Лечебная премедикация при операциях у больных миомой матки в условиях климактерического синдрома

Актуальность Социальные программы по увеличению продолжительности жизни во многих развитых странах и, соответственно, рост численности женского населения старше 50 летнего возраста [Barrett-Connor Е, 1992] обусловили значительное повышение интереса медицинской общественности к проблемам переходного периода женщин. В настоящее время все большую часть жизни женщины проживают в менопаузальных условиях [Бохман Я.В., 1989; Крымская M.JT., 1989; Сметник В. П., Кулаков В. Н., 2001, Berg S. et al., 1988]. Ч.

Хирургическая патология всё чаще встречается в сочетании с сопутствующими заболеваниями — ишемической болезнью сердца (20%), артериальной гипертензией (60%), вегетососудистой дистонией (70%), преходящими нарушениями мозгового кровообращения или инсультом в анамнезе и т. д. В связи с этим возросла значимость предоперационной подготовки больных, в частности, лечебной премедикации [Домина О.А., 2002; Бунатян А. А., 2005; Жданов Г. Г., 2007]. В оперативной гинекологии подобная ситуация встречается у женщин в возрасте 40−45 лет при заболевании миомой матки в климактерическом периоде.

Климактерий — физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе (PC). Однако, у 35−70% женщин этот период приобретает патологический характер в виде климактерического синдрома (КС) [Сметник В.П., Кулаков В. Н., 2001], который существенно осложняет состояние пациенток, снижает качество жизни, затрудняет взаимоотношения «врач — пациент» в связи с малоизученностью и низкой информированностью обеих сторон о нарушениях при этом синдроме. Тяжесть КС усугубляется накопленной за годы жизни генитальной и экстрагенитальной патологией [Савельева Г. М., Прозоровская К. Н., Антонова JI.B., 1983; Крымская M. JL, 1989; Hagen С.,.

Christiansen С., Transbol J., 1981].

Миома матки (MM) является наиболее распространённым гинекологическим заболеванием. После 35 лет ею страдает каждая пятая, а по некоторым данным — каждая четвёртая женщина [Вихляева Е.М., 1997]. Выраженный рост опухоли и появление соответствующих симптомов у большинства больных проявляется после 40−45 лет, когда возрастные дисгормональные нарушения способствуют дальнейшему развитию патологического процесса в миометрии [Lethaby A., Sowter М., 1999]. Больные миомой матки составляют значительное большинство в гинекологических стационарах, и на долю оперативных вмешательств по поводу этого заболевания приходится около 30−50% общего числа производимых операций. Особенно часто хирургическому вмешательству подвергаются пациентки переходного возраста (40−50лет).

Данные литературы в основном касаются изучения гормонального профиля больных миомой матки в репродуктивном возрасте. Что же касается исследований по изучению климактерических проявлений у больных миомой матки менопаузального периода, наиболее важного по частоте выявленных случаев заболеваемости, то они единичны. Противоречивы и данные о тяжести функциональных нарушений при КС у женщин, страдающих ММ, что затрудняет предоперационную подготовку [Сметник В.П., Кулаков В. Н., 2001; Hagen С., Christiansen С., Transbol J., 1981; Lethaby A., Sowter М., 1999]. л.

В наибольшей степени проявления КС дают о себе знать в пременопаузе, когда впервые возникает рассогласованность между гипоталамо-гипофизарными центрами и периферическим звеном репродуктивной системы (PC) [Безрукова О.Д., Бреусенко В. Г., Шалина Р. И., 1986; Бохман Я. В., Ткешелашвили В .Г., Вишневский А. С., Волкова А. Т., 1987; Сметник В. П., Кулаков В. Н., 2001].

Предоперационная подготовка с целью нормализации гемодинамических и психоэмоциональных нарушений значительно уменьшает риск осложнений при последующем радикальном вмешательстве.

До настоящего времени нет унифицированной программы лечебной премедикации у больных с КС.

Таким образом, высокая частота встречаемости миом матки, необходимость оперативного лечения на фоне климактерического синдрома, а также отсутствие практических патогенетически обоснованных рекомендаций анестезиологу-реаниматологу по анестезиологическому пособию определяют актуальность данного исследования.

Целью настоящего исследования является разработать патогенетически обоснованную предоперационную подготовку у пациенток с миомой матки в условиях сопутствующего КС.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Определить частоту климактерических нарушений у больных ММ.

