Актуальность проблемы.
Гнойно-воспалительныезаболевания занимают одно из основных мест среди хирургических болезней:.Этой проблеме посвящены труды виднейших ученых, она обсуждаетсянаг самых представительных международных, всесоюзных: и республиканских форумах хирургического профиляпроводимых в последние годы [6,12, 41, 49, 51, 56, 65, 74, 87, 124, 129, 161, 179, 183, 192, 198,227].
Увеличение числагнойных, заболеваний^ ипослеоперационных гнойных осложнений, учащение случаев, генерализации инфекциии различного рода токсико-аллергических реакцийнеудовлетворительные результаты, лечения?, больных с этой патологиейсвидетельствует о нерешенности проблемы гнойной инфекции в хирургии, которая приобретает все большую социально-, экономическую значимость в масштабах: страны [30, 31, 75, 228]: Гнойные заболевания составляют 35−40% среди всех госпитализируемых в хирургические отделения больных, а частота развития послеоперационных осложнений достигает в среднем 20−30% [19, 82, 85, 128, 130, 140, 160]. Так согласно данным литературы, частота местных гнойно-воспалительных осложнений после грыжесечения достигает 28,3%, после резекции желудка-28,4%, холецистэктомий — 32%, аппендэктомий — 40,4%, — при панкреонекрозе: — 501% [26^ 28- 139!- 166]: В' целом: в России ежегодно количество инфекционных раневых осложнений составляет не менее 2-х миллионов, что значительнее увеличивает экономические потери общества, связанные с затратами на их лечение [20, 23, 35, 57, 83, 87, 143].
В связи с этим возникает необходимость разработки новых методов лечения основанных на последних достижениях современной медицинской науки [78, 99, 111,206,222].
Известно, что многие жизненно важные физиологическиеИ' метаболические процессы, протекающие в организме, тесно связанысо свободнорадикальным окислением (GPO) [15, 24, 36, 92, 101, 107, 122, 133]: Воспалительные процессы сопровождаются изменением содержания, свободных радикалов (СЕ), которые генерируются* фагоцитирующими клетками [70- 71]. Активные формы кислорода (АФК) обладают микробицидным действиемНедостаток их продукции сопровождается генерализацией микробной-инвазии и, наоборот, будучи в избытке, радикалы кислорода могут поддерживать, асептический воспалительный процесс- [58]. АФК. взаимодействуют с ненасыщенными: жирнымшкислотами, инициируют процессы свободнорадикального перекисного окислениялипидов (ИОЛ). Накопление недоокисленных перекисных продуктов в перифокальных тканях ранприводит ю изменению? сосудистого тонуса, тромбозу капилляров-, нарушению проницаемости мембранных барьерова так же к активации лизосомальных ферментов [104, 132]. Вследствие этого возникаютрасстройства микроциркуляции, и локальный', отек,. усугубляющие явления гипоксии, а* так же усиление воспалительного процесса' и гибельклеток-. Чемвыраженнее и обширнее процесс воспаления, тем выше содержание продуктов: ПОЛ в крови: Эти изменения' происходят, на фоне снижения эффективности антиокислительной' системы (АОС) организмачто и определяет необходимость компенсировать их недостаток при лечении гнойных ран [40, 134].
Необходимость > комплексного лечения" гнойных ран в настоящеевремя не вызывает сомнений-. Сочетаниеоперативного и медикаментозного методов воздействия создает предпосылки для^скорейшего заживления раны* [147]. До настоящеговремени многие вопросы местноголечениягнойной раны остаютсянедостаточно разработанными. Достиженияв области активного ведениягнойных ран не исключают использование известной методики их леченияпод повязкой, которая, экономически выгодна, применима в любых условиях и, отличаясь простотой и: доступностью, остается основной методикой лечения гнойных ран в практической хирургии [4, 39, 42, 47, 52, 61, 68, 69, 112, 113, 118, 125, 156, 175, 237].
Несмотря на широкий арсенал повязок для лечения гнойных ран, их влияние на течение воспалительного процесса и состояние СРО изучены недостаточно. Весьма перспективным направлением в этом поиске является разработка и внедрение в практику новых перевязочных материалов с атиоксидантным действием, изучение их свойств: и влияния на состояние СРО в гнойной ране [109, 120, 157].
Цель работы.
