Оптимизация хирургического вмешательства в комплексном лечении болезни Фурнье

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. На современном этапе развития медицины профилактика и лечение гнойной инфекции является одной из сложных и актуальных проблем хирургии. Объясняется это все более широким распространением гнойно-воспалительных заболеваний, тяжестью их течения, изменением свойств и характера возбудителей гнойной инфекции, устойчивостью их ко многим антибактериальным препаратам и нередкими неблагоприятными исходами. Пятая часть больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей — это пациенты с редкими гнойными заболеваниями, отличающимися своеобразной клинической картиной и неэффективностью лечения обычными способами [13, 22, 38, 50]. Одним из них является болезнь Фурнье (БФ), смертность от которой колеблется от 30% до 80% по данным различных авторов [34, 10, 89, 100, 158]. Вызывает тревогу продолжительность нахождения больных в стационаре — от 50 до 200 дней [12, 5, 18] и стоимость лечения, превышающая в 20 раз лечение пациентов с другими гнойными заболеваниями [100].

Сложный, не до конца изученный, многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения болезни Фурнье.

В имеющихся публикациях отсутствуют данные об едином унифицированном методе хирургического лечения: предлагается выполнять линейные разрезы и удалять пораженные ткани, но не указывается объем вмешательства (длина разрезов, количество и топография их, степень радикальности хирургической обработки гнойно-некротического очага) и последующая тактика ведения ран [43,22,10, 75, 88, 158].

Не решены вопросы раннего пластического закрытия обширных послеоперационных дефектов мягких тканей промежности с обнажением яичек, кавернозных тел, после разрешения гнойно-некротического процесса, что имеет важное значение как в косметическом, так и функционально-биологическом аспектах.

Проблематичность пластики мошонки местными тканями как наиболее приемлемого варианта операции, во многом связана с неунифицированностыо оперативного вмешательства при болезни Фурнье. Применяемые линейные разрезы нарушают и без того плохое кровоснабжение мошонки, способствуя тем самым увеличению площади некроза кожных лоскутов. Поэтому некоторые авторы не исключают возможность окончательного помещения обнаженных яичек под кожу бедер [10], другие предлагают для пластики мошонки применять свободную кожную пластику, как более простую по технике, но не всегда дающую удовлетворительные косметический и функциональный результаты [19,43, 75, 112, 145].

Изложенное выше свидетельствует об актуальности проблемы и целесообразности дальнейших исследований по оптимизации хирургического вмешательства в комплексном лечении болезни Фурнье. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения болезни Фурнье путем разработки новых способов адекватного хирургического вмешательства, которые позволили бы произвести радикальное вскрытие гнойно-некротического очага, а также реабилитацию больных с помощью пластики дефекта промежности и мошонки местными тканями в раннем послеоперационном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения поставленной цели в лечении больных с болезнью Фурнье необходимо:

1. Разработать новые адекватные методы хирургического вмешательства в зависимости от распространенности гнойного процесса и дать им анатомическое обоснование;

2. Составить схему предоперационной подготовки и послеоперационного лечения;

3. Определить количественный и качественный состав микрофлоры в процессе лечения;

4. Внедрить в клиническую практику пластику раны промежности местными тканями в раннем послеоперационном периоде;

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с БФ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ При лечении БФ определена целесообразность и эффективность применения новых, анатомически обоснованных методов оперативного вмешательства.

Разработан эффективный комплексный метод активного хирургического лечения больных с БФ, состоящий из кратковременной предоперационной подготовки, адекватной хирургической обработки гнойно — некротического очага с последующим лечением многокомпонентными мазями на полиэтиленгликолевой основе.

Разработанные методы активного хирургического лечения БФ позволяют значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре и произвести пластику дефекта промежности и мошонки местными тканями в раннем послеоперационном периоде.

Полученные данные, а также анализ отдаленных результатов лечения больных свидетельствуют об эффективности и целесообразности применения новых методик оперативного вмешательства в комплексном лечении БФ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В результате проведенных исследований:

• Разработаны и внедрены в практику новые, анатомически обоснованные методы активного хирургического лечения БФ, включающие целенаправленную предоперационную подготовку, радикальную хирургическую обработку гнойно — некротического очага мошонки и пластику мошонки местными тканями в раннем послеоперационном периоде;

• Установлена роль радикальной хирургической обработки гнойного очага, как определяющего компонента в лечении БФ;

• Доказано, что разработанные методы активного хирургического лечения БФ резко снижают число послеоперационных осложнений и летальность, сокращают сроки лечения, позволяют восстановить анатомическую и функциональную целостность пораженной мошонки местными тканями, и могут быть использованы в клинической практике в условиях специализированного стационара.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Больных с БФ необходимо рассматривать как требующих оперативного вмешательства после кратковременной, интенсивной предоперационной подготовки в течение 4−6 часов.

