Применение искусственной вентиляции легких с контролем по давлению при остром повреждении легких у пострадавших с тяжелыми травмами

Актуальность. Несмотря на прогресс в области респираторной терапии летальность при остром повреждении лёгких, нередко осложняющем течение травматической болезни, остаётся высокой. По данным различных авторов, она составляет 60−80% (Шапот Ю.Б. и соавт., 1995; Falke К., 1996). Важнейшим и наиболее разработанным направлением в терапии синдрома острого повреждения лёгких и острого респираторного дистресс-синдрома является респираторная поддержка (Гологорский В.А., 1997; Кассиль В. Л. и соавт., 2000; Власенко А. В. и соавт., 2003). Исследования последних лет, однако, свидетельствуют, что многие аспекты применения ее при этой патологии до конца не выяснены. Данные, которые свидетельствовали бы о целесообразности использования того или иного режима искусственной вентиляции лёгких, на сегодня достаточно противоречивы. ,.

В целом, тактика респираторной терапии у пострадавших с острым повреждением легких менялась параллельно с развитием и усовершенствованием аппаратов искусственной вентиляции. В частности^ в последнее время появились работы, теоретически обосновывающие возможность и целесообразность применения режима искусственной вентиляции лёгких с контролем по давлению (Falke К., 1996; Власенко А. В. и соавт., 2002; Гаврилин С. В. и соавт., 2003; Храпов К. Н., 2004). В то же время многие аспекты такого подхода, особенно применительно к пострадавшим с тяжелой механической травмой и ранениями, изучены недостаточно. Например, остаются неясными степень влияния различных вариантов этого режима искусственной вентиляции лёгких на биомеханику дыхания и гемодинамику у данной категории пострадавших. Отсутствие убедительных доказательств целесообразности применения его при тяжелом течении травматической болезни и определило выбор цели и задач предпринятого исследования.

Цель. Определить преимущества и недостатки искусственной вентиляции легких с контролем по давлению у пострадавших с тяжёлыми травмами и ранениями при развитии синдрома острого повреждения легких.

Основные задачи исследования.

1. Оценить влияние искусственной вентиляции легких с контролем по давлению на газообмен в легких у пострадавших с синдромом острого повреждения легких.

2. Изучить влияние данного режима на гемодинамику при различном состоянии системы кровообращения.

3. Отработать методику подбора параметров искусственной вентиляции легких с контролем по давлению у пострадавших с критическим нарушением газообмена.

Научная новизна. Результатами клинического исследования, проведенного на основе комплексного подхода к оценке состояния газообмена, биомеханики дыхания и гемодинамики, обосновано применение метода искусственной вентиляции легких с контролем по давлению при развитии острого повреждения лёгких у пострадавших с тяжёлыми травмами и ранениями. Показано в целом благоприятное влияние его на газообмен и биомеханику дыхания, а также отсутствие отрицательного влияния на гемодинамику в раннем посттравматическом периоде.

Установлено, что по сравнению с контролируемой механической вентиляцией с контролем по объему, данный режим вентиляции быстрее улучшает вентиляционно-перфузионные взаимоотношения и увеличивает число вентилируемых альвеол.

Выработаны критерии перевода пострадавших с тяжёлыми ранениями и травмами на вентиляцию с контролем по давлению.

Отработан алгоритм изменения «агрессивности» режимов при изменениях газообмена.

Практическая значимость работы Результаты исследования позволяют рекомендовать ИВ Л с контролем по давлению к широкому применению у пострадавших с острым повреждением лёгких, так как свидетельствуют о достаточной клинической эффективности данного режима. Полученные данные показывают, что он не только не уступает наиболее часто используемой в подобной ситуации искусственной вентиляции с контролем, по объему, но по некоторым позициям является более предпочтительным, чем она.

