Актуальность проблемы. Тема диссертационной работы обусловливается важностью и недостаточной изученностью клинико-психологических особенностей и качества жизни у больных гипотиреозом пожилого возраста, страдающих частыми рецидивами герпеса простого (ЧРГ), а также отсутствием лечебно-диагностических алгоритмов профилактики рецидивов герпеса простого (ГП) у пожилых пациентов с хронической соматической патологией (Weber В., 2002).
В последнее десятилетие стал весьма значимым вопрос о взаимосвязи тиреоидной и нетиреоидной патологии. Его важность возросла в ситуации улучшения диагностики болезней щитовидной железы и увеличения заболеваемости ими (Vanderpump P.M. et al., 2002). Нетиреоидные заболевания часто маскируют патологию щитовидной железы (ГПЦЖ). Субклинически протекающая ПЩЖ и ее манифестные формы играют важную роль в возникновении и/или неблагоприятном течении болезней сердечно-сосудистой системы (ИБС, артериальная гипери гипотензия), желудочно-кишечного тракта (колиты, гепатиты, желчнокаменная болезнь), репродуктивной системы (фибромиомы, мастопатия, эндометриоз), нервно-психической патологии (депрессия, болезнь Альцгеймера), клиническом течении острых респираторных и герпес-вирусных инфекций.
Несмотря на ряд исследований, в которых была показана роль гипофункции щитовидной железы (ЩЖ) в частом рецидивировании герпетической инфекции, не разработан единый подход к оценке роли взаимодействия эндокринных, иммунологических, психологических и других факторов в заболеваемости ГП. В настоящее время по-прежнему остаются недостаточно изученными патогенетические механизмы частого рецидивирования герпетической инфекции у пожилых пациентов. Очевидно, именно этим можно объяснить недостаточную эффективность традиционных схем лечебно-профилактических мероприятий у больных пожилого возраста, страдающих частыми рецидивами ГП.
Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необходимости проведения комплексной оценки основных факторов, обусловливающих частые рецидивы Г’П у пожилых больных с гипофункцией ЩЖ для разработки подходов к профилактике ЧРГ и повышению качества жизни (КЖ) пациентов.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР. Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко по проблеме «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней».
Целью диссертационной работы является анализ клинико-психологических особенностей больных гипотиреозом пожилого возраста с хронической соматической патологией для разработки лечебно-диагностических алгоритмов профилактики рецидивов ГП, способствующих повышению уровня психологической адаптации и КЖ пациентов данной группы.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. изучить влияние социально-демографических факторов, сопутствующей соматической патологии и> функции: щитовидной железы (ЩЖ) на течение ЧРГ у пожилых больных;
2. определить психологические особенности и КЖ пожилых пациентов с, соматической патологией в зависимости от функции ЩЖ и клинических проявлений герпетической инфекции;
3. исследовать эффективность профилактики рецидивов ГП у больных пожилого возраста с соматической патологией на основе коррекции функции ЩЖ;
4. оценить психологический статус и КЖ пожилых больных, страдающих ЧРГ, на фоне заместительной терапии гипотиреоза L-тироксином.
Научная новизна.
1. Показано влияние социально-демографических факторов (пол, возраст) и гипофункции ЩЖ, определяющих клиническое течение ГП у пожилых больных с хронической соматической патологией.
2. Проведен анализ психологического статуса и КЖ пожилых пациентов с соматической патологией, страдающих ГП, выявивший основные клинико-психологические характеристики больных и свидетельствующий о достоверном снижении КЖ.
3. Выявлены основные клинические симптомы гипофункции ЩЖ, определяющие рецидивирование ГП у пожилых больных с хронической5 соматической патологией, позволяющие: построить диагностические и лечебные алгоритмы ведения больных данной группы-.
4., Изучено влияние, заместительной терапии L-тироксином на клиническое течение и частоту рецидивов ГП, а также психологический статус и КЖ пожилых больных с хронической соматической патологией, свидетельствующее о целесообразности коррекции гипофункции ЩЖ у пациентов, данной группы.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Диагностируемый: на1 основании предложенных нами критериев клиническийгипотиреоз и подтвержденный лабораторно синдром^ гипотиреоза достоверно связаны с частотой возникновения и рецидивирования ГП у пожилых больных с хронической соматической патологией:
2. Для больных пожилого возраста с рецидивами ГП характерна высокая-степень психологической дезадаптации и низкий уровень КЖ, коррелирующие с уровнем тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и свободного T4(fT4).
3. Использование патогенетической терапии L-тироксином у пожилых больных хронической соматической патологией и ГП способствует предотвращению рецидивирования герпетической инфекции, нормализации психологического статуса и повышению КЖ пациентов.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью, первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Практическая значимость.
