Хирургическое лечение больных при сочетанном нарушении эстетической и дыхательной функций носа и наличием воспаления околоносовых пазух

Актуальность работы. Эстетическая ринопластика — наиболее распространенная косметическая операция, где постоянно появляются различные модификации. Она включает широкий диапазон хирургических вмешательств, направленных на восстановление врожденных и приобретенных деформаций наружного носа. Однако врач, поставивший перед собой задачу исправить обратившемуся к нему пациенту форму наружного носа в процессе хирургического вмешательства, обязан выполнить одновременно операции, направленные на восстановление дыхательной функции (Г.З. Пискунов, С. З. Пискунов, 2002).

В последнее время многие проявляют интерес к ринопластическим операциям, и при этом стараются устранить деформацию наружного носа и не уделяют внимания сохранению или восстановлению функций полости носа и околоносовых пазух. Необходимо учитывать, что при выполнении ринопластики помимо косметических задач надо решать более трудные задачи — восстановление функций (В.Т. Жолобов, В. И. Шехтман, 1993). Поэтому эстетические операции в области наружного носа должны выполняться оториноларингологами, которые в отличие от врачей других специальностей (челюстно-лицевых хирургов, косметологов), владеют также эндоназальными хирургическими вмешательствами.

За рубежом во многих странах эту ситуацию исправили, и в настоящее время, например, в США около 85% ринопластик выполняют оториноларингологи, которые одновременно проводят внутриносовые операции для восстановления дыхательной функции и восстанавливают форму носа (К. Вальтер, 1996).

Приступая к освоению риносептопластики, хирург должен овладеть навыками нескольких смежных специальностей: пластической хирургии, трансплантологии, челюстно-лицевой хирургии, основательно изучить анатомию как костного, так и хрящевого отделов пирамиды носа, знать особенности репаративных процессов в костной, хрящевой ткани, коже и подкожной клетчатке. Плохо делать риносептопластику просто нельзя, так как повторные операции будут значительно более сложными (F.3. Пискунов, А. С. Лопатин, 1993).

Все функции носа взаимосвязаны, в том числе основные дыхательная функция и эстетическая. Сколиоз носа ведет за собой искривление перегородки носа и нарушение дыхательной функции. Это не только отрицательно влияет на целый ряд физиологический процессов, но и способствует развитию хронического воспаления в околоносовых пазухах. Нередко встречаются пациенты, которые имеют деформацию наружного носа, патологию внутриносовых структур и воспаление в околоносовых пазухах. Возникает необходимость хирургического лечения, но что оперировать, каким должен быть объем вмешательства?

До настоящего времени существует положение, что операция по восстановлению формы носа не должна проводиться до тех пор, пока не «санированы пазухи». Последовательность выполнения операций увеличивает их число и увеличивает страдания больного. Логика подсказывает необходимость одномоментного хирургического вмешательства. Но в этом случае возникает ряд вопросов, какое обследование необходимо провести больному, какая предоперационная подготовка, какой должна быть последовательность хирургического вмешательства? И еще ряд вопросов.

В настоящее время в связи с получением новых знаний об анатомо-физиологических особенностях наружного носа и внутриносовых структур, при наличии технического обеспечения диагностики (компьютерная томография, эндоскопия и т. д.), наличие антибиотиков, щадящем подходе к тканям возможно и необходимо весь объем хирургического вмешательства выполнять одномоментно.

Пациенты с сочетанным нарушением эстетической функции носа, архитектоники внутриносовых структур, наличием воспалительных заболеваний полости носа и ОНП относятся к сложной категории, и пока нет единого мнения о последовательности хирургического вмешательства в этой ситуации.

Таким образом, проблема эффективности хирургического лечения на сегодняшний день остается актуальной.

Цель настоящего исследования — совершенствование хирургической помощи больным с комбинированными деформациями наружного носа и заболеваниями носа и околоносовых пазух.

Задачи исследования:

1. Установить наиболее частое сочетание типа деформации носа с различными заболеваниями носа и околоносовых пазух.

2. Определить оптимальный минимум обследования больных.

3. Изучить состояние дыхательной функции при деформации наружного носа.

3. Оценить результат одновременного хирургического вмешательства по восстановлению дыхательной и эстетической функций носа.

4. Разработать рекомендации по технике выполнения сочетанных операций, объему вмешательств и ведению послеоперационного периода.

Под нашим наблюдением находились пациенты, проходившие лечение с 1997 по 2000 гг. в ЛОР — отделении Клинической больницы № 1, с 2001 по 2005 гг. в ЛОР — отделении ЦКБ ГА.

Объем исследования — 138 человек.

Научная новизна исследования.

1. Впервые в отечественной оториноларингологии доказана возможность одномоментного хирургического лечения сочетанной патологии, связанной с нарушением эстетической и дыхательной функций носа.

2. Доказано, что сочетание деформации наружного носа и связанные с ней нарушения внутриносовых структур способствуют в 26.8% случаев развитию патологии околоносовых пазух.

3. Впервые разработан объем необходимого дооперационного обследования.