2. Изучить особенности течения климактерического синдрома у женщин перименопаузального периода, страдающих миомой матки. л.

3. Определить наиболее значимые для предоперационной подготовки симптомы патологического течения климактерия у пациенток с ММ.

4. Выявить влияние эстрогенных препаратов на состояние сердечнососудистой системы у женщин пременопаузального периода.

5. Разработать метод лечебной премедикации у больных с ММ и сопутствующим КС.

Научная новизна исследования заключается в том, что в результате проведенных исследований определена частота КС у больных ММ и характер проявлений осложненного климактерия. Определено преобладание вегетососудистого и психоэмоционального симптомокомплексов в структуре КС у больных ММ, обусловливающих его атипичное течение и трудности премедикации.

Показано, что изменение гормонального профиля у больных миомой матки в пременопаузальном периоде определяется скорее функционированием гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, чем наличием опухоли матки. Кроме того, тяжесть и осложнения КС у больных миомой матки в значительной степени обусловлены сопутствующим соматическим фоном.

Проведенное исследование выявило. значительные изменения в функционировании сердечно-сосудистой системы у женщин с КС, что обусловлено снижением уровня эстрогенов.

Разработан метод лечебной премедикации у больных ММ и КС, включающий назначение этиотропной эстрогенотерапии, который коррегирует нарушения центральной гемодинамики и стабилизирует психовегетативные нарушения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Осложненное течение климактерического периода у больных ММ в большей степени связано со снижением уровня эстрогенов в циркулирующей крови, нежели с наличием опухоли матки.

2. У больных ММ и КС в 70% наблюдаются выраженные психоэмоциональные нарушения в виде астенодепрессивного состояниязначимым проявлением патологического климактерия являются сердечнососудистые нарушения, проявляющиеся гипертензивно-гиподинамической диссоциацией в 60,2% случаев и изолированной гипертензией в 25,2% случаев.

3. У больных с миомой матки и климактерическим синдромом с целью предоперационной подготовки целесообразен приём заместительной гормональной терапии в виде низких доз перорального эстрадиола, что позволяет патогенетически коррегировать как нарушения центральной гемодинамики, так и психоэмоциональные нарушения.

Практическая значимость исследования заключается в выявлении факторов, обусловливающих тяжесть проявлений климактерического синдрома у больных с миомой матки, что дает возможность провести оценку и патофизиологическую предоперационную коррекцию для улучшения течения периоперационного периода. Разработан эффективный комплексный метод лечебной премедикации с применением гормональных препаратов ^ пациенток с миомой матки и патологическим течением климакса. Это позволило снизить частоту периоперационных осложнений на 15% и сократить сроки пребывания больных в стационаре на 2−4 дня.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанный метод лечебной премедикации при климактерическом синдроме у больных с миомой матки внедрен в работу гинекологических отделений ОКБ г. Саратова, перинатального центра г. Энгельса. По результатам исследования написаны методические рекомендации. Кроме того, новые данные проведенного исследования введены в методически^ разработки учебного процесса на кафедрах анестезиологии и реаниматологии СГМУ и на кафедре акушерства и гинекологии ФПК СГМУ.

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 250 работ отечественных и зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. У больных миомой матки в 75% случаев наблюдается климактерический синдром. Наиболее выраженными симптомами в клинической картине КС являются психоэмоциональные и сердечно-сосудистые нарушения при незначительной степени тяжести типичных нейровегетативных проявлений.

2. Психоэмоциональные нарушения наиболее часто имели форму астено-депрессивных состояний (как определенной формы соматоневроза).

3. Наиболее значимыми симптомами в структуре КС для проведения предоперационной подготовки являются нарушение центральной гемодинамики и психоэмоциональные нарушения, тяжесть которых зависит от уровня гипоэстрогенемии.

4. Центральное кровообращение у больных с миомой матки и КС в 78% случаев имело тенденцию к артериальной гипертензии, в 12% случаев — к гипотензии, у 10% была норма. Установлено, что артериальная гипертензия развивается как в форме изолированной гипертензии (25,2%), так и в форме гипертензивно-гиподинамической диссоциации (60,2%).