2. Традиционный метод хирургического вмешательства при БФ не является унифицированным: выполняют линейные разрезы и удаляют пораженные ткани, но не указывают объем вмешательства (длина разрезов, количество и топография их, степень радикальности хирургической обработки гнойно — некротического очага) — не раскрыта последующая тактика ведения ран.

3. Новые методы хирургического вмешательства при БФ, разработанные нами, являются анатомически обоснованными, позволяют радикальную обработку гнойно-некротического очага и пластику мошонки местными тканями в раннем послеоперационном периоде.

4. Предложенный комплексный метод активного хирургического лечения больных с БФ, состоящий из кратковременной предоперационной подготовки, адекватной хирургической обработки гнойно-некротического очага с последующим лечением многокомпонентными мазями на полиэтиленгликолевой основе значительно снижает число послеоперационных осложнений и летальность, сокращает сроки лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Результаты научных разработок и практические рекомендации используются при лечении больных с БФ в Республиканском отделении хирургической инфекции на базе Муниципальной больницы № 1 г. Махачкалы и в учебном процессе на хирургических кафедрах Дагмедакадемии.

ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано в печати 5 научных работ, получено 6 удостоверений на рационализаторские предложения, 3 патента РФ на изобретения.

АПРОБАЦИЯРАБОТЫ Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции, посвященной 80-летию Р. П. Аскерханова. /г. Махачкала, 2000/, заседании общества урологов Дагестана /г. Махачкала, 2000/, Республиканской конференции урологов /г. Махачкала, 2001/, заседании общества хирургов Дагестана /г. Махачкала, 2003/, Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» /г. Махачкала, 2003/, межкафедральной научной конференции сотрудников хирургических кафедр государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ CP» (май 2005).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 122 страницахсостоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 158 источников, из них 51 отечественных и 107 — зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 2 диаграммами, 30 рисунками.

выводы.

1. Больные с БФ, после кратковременной, интенсивной предоперационной подготовки, подлежат адекватной хирургической обработке гнойнонекротического очага с последующим применением многокомпонентных мазей на полиэтиленгликолевой основе.

2. Оперативное лечение больных с БФ должно быть 2-этапным:

1 этап — санация гнойно-некротического очага посредством выполнения новых методов адекватного хирургического вмешательства;

2 этап — пластическое закрытие раневой поверхности в раннем послеоперационном периоде.

3. Показанием к операции при болезни Фурнье сагиттальным доступом является локализованная или распространенная форма болезни Фурнье, когда имеется гнойный затек полового члена, перианальной, ягодичной области и бедра.

4. Показанием к операции фартукообразным доступом является локализованная или распространенная форма БФ, когда гнойно-некротический процесс распространяется по ходу семенных канатиков на переднюю брюшную стенку, забрюшинное пространство.

5.Оптимизация хирургического вмешательства в комплексном лечении БФ, ускоряет очищение гнойно-некротической раны, позволяет в раннем послеоперационном периоде произвести пластику дефекта мошонки и промежности местными тканями, добиться значительного экономического эффекта, хороших и удовлетворительных функциональных и косметических результатов, значительно снизить сроки госпитализации и процент летальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс лечения БФ целесообразно включить новые методы активного хирургического лечения.

2. Оперативное вмешательство необходимо выполнять как можно раньше, при первом подозрении на развитие БФ, не дожидаясь результатов полного бактериологического исследования.

3. Откладывание хирургического вмешательства при БФ в ожидании действия антибиотиков не только ведет к быстрому распространению инфекции, резкому ухудшению общего состояния больного, но и увеличивает риск оперативного вмешательства.

4. Первым этапом комплексного лечения болезни Фурнье является кратковременная (в течение 4−6 часов) предоперационная подготовка, задачи и объем которой должны коррелироваться с тяжестью состояния пациента, показателями гомеостаза, с целью создания наиболее благоприятных условий для проведения оперативного вмешательства.

5. В послеоперационном периоде, наряду с интенсивной консервативнойтерапией, рекомендуется открытое ведение раны, использование для местного лечения борно-левомеколевой или борно-левосиновой смеси.

6. Лечение больных с БФ должно быть комплексным, что предполагает выполнение одного из новых методов хирургического вмешательства на фоне проведения интенсивной предоперационной терапии, с целью быстрого очищения ран от гнойно-некротических тканей и как можно раннего восстановления дефекта мошонки и промежности местными тканями.

7. Больных с БФ целесообразно госпитализировать на лечение в специализированное отделение хирургической инфекции, где накоплен значительный опыт лечения этого тяжелого контингента больных.