На основании изучения-значения факторов риска, влияния заместительной терапии L-тироксином на тяжесть течения и частоту рецидивов ГП у лиц. пожилого возраста с соматической патологией разработан алгоритм лечебно-диагностических, мероприятий, позволяющих предотвратить рецидивы герпетической инфекции, оптимизировать качество жизни и показатели психологического статуса пациентов данной группы.
Предложен алгоритм тактики врача, общей практики придиагностике:депрессивных нарушений у пожилых больных, страдающих ГП, способствующий выявлению лиц, нуждающихся в дифференцированнойтерапии .де- • прессивных нарушений в зависимости от функции ЩЖ;
Полученные результаты могут быть использованы в работе врачей об- ' щей практики, терапевтовгеронтологов, для’проведения экспериментальных и теоретических исследований в геронтологии, при подготовке лекционных, курсов по внутренним болезням и общей врачебной практике (семейной медицине).
Внедрение.
Результаты исследования апробированы и внедрены в=лечебныйпроцесс пульмонологического отделения МУЗ ГКБ № 9 (СМП), отделений общей врачебной практики (семейной медицины) МУЗ ГП № 7, МУЗ ГП № 8, в учебную и клиническую практику на кафедрах факультетской терапии, общей врачебной практики- (семейной медицины) HJIMO Воронежскойгосударственноймедицинской академии им. Н. И Бурденко. Издано учебное пособие дляврачей «Клиника, диагностика и лечение гипофункции щитовидной железы в общей врачебной практике». Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности диагностики синдрома гипотиреоза и назначения патогенетической терапии ГП у лиц пожилого возраста.
Апробация работы.
Основные результаты докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2005), VII Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2005), III Конференции «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Турция, 2005).
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, приложения, содержит список литературы из 168 источников, изложена на 129 страницах машинописного текста, в котором приведены 28 таблиц и 25 рисунков.
Выводы.
1. У пожилых больных соматической патологией с достоверным диагнозом гипофункции щитовидной железы и с клиническими симптомами гипотиреоза с увеличением возраста чаще отмечались рецидивы ГП, чем у пациентов с эу-тиреозом, причем высокие значения ТТГ определяли большую частоту и продолжительность рецидивов герпетической инфекции у больных ИБС, а при ЯБ и ХОБЛ оказывали статистически значимое влияние только на частоту рецидивирования кожных проявлений ГП.
2. КЖ пожилых больных с соматической патологией зависит от социально-демографических факторов (пола, возраста и образования), выраженности гипотиреоза (уровень ТТГ) и основных показателей клинического течения ГП (длительности заболевания, частоты рецидивов и площади поражения).
3. Назначение патогенетической терапии L-тироксином пожилым пациентам с хронической соматической патологией и гипофункцией ЩЖ способствует профилактике рецидивов ГП, уменьшению площади поражения и продолжительности клинических проявлений герпетической инфекции.
4. На фоне заместительной терапии L-тироксином у больных пожилого возраста с хронической соматической патологией и проявлениями гипотиреоза отмечается нормализация психологического, статуса (снижение уровня тревоги и депрессии) и повышение качества жизни по основным шкалам методики SF-36, что связано как с нормализацией тиреоидного гомеостаза, так и с уменьшением негативного влияния рецидивов герпетической инфекции.
Заключение
.
В последнее десятилетие стал весьма значимым вопрос о взаимосвязи ти-реоидной и нетиреоидной патологии. Его важность возросла в ситуации улучшения диагностики болезней щитовидной железы (ЩЖ) и увеличения заболеваемости ими. Практически каждый второй — третий человек на: Земле, имеет тот или иной патологический процесс в ЩЖ. Кроме того, значимость, рассматриваемого вопроса актуализировалась в связи с получением новых, данных об изменениях тиреоидного статуса при нетиреоидных заболеваниях (НТЗ).
Однако, практические врачи мало осведомлены о данных изменениях. Особенно мало привлекает внимание интернистов субклиническая патология с не увеличенной ЩЖ. Даже врачи-эндокринологи часто недооценивают, связь патологии ЩЖ и НТЗ. НТЗ часто маскируют ШЦЖ. А между тем, как показано рядом серьезных исследований, субклинически протекающаяПЩЖ и ее очевидная патология играет важную роль в возникновении и/или неблагоприятном течении ряда распространенных и тяжелых заболеваний. К ним относятся сердечно-сосудистые болезни (ИБС, артериальная гипери гипотензия) — нервно-психические (аффективные нарушения, депрессия, болезнь, Альцгей-мера)^ гастроэнтерологические заболевания (колиты, гепатиты, желчнокаменная болезнь), болезни репродуктивной системы (фибромиомымастопатия, эндометриоз), некоторые онкологические (лейкозы, рак молочнойжелезы, толстой кишки), иммунопатологические процессы (СКВ) и многие другие. Как показало наше исследование, этот список может быть и пополнен и заболеваниями, вызываемыми герпетической инфекцией.