4. Впервые разработан алгоритм хирургического вмешательства в зависимости от типа деформации носа, сочетания ее с патологией внутриносовых структур и воспалением околоносовых пазух.

5. По результатам динамического наблюдения дана оценка результатам проведенного хирургического лечения, которая дала возможность обосновать практические рекомендации по лечению сложной группы больных.

Научно-практическая значимость работы.

1. Предложены современные методы обследования больного и диагностики заболевания — компьютерная томография, передняя активная риноманометрия, эндоскопическое исследование полости носа, которые дали возможность точно установить распространенность и вид патологии, что ложиться в основу планирования хирургического лечения. Каждое предшествующее вмешательство должно облегчать выполнение последующего.

2. Разработаны рекомендации по ведению послеоперационного периода, срокам пребывания в стационаре, амбулаторному и динамическому наблюдению.

3. Для практикующего врача разработаны рекомендации по отбору больных, объему их обследования и тактике хирургического лечения.

Внедрение в практику.

Разработанные методы хирургического лечения пациентов при сочетанном нарушении эстетической и дыхательной функций носа и воспаления околоносовых пазух внедрены в практику работы ЛОР — отделения ЦКБ Гражданской авиации г. Москвы, в практику ЛОРотделения ФГУ «Клинической больницы № 1» Управления делами президента РФ и в практику ЛОР — отделения ФГУ «Клинической больницы № 1» Управления делами Президента РФ.

Апробация работы.

Основные положения доложены и обсуждены на 1-ой межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального Округа в г. Ростове-на-Дону 01.10.2004 г., на V-ом Европейском конгрессе оториноларингологов и хирургии головы и шеи в г. Родос 12.09.2004 г., XVIIIом международном конгрессе оториноларингологов в г. Риме 26.06.2005 г.

По материалам работы опубликовано 4 работы.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Объем хирургического вмешательства при сочетанном нарушении эстетической и дыхательной функций носа.

2. Последовательность и техника хирургического вмешательства.

3. Особенности хирургического вмешательства при наличии воспаления околоносовых пазух.

4. Особенности послеоперационного ведения больных после проведения сочетанных операций.

Выводы:

1. Все виды деформации наружного носа у наблюдаемых нами пациентов сочетаются с изменением внутриносовых структур. Наиболее частое сочетание деформации наружного носа с искривлением перегородки носа выявлено в 97.8% случаев.

2. Нарушение эстетической функции носа, связанные с ней заболевания внутриносовых структур создают условия для нарушения дыхательной функции, нормальной аэродинамики и способствуют возникновению воспаления околоносовых пазух в 26.8% случаев.

3. При обследовании больных с деформацией наружного носа и внутриносовых структур необходимо, кроме традиционных объективных методов производить объективную регистрацию состояния полости носа и его функций, используя фотографирование, эндоскопическое исследование, переднюю активную риноманометрию, компьютерную томографию.

4. При деформации костных структур наружного носа предпочтение следует отдать закрытой риносептопластике, при деформации хрящевых структур и при комбинированной деформации носа — открытой риносептопластике.

5. Одномоментное хирургическое вмешательство, направленное на восстановление эстетической, дыхательной функций носа и санацию околоносовых пазух при использовании нашего алгоритма выполнения операций не приводит к осложнениям и дает возможность получить достоверно положительный отдаленный результат хирургической коррекции в 89.9% случае^ (р<0.001). Неудачи хирургического лечения связаны в основном с ранее перенесенными тяжелыми травмами.

6. Восстановление эстет^^ркой и дыхательной функций носа положительно влияет на теч^рие воспалительного процесса, лечение которого необходимо продолжать медикаментозными средствами.

7. Разработанный нами принцип послеоперационного ухода дает возможность больному качественно легче его перенести, восстановить здоровье и избежать нежелательных психоэмоциональных конфликтов.

Практические рекомендации:

1. Всем больным с нарушением формы носа необходимо проводить объективную оценку дыхательной функции и состояние околоносовых пазух. Для этого использовать переднюю активную риноманометрию, эндоскопию, компьютерную томографию околоносовых пазух для определения объема хирургического вмешательства при сочетанном нарушении эстетической и дыхательной функций носа.

2. Выбор хирургического подхода должен решатся индивидуально, но первоочередным является та часть операции, которая облегчает выполнение последующего этапа.

3. Для коррекции хрящевых структур носа следует отдавать предпочтение открытой риносептопластике, при коррекции костных структур лучше использовать закрытую риносептопластику с различными вариантами остеотомии.

4. Наличие хронического вне обострения воспаления в околоносовых пазухах у больных при нарушении эстетической и дыхательной функции не является противопоказанием для одномоментного хирургического лечения. Операцию таким образом следует выполнять в полном объме с использованием принципов функциональной риносинусохирургии в сочетании с антибиотикотерапией. Местное медикаментозное лечение следует продолжать в послеоперационном амбулаторном периоде.

5. Больным после операции в послеоперационном периоде необходимо проводить тщательный уход за полостью носа с целью предупреждения образования синехий и рубцовых спаек, а также динамическое наблюдение пациентов после выписки до полного выздоровления.