5. Этиотропная лечебная премедикация, включающая 2 мг перорального эстрадиола 1раз в сутки позволяет корригировать как психоэмоциональные, так и сердечно-сосудистые нарушения, что снижает необходимость предоперационного применения антигипертензивных препаратов и транквилизаторов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Наблюдаемое в последнее десятилетие увеличение продолжительности жизни привело к тому, что современная женщина около трети своей жизни проводит в периоде менопаузы. В этой связи большую актуальность приобретают вопросы сохранения здоровья женщин старших возрастных групп. Вместе с тем, именно в этом периоде жизни женщин возрастает частота как гинекологических, так и соматических заболеваний.

Продолжающийся более 15 лет климактерический период, хотя и считается генетически обусловленным и связанным с возрастом процессом прекращения менструальной и генеративной функций, оказывает существенное влияние на возникновение и тяжелое течение многих гинекологических и соматических заболеваний, так как более чем в 50% случаев приобретает патологический характер.

Особого внимания заслуживают больные с миомой матки и КС, поскольку по данным разных исследователей от 20 до 65% женщин с климактерическими расстройствами страдают миомой матки. Известно, что миома матки является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью и каждая 4−5-я женщина в мире больна миомой матки. ,.

Количество плановых операций по поводу миомы в гинекологических стационарах значительно превышает число операций с другими диагнозами, выходя на первое место (82% всех операций). Частая взаимосвязь миом матки с климактерическим синдромом приводит к необходимости дальнейшего изучения этой патологической ассоциации и требует разработки комплексного подхода в лечении и предоперационной подготовке данной категории больных.

В этой связи предметом исследования явилось изучение особенностей течения менопаузального периода у женщин с миомой матки, разработка тактики предоперационной подготовки у больных климактерическим синдромом при наличии миомы матки.

Учитывалось изучение вопроса оценки пользы и риска ЗГТ в связи с онкологической настороженностью в отношении рака эндометрия. Однако в ситуации, когда вопрос об удалении матки уже решен и нет риска развития онкопроцесса этого органа, при отсутствии других противопоказаний к назначению эстрогенов, для коррекции климактерических нарушений целесообразно применение этиотропной терапии эстрогенами. Полагаем, что только комплексное обследование женщин с миомой матки в период возрастной биологической трансформации с изучением показателей состояния основных звеньев патогенеза климактерического синдрома у женщин, страдающих миомой матки, поможет разработать оптимальную программу лечебной премедикации как основу профилактики периоперационных осложнений. ?

Несмотря на значительный прогресс в исследовании климактерических нарушений при миоме матки и многочисленные гипотезы, объясняющие их возникновение и течение, ряд ключевых моментов патогенеза взаимосвязи этих заболеваний остаются дискуссионными и недостаточно изученными. В отечественной и зарубежной литературе имеются разрозненные сообщения о значении различных факторов внешней и внутренней среды в развитии КС. В связи с этим была предпринята попытка оценить значение различных факторов в анамнезе обследуемых женщин, которые могли бы повлиять на возникновение и течение как ММ, так и на развитие патологического течения климакса.

При изучении влияния различных факторов на частоту климактерического синдрома и заболеваемости миомой матки не выявлено зависимости этого показателя от места проживания и характера выполняемой работы. По мнению многих исследователей, климактерический синдром и миома матки относятся к разряду заболеваний, обусловленных различными факторами. В их развитии принимают участие этнологические, социальные, культурные, поведенческие факторы. Немаловажными в развитии КС являются неблагоприятные санитарноэпидемические условия, экономическая нестабильность: физические, нервно-психические перегрузки, белковая и калорийная недостаточность. Индивидуальные особенности каждой женщины также оказывают влияние на дебют и развитие климакса. Учитывается возраст менархе, менструальная и репродуктивная функция, наличие гинекологических заболеваний в анамнезе.

Таким образом, в развитии КС и ММ важна комплексная оценка функциональных резервов репродуктивной системы. Особенное значение в развитии и степени тяжести КС имеет наличие сопутствующих заболеваний: артериальная гипертензия, сахарный диабет, наличие психических и неврологических заболеваний и т. д.

