЫ.

1. Основными факторами риска развития хронического гнойного сальпингоофорита являются использование внутриматочного контрацептива (65%), возраст старше 40 лет (48%), сопутствующая экстрагенитальная (85%), гинекологическая патология (88%), дисбиоз влагалища (45%) и хроническая урогенитальная инфекция в анамнезе (43%).

2. При обострении хронического сальпингоофорита микрофлора цервикального канала в 96% наблюдений не соответствует составу микрофлоры брюшной полости. При гнойном воспалении придатков матки частота выявления микроорганизмов в цервикальном канале на 22%, а в брюшной полости — на 43% выше, чем при серозном характере воспаления.

3. Наличие в фенотипе женщины НЬА-антигенов АЗ, А28, В40, В41 служит фактором риска развития хронических воспалительных заболеваний придатков матки. HLA-антигены Al, В5 достоверно реже встречаются при хронических воспалительных заболеваниях придатков матки и являются протекторными.

4. Выявлены наиболее диагностически значимые показатели хронического сальпингоофорита: снижение, уровня ИЛ-8 в сыворотке крови ниже 56 пг/мл и повышение содержания ИЛ-8 в перитонеальной жидкости выше 48 пг/мл. Прогностически неблагоприятными признаками при хроническом гнойном воспалении, являются повышение в перитонеальной жидкости уровня фибронектина (выше 215 пг/мл), ИЛ-1а (более 720 пг/мл), ИЛ-8 (более 508 пг/мл) и снижение концентрации ИЛ-4 (менее 20 пг/мл).

5. Чувствительность разработанной математической модели прогнозирования характера воспалительного процесса в придатках матки с использованием показателей уровня ИЛ-8 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости составляет 88%, специфичность- 87%.

6. Включение в комплексное лечение обострения хронического серозного сальпингоофорита препарата «Вобэнзим» позволяет в 92% случаев добиться клинического выздоровления (в 1,4 раза чаще, чем при применении традиционной терапии), на 28% снизить частоту рецидивов, способствует снижению уровня провоспалительного ИЛ-1а в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется проводить определение уровней медиаторов иммунной системы, ответственных за тканевое повреждение (провоспалительных ИЛ-1а, ИЛ-8), для оценки тяжести течения хронического сальпингоофорита и развития осложнений.

2. С целью прогнозирования типа воспалительного ответа (серозное или гнойное) целесообразно использование разработанной математической модели, основанной на определении уровня ИЛ-8 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости.

3. Определение НЬА-антигенов I класса у пациенток с острым сальпингоофоритом предлагается для выявления возможной хронизации воспалительного процесса, а также при выборе метода контрацепции у здоровых женщин, в частности перед введением внутриматочного контрацептива.

4. В схему лечения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки наряду с антибактериальной, симптоматической терапией рекомендовано включение препарата «Вобэнзим» в период обострения по 5 драже 3 раза в сутки в течение 3 недель. Для профилактики обострения хронического сальпингоофорита показано назначение по 5 драже 3 раза в день в течение 3 недель (1 раз в 6 месяцев) в соответствии с инструкцией по применению препарата.