Оценка влияния ИВЛ с контролем по давлению на газообмен и гемодинамику изменяет мнение о нём как о режиме «последней надежды» и свидетельствует о необходимости применять его' тогда, когда ещё не исчерпаны полностью резервы систем дыхания и кровообращения. Предложены критерии, на основании которых обычную контролируемую механическую вентиляцию лёгких следует заменять искусственной вентиляцией с контролем по давлению.

Показаны достоинства и недостатки изученного режима вентиляции и разработан алгоритм1 постепенного уменьшения «агрессивности» респираторной терапии при улучшении газообмена, что облегчает ведение пострадавших с травматической болезнью.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение метода искусственной вентиляции с контролем по давле-никьпри остром повреждении легких у раненых и пострадавших с тяжёлоймеханической травмой улучшает оксигенацию крови и биомеханические свойства, легких.

2. Оптимизация газообменав лёгких, при использовании искусственной вентиляции с контролем, по давлению, связана с улучшением вентиля-ционно-перфузионных отношений и улучшением податливости поврежденной легочной ткани.

3. Искусственная вентиляция легких с контролем по давлению, по сравнению с вентиляцией с контролем по объему, не оказывает существенного влияния на гемодинамику в раннем посттравматическом периоде у пострадавших с тяжелой механической травмой.

4. Применение ИВ Л с. контролем по давлению позволяет сократить продолжительность респираторной поддержки при синдроме острого повреждения лёгких по сравнению с традиционным лечением.

Внедрение результатов работы в практику. Опыт искусственной вентиляции легких с контролем по давлению при развитии острого повреждения лёгких у пострадавших с тяжёлыми механическими травмами и ранениями находит применение при проведении интенсивной терапии в клиниках анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии кафедры анестезиологии и реаниматологии и военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, а также в городской больнице № 3 г. Санкт-Петербурга. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии и военно-полевой хирургии ВМедА Публикации и апробация работы. Результаты исследования доложены на 478 и 488 заседаниях научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга, на VII Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2005 г.).

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 9 печатных работах.

ВЫВОДЫ.

1. Искусственная вентиляция легких с контролем по давлению может быть использована в интенсивной терапии острого повреждения легких у раненых и пострадавших.

2. Применение искусственной вентиляции легких с контролем по давлению у пострадавших и раненых с острым повреждением легких приводит к постепенному улучшению атмосферно-легочного газообмена: увеличению индекса оксигенации, парциального давления кислорода в артериальной крови, податливости легочной ткани и снижению пикового давления.

3. Использование искусственной вентиляции легких с контролем по давлению у пострадавших и раненых не приводит к ухудшению гемодинамики.

4. Применение искусственной вентиляции легких с контролем по давлению позволяет снизить частоту легочных осложнений по сравнению с режимом контролируемым по объему, что способствует сокращению сроков искусственной вентиляции легких и продолжительности пребывания пациентов в ОРИТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При развитии в посттравматическом периоде у раненых и пострадавших с тяжёлой механической травмой синдрома острого повреждения лёгких целесообразно применять контролируемую механическую вентиляцию с контролем по давлению.

2. Критериями подключения этого режима ИВЛ служат: Pa02/Fi02 < 200, Ра02 < 70 мм рт. ст. и Sa02 < 93%. Начальные параметры: ДО 6−7 мл/кгf 12−14 в мин. (под контролем FET С02- нормовентиляция) — Fi02 до 50%- I: Е = 1:2- ПДКВ 5 см вод. ст.

3. С целью улучшения газообмена при неэффективности вентиляции с избранными параметрами следует сначала увеличить ПДКВ до 10 см вод. ст., затем довести соотношение I: Е = 2: 1, и лишь в последнюю очередь увеличить Fi02. Во избежание отрицательного влияния на гемодинамику ПДКВ не должно превышать 10−12 см вод. ст. При необходимости увеличения его с целью улучшения газообмена следует быть готовым к использованию препаратов инотропного действия.

4. При проведении ИВЛ с контролем по давлению необходимо осуществлять постоянный контроль параметров вентиляции и состояния пациента, провести подготовку как врачебного, так и среднего медицинского персонала по вопросам респираторной терапии.