Учитывая, что самыми первыми и частыми симптомами, заставившими женщин обратиться к врачу, были различные нарушения менструального цикла, можно предположить, что возрастная гормональная перестройку организма способствовала манифестации заболевания. Многие современные ученые отмечают тенденцию к «омоложению» заболеваемости миомой матки в последнее 10-летие. Мы считаем, что такое заключение стало результатом скорее совершенствования диагностики, повсеместным внедрением в медицинскую практику ультразвуковых методов исследования, чем изменением характера течения заболевания. В группе сравнения, куда вошли женщины, перенесшие гистерэктомию в позднем репродуктивном возрасте, пик заболеваемости пришелся на период от 36 до 40 лет, а у каждой четвертой заболевание началось в возрасте от 31 до 35 лет-. Больные основной группы в большинстве случаев ранее получали консервативную терапию, которую можно охарактеризовать скорее как симптоматическую, чем как патогенетически обоснованную (диета, антианемическое, утеротоническое, противовоспалительное лечение и др.). Гормональной терапии эстрогенами обследуемые нами женщины не получали.

Установлено, что сердечно-сосудистая патология достаточно часто встречается у больных с миомой матки при наличии КС. Такие заболевания как нейроциркуляторная дистония, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца значительно чаще встречаются у женщин с КС и возникают раньше, чем у больных миомой матки. Климактерическая гормональная дисфункция приводит к нейрорегуляторным, эндокринным и гуморальным сдвигам, что вызывает дестабилизацию всего координационно-интегративно.

• регуляторного комплекса, в состав которого входят нервная, эндокринная и иммунная системы. Гипоэстрогенное состояние приводит к нарушению тонуса сосудистой стенки, нарушениям липидного обмена, повышению уровня фибриногена, нарушению метаболизма в миокарде. У больных ММ с КС изменения ЭКГ имели место в 28,4% случаев, тогда как при физиологическом климактерии в 7,7%. У женщин с КС также выявлена более высокая частота заболевания ожирением (56,7%). Частые клинические проявления в виде характерных стенокардитических болей в сочетании с ЭКГ-изменениями указывают на «омоложение» некоронарной ишемической болезни сердца у женщин с климактерическим синдромом. Доказано, что сочетание миомы матки и климактерического синдрома, особенно в сочетании с избыточной массой тела, является фактором риска ИБС.

До настоящего времени не производилось комплексного изучения климактерического синдрома у женщин с миомой матки. Нами установлено, что у больных миомой матки в 62,85% случаев пременопауза характеризовалась развитием ранних симптомов климактерического синдрома.

Суммарный ММИ по всем группам симптомов составил 44,9 ±3,2 балла у женщин с миомой матки, что расценивается как средняя степень проявлений климактерического синдрома. В группе сравнения у женщин с ММ ММИ составил 12,2 балла, что свидетельствует об отсутствии климактерического синдрома.

Нам не удалось обнаружить взаимосвязи тяжести КС у женщин с ММ в зависимости от размеров матки.

Изучение структуры КС у женщин с ММ обнаружило, что только у 2/3 больных климактерический синдром можно охарактеризовать как типичный, с преобладанием таких симптомов, как приливы жара, ночная потливость, парестезии и т. д. В основном же наиболее типичные (нейровегетативные) проявления КС носили слабо выраженный характер. Значительно сильнее были выражены проявления сердечно-сосудистых и психоэмоциональных симптомокомплексов. По-видимому, тяжесть обменно-эндокринных нарушений явилась следствием того преморбидного фона, на котором возникло заболевание. Симптомы психоэмоциональной сферы также были более тяжелыми у больных ММ и КС. Психоэмоциональные нарушения в 65% случаев трансформировалось в развитие невротического поведения с разнообразными психопатологическими симптомами — проявлениями соматоневроза. Эти признаки были наиболее выражены у больных с климактерическим синдромом тяжелой и среднетяжелой степени.

Концентрация эстрадиола у больных миомой матки с физиологическим течением климакса составила 212,24±37,11пмоль/л. У женщин с ММ и КС уровень эстрадиола оказался равным 145,13±14,25пмоль/л, что свидетельствует о значимой гормональной зависимости заболевания.

У таких больных отмечена менее выраженная тенденция к увеличению ФСГ по сравнению с пациентками без ММ того же возраста. Одним из показателей, коррелирующих с тяжестью КС, считается соотношение ЛГ и ФСГ. Индекс соотношения ЛГ/ФСГ был равен 0,68 при ММ и 0,66 — у здоровых женщин. При сравнении гормональных профилей в подгруппах, у женщин с ММ, в зависимости от наличия или отсутствия КС, обнаружились значительные отличия некоторых показателей. Уровень ФСГ при КС составил 23,81±4,63МЕ/л, при ФКП у больных ММ этот показатель был равен 14,23±1,16МЕ/л. Определенные отличия обнаружены и в уровне ЛГ. Так, при ММ и КС уровень ЛГ составил 15,28±2,01МЕ/л, тогда как при ФКП он был равен 10,01 ±0,3 9МЕ/л.