Повысить эффективность лечения гнойных ран с помощью повязки «Полидерм», изучить ее влияние на процессы свободнорадикального? окисления.
Задачи исследования.
1. Оценить эффективность повязки «Полидерм» в комплексном лечении больных с гнойными ранами.
2. Изучить состояние процессов свободнорадикального окисления у больных с гнойными ранами в цельной, крови, в интактных и поврежденных участках ткани.
3. Исследовать влияние широко используемых для местного лечения гнойных-ран: фармакологических средств и компонентов, входящих в состав повязки «Полидерм» на процессы свободнорадикального окисления в различных модельных системах in vitro.
4. Сравнить влияние традиционных способов лечения гнойных ран мягких тканей и повязки «Полидерм» на процессы свободнорадикального окисления в крови и содержимом ран.
5. Разработать практические рекомендации по использованию повязки: «Полидерм" — в качестве дополнения, общепринятой схемы лечения: гнойных ран.
Научная-новизна исследования.
Впервые в комплексном лечении гнойных ран примененыповязки «Полидерм»" ТУ 9199−002 (Заявкана изобретение № 2 006 147 426). Проведено сравнительное изучение антиоксидантной активности традиционных? перевязочных средств? и повязки- «Полидерм" — Применен лейкопластырь (Патент РФ № 58 354). Дана= оценкаантиокислительной активности компонентов, входящих в состав повязки- «Полидерм». Установленочто среди них наибольшей^ антиоксидантной^ активностью обладает экстракт прополиса масляного.
Показаночтоантиокислительная активность, в гнойных ранах: снижена-, а интенсивность свободнорадикального окисления? по сравнению. со здоровыми тканямиповышена. В процессе лечения с помощьюповязки? «Полидерм» процессы свободнорадикального окисления и • антиокислительная активность в ранах нормализуются.
Доказана клиническая эффективность применения повязки «Полидерм» в лечении гнойных ран, выражающаяся в ускорении очищения и стимуляции репаративных процессов! В^ране, сокращении сроков-заживления? при? острых гнойных процессах: с- 7,5±0,9 до 5,6±0,15. суток, при хронических гнойных-вялотекущихвоспалительных процессах с 18,0±1,2 до 7,3±0,4 дняи снижении сроков нетрудоспособности.
Показаночто свободнорадикальные процессы-, протекающие в. крови больных с гнойными ранами, тесносвязаны сразвитием патологического процессаи достоверно меняются припроведении" комплексной патогенетической терапии. Применение, методов хемилюминесценции в исследованиях свободнорадикального окисления в совокупности5 с традиционными клинико-лабораторными анализами имеет диагностическое и прогностическое значение.
Практическая значимость.
В работе использованыметоды исследования хемилюминесценции. крови и раневогоотделяемогокоторые позволяют судить о состоянии, раневого процесса и контролировать лечение. Доказана целесообразность применения для лечениягнойных ран мягких тканей новых перевязочных материалов, обладающихантиоксидантношактивностью.' Широкое внедрение полученных материалов в хирургическую практику позволит значительно улучшить результаты лечения больных с гнойной хирургической инфекцией: Использование методаместноголечения гнойных ран с применением* повязки «Иолидерм» не вызывает осложнений и легко осуществим,. что дает возможность использовать его в условиях поликлиники;
Основные положения, выносимые на защиту.
1.В гнойной ране укоряются процессы свободнорадикального: окисления иснижается антиокислительная активность.
21Усиление хемилюминесценциикрови у больных с гнойнымиранами мягкихтканей свидетельствует о повышенной активностисвободнорадикальных процессов. Снижение интенсивности хемилюминесценции крови и клинические особенности" заболевания указывают на наличие длительного вялотекущего воспалительно го процесса:
3 .Среди изученных перевязочных средств наибольшим антиоксидантным действием обладает повязка «Иолидерм», а из компонентов, входящих в ее состав, — экстракт прополиса масляный;
Использование повязки «Полидерм» в комплексном лечении гнойных* ран, наряду с контролем состояния свободнорадикального окисления с. применением методов исследования хемилюминесценции, улучшает качество лечения больных.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции «Новая технологическая платформа биомедицинских исследований (биология, здравоохранение, фармация)» (Ростов-на-Дону, 2006), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостана (Уфа, 2006), Республиканской научно-практической юбилейной конференции «Актуальные вопросы современноймедицины и здравоохранения» (Уфа- 2006), на юбилейной конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука — 2006» (Уфа, .2006), Межрегиональной юбилейной конференции «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Уфа, 2006), IV-й Российской научной конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья1 населения» (Уфа, 2006), обсуждены на совместномзаседании кафедр хирургического профиля БГМУ (Уфа, 2006).
