Остеопороз представляет собой прогрессирующее системное заболевание, характеризующееся снижением массы минеральной части кости в единице объема и нарушением микроархитектоники трабекул, что увеличивает хрупкость костей и повышает риск переломов [18]. Болезнь является одной из главных проблем здравоохранения во всем миреприблизительно у каждой третьей женщины после 65 лет наблюдается как минимум один остеопоротический перелом, чаще тел позвонков [19].
Несмотря на достижение современной травматологии и ортопедии, выбор адекватного метода лечения переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза, является одной из актуальных проблем современной травматологии и ортопедии.
Известно, что переломы позвонков на фоне остеопороза встречаются, в основном, в грудном и поясничном отделах позвоночника. По данным некоторых авторов (Bajaj S, 2003; Cooper С, 1993; Melton LJ, 1989), переломы позвонков встречаются у 15,6% женщин и 5,0% мужчин в возрасте 50 лет и старше. Около 24% больных, перенесших один или несколько остеопоротических компрессионных переломов тел позвонков, страдают от постоянных болей в спине. В итоге 5% пострадавших становятся инвалидами, что определяет высокую социально-экономическую значимость этой проблемы (Barrett-Connor Е, 1998). Согласно данным некоторых авторов (Melton LJ, 1989; Jensen ME, 2000; Klotzbuecher CM, 2000; Lin JT, 2002), ежегодно в США отмечается более 500 тыс. пострадавших с переломами позвоночника, возникшими вследствие остеопороза. В Западной Европе ежегодно регистрируется 270 тыс. клинически диагностированных переломов тел позвонков, из которых около 70 тыс. приходятся на Великобританию (CTNell TW,.
2004). По данным Европейского общества исследования остеопороза позвоночника, общая распространенность остеопоротических переломов тел позвонков среди жителей западноевропейских стран составляет около 12%. (СШе11 .Т)У, 1996; СТЫеИ Т>У, 2004).
Выбор метода лечения переломов позвонков, возникших на фоне остеопороза, остается до конца не решенным и дискуссионым. Несмотря на попытки авторов, направленные на улучшение исходов лечения этих переломов, остается неясным, какой метод лечения должен быть приоритетным и какие диагностические приемы должны способствовать выбору оптимального способа лечения.
Большинство авторов (Исламов С.А., 2001; Шотурсунов Ш. Т., 2002; БоэЫ 8, 1991; Бтак! М, 2002) предлагают применять консервативное лечение этих повреждений. Традиционный консервативный метод лечения стабильных неосложненных переломов тел позвонков на фоне остеопороза предусматривают длительный постельный режим, внешнюю иммобилизацию с использованием гипсового или съемного ортопедических корсетов. Однако использование такого метода лечения ограничивает активность пострадавших, приводит к атрофии мышц спины, не устраняет посттравматическую деформацию поврежденного позвонка, способствует развитию постиммобилизационного остеопороза. Вследствие возрастающей статической нагрузки на посттравматический деформированный позвоночный столб, происходит коллабирование тел смежных позвонков, у пожилых пациентов формируется сенильный кифоз, возникает прогрессирующая функциональная несостоятельность позвоночника.
Длительный постельный режим иногда приводит к развитию пневмонии и психическому расстройству (8такл М, БобЫ Б, 1991; Капеск К, 1992; МсС1оБсу ЕУ, 1993; НкозЫ Т, 2004).
По мнению авторов (Kaneda К, 1992; Javik JG, 2003; Hiroshi Т, 2004; Дулаев А. К., 2002), применение оперативных методов лечения во многих случаях позволяет осуществить достаточную коррекцию посттравматической деформации и предупредить ее прогрессирование, обеспечивает стабильную фиксацию поврежденных сегментов и способствует ранней активизации пострадавших. Использование современных высокотехнологичных имплантатов для лечения тяжелых остеопоротических переломов позвонков не решает проблему стабилизации поврежденного сегмента, поскольку надежность фиксации имплантатов, особенно в вентральных отделах позвоночника, зависит от полноценности спонгиозной части и прочности кортикального слоя кости, прочность которого резко уменьшена при остеопорозе (Hasegawa KT, 1995).