Анализ полученных результатов показывает, что изменения гормонального профиля у больных миомой матки в целом отражают тенденцию к снижению функции яичников, характерную для переходного возраста. Однако у здоровых женщин этого возраста эти изменения более выражены. В то же время у больных миомой матки с осложненным течением климактерия показатели гормонов более отражают возрастную инволюцию. Эти же изменения у больных с физиологическим климактерием ближе к показателям, характерным для женщин позднего репродуктивного возраста. В то же время нами не обнаружено абсолютной гиперэстрогении у больных ММ, которой долгое время принято было объяснять развитие миомы. Соотношение ЛГ/ФСГ при КС оказалось ниже, чем при ФКП (0,64 и 0,71 соответственно), что совпадает с данными других ученых, исследовавших КС у женщин без ММ.

Одной из актуальных проблем переходного возраста является предоперационная подготовка у больных ММ. В связи с этим 80 женщинам основной группы с наличием миомы матки и выраженными типичными ранними симптомами КС, которым требовалось оперативное лечение, проводилась заместительная гормональная терапия. Для ЗГТ использовались препараты, содержащие 2 мг эстрадиола. Кратность приёма — 1 раз в сутки. Лечение проводилось в течение 7 дней. Эффективность проводимого лечения оценивалась по подсчету ММИ, а также путем изучения гемодинамических показателей, психоэмоционального статуса. Имеющийся в перименопаузе высокий уровень психоэмоционального стресса и его интенсивность тесно связаны с «индексом» тяжести соматических заболеваний, что позволяет предположить значительное влияние психоэмоциональных стрессов на формирование вегетативных и эмоциональных расстройств при КС.

Через 7 дней отмечено снижение частоты симптомов КС на 53%. Если до лечения легкой степенью тяжести страдали 22,2% женщин, средней -77,8%, то после терапии легкая степень выявлена у 55,5% женщин, средняя степень тяжести у 44,5%. До лечения ММИ в среднем составлял 47,2±3,21 балла, после премедикации — 28,6±2,3 балла (Р<0,005), что свидетельствует о её высокой эффективности в нормализации общего состояния больных и подготовленности больных к предстоящей операции.

Прогрессирование гемо динамических нарушений при КС прямо пропорционально выраженности изолированной гипертензии (рост ОПСС.

1−5 2 дин/сек" /см") при стабильном СИ (2,5- 4,0 л/мин/м) и гипертензивно-гиподинамической диссоциации (прогрессирование роста ОПСС при о одновременном снижении СИ менее 2,5 л/мин/м).

Применение предлагаемой систематизации макрогемодинамических нарушений и вытекающие из этого назначения терапии, учитывающие гормональные нарушения при КС в виде гипоэстрогении, способствует более быстрой коррекции нарушений центральной гемодинамики, что в итоге приводит к снижению периоперационных осложнений. Кроме того, применение ЗГТ у больных ММ и КС, позволило исключить сложные комбинации антигипертензивных препаратов.

Учитывая доказанное наличие эстрогеновых рецепторов в сосудистой стенке, при применении эстрогенотерапии снижается ОПСС, однако частота сердечных сокращений не изменяется, а сократительная способность миокарда улучшается за счет анаболического эффекта данных гормонов.

Таким образом доказано, что наиболее часто встречающиеся при КС типы нарушения гемодинамики (гипертензивногиподинамический вариант и изолированная гипертензия) патогенетически и этиологически хорошо поддаются лечению эстрогенами, что в ряде случаев исключает применение антигипертензивных препаратов.

Изменение центральной гемодинамики у больных с миомой матки и климактерическим синдромом выявило отчетливые различия в обследуемых группах.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о наибольшей эффективности при проведении предоперационной подготовки у больных с климактерическим синдромом и миомой матки низких доз перорального эстрадиола. Этот вид терапии, оказывая специфическое гормональное воздействие, способствует стабилизации психоэмоцональных нарушений, а также регулирует функцию сердечно-сосудистой системы. Всё это способствует благоприятному течению операции, сокращает сроки нахождения больных в стационаре на 20−25%, а также исключает кризовые изменения артериального давления как во время операции, так и в послеоперационном периоде.