Публикации и изобретения.
Материалы диссертации отражены в 10 работах, опубликованных в центральной и местной печати, получен 1 патент на полезную модель и подана заявка № 2 006 147 426 с приоритетом от 26.12.2006 г. Полученные, результаты нашли применение в хирургических отделениях отделенческой, больницы на ст. Уфа, МУ ГКБ № 21, РКБ № 6, поликлиники № 33 г. Уфы.
Структура и объем диссертации
.
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 46 рисунком, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, методов и результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего в себя 257 работ (170 отечественных и 87 зарубежных авторов).
выводы.
1. Применение повязки «Полидерм» в комплексном лечении больных с гнойными ранами ускоряет сроки заживления ран при острых гнойных процессах с 7,5±0,9 до 5,6±0,15 суток, при хронических гнойных процессахс 18,0± 1,2 до 7,3±0,4 дней и снижает сроки дней нетрудоспособности.
2. В крови больных с гнойными ранами выявлено два типа нарушения свободнорадикального окисления. В острой фазе воспалительного процесса происходит усиление интенсивности хемилюминесценции крови более чем в 3 раза, что свидетельствует о повышении генерации радикалов активных форм кислорода, обладающих микробицидным действием. При длительных вялотекущих процессах хемилюминесценция крови угнетается в 2 раза, что, наряду с клинико-лабораторными показателями указывает на снижение эффективности защитных механизмов. <. i s ••.
3. В гнойной i >i фанеасгчцроисходит^очрускорение процессов свободнорадикального окислениям и нам. повышается —. — интенсивность хемилюминесценции содержимого гнойных ран в 15 раз и снижается антиоксидантная активность в 12 раза. '.
4. Наибольшей антиоксидантной i активностью в модельных системах, имитирующих реакции свободнорадикального окисления среди изученных средств, применяемых для i местного лечения гнойных ран, обладает композиция лекарственных веществ, входящих в состав повязки «Полидерм», снижающая интенсивность хемилюминесценции модельной системы в 2,5−3 раза. Из компонентов,^входящих .Всостав «Полидерма», максимальная антиоксидантная. активность выявлена у экстракта прополиса масляного, отличительным преимуществом которого является способность стимулировать в клетках генерацию активных форм кислорода в 2−2,5 раза.
5. Использование повязкич i"Полидерм", — содержащей натуральные антиоксиданты, является ^эффективным^ методом/лечения гнойных ран и нормализует процессы свободнорадикального окисления в крови и в содержимом раны, повышает антиоксидантную активность тканей, в то время как при традиционных способах ведения больных эти изменения к концу лечения еще сохраняются.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В первое время перевязки с помощью повязки «Полидерм» рекомендуется производить ежедневно, в дальнейшем каждые два-три дня. Предлагаемая методика может быть использована как в хирургическом стационаре, так и на этапе амбулаторно-поликлинической помощи.
2. В первой фазе раневого процесса повязка «Полидерм» используется для подавления инфекции, вране- ^нормализации*., местного, гомеостаза, улучшения^ i i i отторжения) i я некротических тканей, абсорбции продуктов микробного и тканевого распада и снижения интенсивности в ране процессов свободнорадикального окисления.
3. -Во второй фазе раневого процесса повязка «Полидерм» оказывает антибактериальное действия, стимулирует регенерацию и повышает антиокислительная активность в ране—> -. ;
4. Для контроля за изменением свободнорадикального окисления в крови и в гнойной ране при лечении больных и мониторинга состояния воспалительного. процессаiрекомендуется. .использовать методы хемилюминесценции, отвечающие требованиям.экспресоанализа.
—. .. .-.: ciiii/iv'jiiii.-i nil: .-.i-:.. rw. ik'i.'Mcч? 1'ь.чн)'.-:'. •.. i ¦ *¦ - ¦. — ¦ •. ¦ ,'e-.t-.iOiUuC ooiii. iini-i-, i, i. jje¦