По многочисленным литературным данным известно, что своевременная диагностика и терапия ПЩЖ тиреоидными гормонами могли бы. предотвратить и облегчить течение соматической патологии. Однако данных об изменении качества жизни в процессе терапии тиреоидными гормонами очень мало.
Известна высокая распространенность заболеваний ЩЖ. Распространенность клинического первичного гипотиреоза в популяции среди женщин составляет 1,5−2%, среди мужчин — 0,2%, латентного первичного гипотиреоза 7— 10% среди женщин: и 2—3% среди мужчин, причем среди женщин старше 60 лет — 16%. В нашем* исследовании мы показали, что распространенность манифестного синдрома гипотиреоза среди пожилых лиц, страдающих помимо хронической соматической патологии ЧРГ, выше чем в среднем в популяции и составляет 35,8%. При этом, с указанной цифрой сопоставима и встречаемость клинической симптоматики гипофункции ЩЖ, в ряде случаев она объясняется наличием у пациентов манифестного СГ, а в-ряде случаев и субклинической патологии (СКГ) — у 20,8% пациентов. Женщины, страдающие ЧРГ, в нашем исследовании, в 9 раз чаще имели СГ,.чем мужчины, что согласуется с данными P.M. Vanderpump, W.M. Tunbridge (2002), — которые установили, что лица женского пола в 10 раз чаще мужчин страдают гипотиреозом. Субклиническая патология ЩЖ также встречалась среди женщин чаще, чем среди мужчин. Ее клиническое значение заключается в том, что, во-первых, за 1 год 5% случаев субклинического гипотиреоза переходит в манифестный. При длительном наблюдении: в течение последующих 4−8 лет клинический гипотиреоз развивается у 20−50% из них (Toft A.D., 1994). Во-вторых, СКГ в нашем исследовании был также тесно связан с возникновением ЧРГ, что и манифестный. Нами показано, что гипофункция ЩЖ, также как и субклинический гипотиреоз, связаны с неблагоприятным течением герпетической инфекции, которое заключается в частом рецидивировании, большей длительности и площади рецидивачем у лиц с нормальным тиреоидным гомеостазом. Детальное изучение основных факторов, влияющих на клинику ЧРГ у пожилых больных в зависимости от соматической патологии, показало, что на клиническое течение герпетической инфекции у больных с заболеваниями кардиоваскулярной системы (ИБС) оказывает достоверное влияние уровень тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), пол и возраст. В группе пациентов, страдающих пульмонологической (ХОБЛ) и гастроэнтерологической патологией (ЯБ), клиническое течение ГИ определяли возраст и уровень ТТГ. У больных ИБС высокие значения ТТГ были связаны. с количеством и продолжительностью рецидивов.ГП. В группе пожилых больных с ЯБ и ХОБЛ повышенный уровень ТТГ оказывал статистически значимое влияние на количество рецидивов ГП. Лица, страдающие ЧРГ, имели-достоверно более высокие значения уровня ТТГ и достоверно более низкийуровень свободного тироксина, чем больные с нормальной функцией.ЩЖ. Анализ психологических особенностей и КЖ обследованных пациентов показал, что синдром гипотиреоза у лиц, страдающих ЧРГ, определяет и выраженную психосоциальную дезадаптацию, и более низкие значения показателей КЖ. В5связи с: этим представлялось актуальным проследить, каким образом терапия ТГ, показанная больным с гипофункцией ЩЖ, повлияет на-час-тое рецидивирование ГЩ психологический статус и КЖ.
Назначение: патогенетической терапии L-тироксином пожилым пациентам с ЧРГ и хронической соматической патологией способствовало профилактике частых рецидивов1 ГП, уменьшению, площади поражения .и длительности рецидива герпетической инфекции. На ее фоне терапии у больных пожилого возраста отмечалась нормализация психологического статуса (снижение.уров-ня тревоги и депрессии) и повышение качества, жизни по основным шкалам методики SF-36, характеризующим психическое и социальное благополучие больного, что связано как с нормализацией тиреоидного гомеостаза, так и с уменьшением стрессирующего влияния рецидивов герпетической инфекции.
На основании полученных нами данных о роли синдрома гипотиреоза и связи симптомов гипофункции ЩЖ с клиническим течением герпетической инфекции были предложены диагностические алгоритмы, позволяющие определить тактику специалистов первичного звена здравоохранения для своевременной диагностики причин частого рецидивирования герпеса простого и назначения терапии тиреоидными гормонами, которая будет способствовать не только оптимизации лечебно-профилактических мероприятий при герпетической инфекции, но и повышению качества жизни и нормализации психологического статуса лиц пожилого возраста.