В настоящее время в травматологии и ортопедии с целью расширения возможностей реконструктивно-восстановительных операций применяются костные цементы, имеющие различные остеоинтеграционные свойства (Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, 1997). Требованиями к костным цементам являются высокая остеоинтеграционная потенция, иммунологическая совместимость, изменение пластичности, текучести и отвердевания в процессе его полимеризации. Такими качествами обладают полиметилметакрилы (Jensen ML, 1997). По мнению Dreamond Н, 1997; Comet В, 1999; Chow КМ, 2000, преимуществом применения цементного наполнителя является возможность одномоментного заполнения дефекта спонгиозной части тела позвонка после инструментального восстановления высоты поврежденного позвонка. Это хирургическое вмешательство позволяет создать опору для оставшихся костных структур тела позвонка и предполагает раннюю активизацию больных.
Наряду с положительными качествами цементных наполнителей, в частности полиметилметакрилов, у них имеется ряд недостатков: эти материалы могут привести к эмболии легочной артерии и вызывают термическое поражение костной и окружающих мягких тканей в период полимеризации (Dreamond Н, Wright NT, Belkoff SM, 1999; Padovani В, 1999).
Несмотря на наличие в литературе, особенно зарубежной, большого количества научных исследований, посвященных лечению переломов позвонков на фоне остеопороза, остаются недостаточно изученными исходы консервативного лечения тяжелых повреждений. Необходимо отметить, что нами не найдено в литературе сведений о минимально допустимой величине клиновидной деформации тела позвонка, возникшей при переломе на фоне остеопороза, которая не приводит к прогрессированию кифоза поврежденного сегмента при консервативном лечении. В литературе не приведены четкие критерии, позволяющие прогнозировать нарастание кифотической деформации поврежденного сегмента в зависимости от величины исходной компрессии тела позвонка, возраста пострадавших и степени выраженности остеопороза. Недостаточно изучена морфология типов переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза, в том числе и в пожилом возрасте.
Для совершенствования системы реабилитации пациентов с переломами тел позвонков на фоне остеопороза необходимо проведение исследований, направленных на определение оптимальной тактики лечения с учетом степени остеопороза и характера поврежденийна разработку способа эффективного восстановления анатомической оси позвоночника и стабильной фиксации поврежденного сегмента при минимальной хирургической агрессии.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших с переломами тел грудных и поясничных позвонков, возникших на фоне остеопороза путем применения патогенетически обоснованных способов консервативного и хирургического лечения.
Задачи исследования.
1. Изучить степень выраженности остеопороза, клинические проявления переломов тел грудных и поясничных позвонков, возникших на фоне остеопороза, по материалам клиники неосложненной травмы позвоночника ФГУ Новосибирского НИИТО за период 1998;2005гг.
2. Изучить в эксперименте изменения костной ткани после пластики полости тела позвонка композитным костно-цементным материалом в сроки 1, 3, 6, 12 мес. после операции.
3. Изучить эффективность консервативного лечения пациентов с переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникшими на фоне остеопороза.
4. Изучить эффективность оперативного лечения пациентов с переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникшими на фоне остеопороза.
5. Определить показания для оперативного и консервативного лечения больных с переломами тел грудного и поясничного отдела позвоночника, возникшими на фоне остеопороза.
Научная новизна исследования.
На достаточном репрезентативном клиническом материале изучены степень выраженности остеопороза и характер переломов тел позвонков. Предложен композитный материал с соотношениями частей 1,0:1,0 для заполнения костных дефектов, возникших вследствие переломов на фоне остеопороза. Предложен и обоснован дифференцированный подход к выбору оптимального метода лечения переломов позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза, в зависимости от степени выраженности остеопороза и характера перелома.
Практическая значимость.
Предложен и применен композитный материал с оптимальным соотношением частей (приоритет № 2 005 109 730 от 04.04.2005 РОСПАТЕНТ), позволяющий снизить негативное влияние костного цемента на костную ткань.
Определены показания к применению хирургических методов лечения в зависимости от степени выраженности остеопороза, характера перелома и величин деформации поврежденного сегмента позвоночника.
Доказана необходимость дифференцированного применения хирургических методов лечения переломов тел грудного и поясничного отделов в зависимости от выраженности степени остеопороза и морфологической формы повреждения.
