Хирургическое лечение больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения (ОРКК)

Ишемическая болезнь сердца остается наиболее распространенной нозологической единицей и причиной летальных исходов во всем мире. Анализ результатов лечения ИБС в развитых странах мира показывает, что, если в лечении ОИМ с подъемом сегмента БТ достигнуты существенные успехи (снижение уровня летальности, повторных ИМ), то в отношение нестабильной стенокардии и ИМ без подъема сегмента БТ, успехи существенно скромнее: и в США, и в Великобритании количество таких больных не уменьшается, практически на одном и том же уровне находятся показатели летальности и выживаемости в течение 5 лет (Ригтап М1, Оаиегтап НЦ 2002).

Весьма актуальна эта проблема и для России: так, данные годового отчета о состоянии здоровья населения России в 2004 году (ЦНИИ организации и информации здравоохранения Росздрава) свидетельствуют о постоянном росте сердечно-сосудистых заболеваний в России (6,3% по сравнению с 2003 годом), где ИБС занимает первое место среди данной патологии взрослых, увеличении количества пациентов, переносящих первичный и повторный инфаркт миокарда, росте летальности (на 1,3% по сравнению с 2003 годом).

Лечению пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ без подъема сегмента ST посвящены многочисленные рекомендации национальных кардиологических обществ (в т.ч., США, Европы, России), в которых особое значение придается инвазивным методикам: коронарной ангиопластике и операции ре-васкуляризации миокарда.

К сожалению, в России интервенционные методики лечения ОРКК используются недостаточно: за время госпитализации реваскуляризация миокарда выполняется всего у 0,8% больных, (Явелов И.С., Грацианский H.A., 2003), в 2004 году в нашей стране выполнено всего около 500 операций больным с ОРКК (Бокерия Л.А. и Гудковой И. Г., 2005),.

Такая низкая хирургическая активность при колоссальной потребности может быть, по нашему мнению, следствием отсутствия общепринятых подходов к оказанию медицинской помощи больным с ОРКК, который включал бы не только кардиотерапевтические аспекты, но и детально разработанные алгоритмы определения тактики лечения, методы хирургического пособия, технику и тактику реваскуляризации, способы профилактики осложнений и т. д.

Цель работы.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с ОРКК путем определения новых подходов к выбору тактики хирургического лечения, использованию современных вариантов хирургической реваскуляризации миокарда, комплекса методов профилактики и лечения периоперационных осложнений.

Задачи:

1. Разработать лечебно-диагностический алгоритм определения сроков хирургического лечения (экстренные и отсроченные операции).

2. Разработать методику предоперационной подготовки пациентов с ОРКК.

3. Разработать тактику и технику операций у больных с ОРКК (использование природных аутовенозных разветвлений, различных вариантов мультиарте-риального шунтирования).

4. Разработать комплекс методов профилактики и лечения периоперацион-ных осложнений у больных с ОРКК.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ОРКК.

Новизна.

Впервые в России выработан лечебно-диагностический алгоритм отбора больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения (ОРКК) на экстренные и отсроченные оперативные вмешательства, показаны высокая эффективность метода хирургической реваскуляризации миокарда у больных с ОРКК в ближайшем и отдаленном периодах после операции, возможность и высокая результативность использования мультиартериального шунтирования, разработана методика использования природных аутовенозных разветвлений, предложены эффективные схемы профилактики ряда послеоперационных осложнений.

Практическая значимость.

Разработанные в диссертации лечебно-диагностические алгоритмы позволяют для каждого пациента с ОРКК выбрать оптимальные сроки хирургического вмешательства (экстренные или отсроченные операции).

В работе доказана возможность и высокая эффективность использования артериальных конструкций (с использованием различных сочетаний внутренних грудных и лучевых артерий и видов анастомозов (т-образных, линейных)), а также природных аутовенозных разветвлений.

Разработанная комплексная методика кровосбережения и компенсации кровопотери позволяет резко (до 5-и раз по сравнению с расчетной) снизить потребность в донорской крови и таким образом, избежать связанных с ней осложнений.

Показана эффективность разработанного комплекса профилактики и лечению осложнений у больных с ОРКК.

Путем изучения ближайших и отдаленных результатов операции доказана высокая эффективность метода хирургической реваскуляризации в лечении больных с ОРКК.

Выводы.

1. Разработанный алгоритм лечения больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения, помимо диагностических методов для определения тяжести ИБС и состояния коронарного русла, должен включать меры, направленные на скорейшую стабилизацию коронарного кровообращения у больных с ОРКК.

2. Экстренная операция реваскуляризации миокарда (первые 6−24 после возникновения или рецидива ОРКК) показана при отсутствии устойчивого эффекта максимальной или максимально переносимой пациентом медикаментозной терапии (боли в покое и/или при минимальной физической нагрузке, ишемические изменения ЭКГ в покое или незначительной при физической нагрузке).

3. Операция реваскуляризации миокарда в отсроченном порядке (но в течение данной госпитализации) показана при устойчивом эффекте анти-ангинальной терапии (отсутствие болей в покое и при минимальной физической нагрузке, отсутствие ишемических изменений ЭКГ в покое и при физической нагрузке).

4. Мультиартериальное шунтирование является эффективным и безопасным методом реваскуляризации миокарда у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения.

5. Природные аутовенозные разветвления являются надежным, удобным и эффективным траснплантатом при проведении операции реваскуляризации миокарда у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения, особенно у пациентов со стенозом ствола ЛКА и его эквивалентами.

6. Разработанный комплекс мер профилактики периоперационных осложнений позволяет до 5 раз снизить потребности в донорских эритроцит-содержащих средах, в 100% эффективен при лечении послеоперационной фибрилляции предсердий, уменьшает риск гастроинтестинальных и инфекционных осложнений.

7. Отдаленные результаты позволяют рекомендовать реваскуляризацию миокарда как высокоэффективный и относительно безопасный метод лечения острых расстройств коронарного кровообращения.