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, поданы 2 заявки на изобретение: «Композитный костно-цементный материал», приоритетная справка № 2 005 109 730 от 04.04.2005; «Устройство для введения вязко-текучих жидкостей», приоритетная справка № 2 006 109 305 от 23.03.2006.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Анализ характера, степени выраженности остеопороза больных с переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникшими на фоне остеопороза, показал, что в 42,5% случаев повреждения относятся компрессионным переломам, в 21,3% — к переломам с раскалыванием тела позвонка и в 36,2% - к взрывным переломам. При этом остеопороз 1-й степени встречается в 12,6% случаев, 2-й степени — в 52,4%, 3-й степени — в 27,5%, 4-й степени — в 7,4%.
2. Основанием для применения консервативного метода лечения больных с переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникшими на фоне остеопороза, являются: компрессионные переломы в условиях величины кифотической деформации не более 13° в грудном отделе, не более 10° - в грудопоясничном переходе и не более 20° -в поясничном отделе.
3. Показаниями для проведения ТТ1Ф поврежденного сегмента позвоночника являются переломы тел позвонков с раскалыванием при условиях 1-й степени остеопороза: Двухэтапные хирургические методы показаны при взрывном характере повреждений в условиях 1−2-й степени остеопороза: ТПФ с остеопластикой тела позвонка показана при оскольчатом и взрывном характере переломов в 3−4-й степени остеопороза.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на клинических конференциях отделения вертебрологии Новосибирского НИИТО (2004;2006 гг.);
— заседании научного общества ассоциации травматологов-ортопедов (Новосибирск, 2005);
— I Международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам (Новосибирск, 2005).
Структура и объем диссертации
.
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст содержит 45 рисунков и 45 таблиц. Библиографический указатель состоит из 236 источников, в том числе 34 отечественных и 202 зарубежных авторов.
выводы.
1. Анализ характера, степени выраженности остеопороза больных с переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза, показал, что в 42,5% случаев повреждения относятся к компрессионным переломам, в 21,3% - к переломам с раскалыванием тела позвонка и в 36,2% — к взрывным. При этом остеопороз 1-й степени встречается в 12,6% случаев, 2-й — в 52,4%, 3-й — в 27,5%, 4-й — в 7,4%.
2. Основанием для применения консервативного метода лечения больных с переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникшими на фоне остеопороза, являются: компрессионные переломы в условиях величины кифотической деформации не более 13° в грудном отделе, до 10° в грудопоясничном переходе и до 20° - в поясничном отделе позвоночника.
3. Изменения костной ткани после заполнения ее в эксперименте композитным материалом позволили установить, что оптимальным является соотношение депротеинизированных опилок к костному цементу 1,0:1,0, при этом композитный материал обладает необходимым биомеханическим и калориметрическим требованием.
4. Показаниями для проведения ТПФ поврежденного сегмента позвоночника являются переломы тел позвонков с раскалыванием при 1-й степени остеопорозадвухэтапные хирургические методы показаны при взрывном характере повреждений в условиях 1−2-й степени остеопорозаТПФ с остеопластикой тела позвонка показана при оскольчатом и взрывном характере переломов и 3−4-й степени остеопороза.
5. Прогрессированию посттравматической деформации поврежденного сегмента позвоночника на фоне остеопороза способствует взрывной и оскольчатый характер переломов, кифотическая деформация в грудном отделе более 13°, в грудопоясничном — более 10°, в поясничномболее 20°.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для выбора адекватного метода лечения переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза, обязательным является уточнение характера перелома с использованием универсальной классификации повреждений позвоночник" (Ма§ ег1 Р. е! а1., 1994) и степени выраженности остеопороза.
2. При компрессионных переломах тел позвонков в условиях маловыраженной степени (1-я и 2-я степени) остеопороза показаны консервативные методы лечения.
3. При переломах тел позвонков с раскалыванием (тип А2), в условиях 1-й степени остеопороза, ТПФ поврежденного сегмента позвоночника позволяет добиться удовлетворительных результатов.
4. Выбор хирургического пособия для лечения переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, возникших на фоне остеопороза, должен основываться на степени выраженности остеопороза.
5. Для лечения повреждений позвонков в пожилом возрасте рекомендуем вертебропластику композитным материалом.
