Особенности течения и исхода беременности у ВИЧ-инфицированных женщин

Экспоненциальное распространение ВИЧ/СПИДа заставляет международных экспертов относить Россию к странам с одним из самых высоких темпов роста эпидемии [2,3,6,8,10]. Официально на март 2005 года в России было зарегистрировано 311 414 лиц, инфицированных ВИЧ и/или больных СПИДом, однако эксперты считают, что в действительности их намного больше. Так, Российский федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом считает более реалистичной оценку на уровне 800 тыс.- 1,2 млн. В докладе ООН, опубликованном в декабре 2003 года, называлась цифра 1,5 млн. человек. По оценкам ООН, в 1995;2005 годах число новых случаев заражения в России удваивалось каждые полгодагод [4,5,7,9,13,14].

От эпидемии СПИДа страдает все большее число женщин и девушек. Во всем мире почти половина людей, живущих с ВИЧ/СПИДом — женщины. В большинстве регионов доля женщин и девочек среди людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, продолжает расти [1,5,11,13,19,25,27].

Так как наибольшая часть ВИЧ-инфицированных женщин находится в детородном возрасте, вероятность беременности в комбинации с ВИЧ-инфекцией весьма велика. За период с 1995 по 2004 гг. в России показатель выявления ВИЧ-инфекции у беременных вырос в 600 раз и составил 114,2 на 100 тыс. обследованных, при этом в ряде территорий данный показатель достиг 438,8 (Самарская область), 392,2 (Свердловская область). Более половины всех беременностей, имевших место у ВИЧ-инфицированных, закончились родами, причём удельный вес родов в этой группе из года в год возрастает, как следствие, увеличивается количество детей, инфицированных перинатальным путём [5,7,19,25].

В России на 31 января 2005 года зафиксировано 9529 случаев рождения детей ВИЧ-позитивными матерями, причем 80% таких случаев приходится на период с 2002 года. Многие специалисты считают, что эта цифра даже близко не отражает реальной ситуации, и что она будет, в ближайшие годы, только расти [3,7,19,20,22]. В связи с этим возрастает интерес к данной категории женщин для изучения их медико-социальных характеристик с формированием в дальнейшем групп риска по данной нозологии.

Остается неясным влияние беременности на течение ВИЧ инфекции. С одной стороны есть данные об ускорении прогрессирования заболевания при беременности: интервал от заражения до проявлений СПИД сокращается с 6 лет до 2−4 лет. С другой стороны не наблюдается существенных различий в смертности и частоте развития СПИД у женщин, имевших и не имевших беременность [1,3,6,8,13,19,23,25].

Вертикальная передача ВИЧ означает передачу инфекции от ВИЧ-позитивной женщины её ребёнку во время беременности, родов или при грудном вскармливании. При отсутствии профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребёнку соответствует 15−25% в развитых странах, и 25−45% — в развивающихся странах. Как свидетельствует зарубежный опыт, при правильном соблюдении всех профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребёнку составляет не более 1 -2% [7,26,27].

У здоровых женщин беременность сопровождается определенной формой иммуносупрессии. Хотя более сильное снижение числа СБ4-клеток во время беременности действительно имеет место, у беременных с ВИЧ прогрессия болезни от асимптоматической до тяжелой симптоматической наблюдается редко [1,9,10,13,18].

Комбинация ВИЧ-инфекции и беременности теоретически может иметь отрицательное влияние на развитие плода. Ведь здоровье матери нарушено, и это может отразиться на состоянии ребенка, даже если ребенок ВИЧ-негативен. Однако сравнительные изучения ВИЧ-негативных беременных в Соединенных Штатах показали, что этого не происходит [47,49,53,55]. У ВИЧ-позитивных женщин встречалось больше инфекций (в особенности воспаление легких), различий в осложнениях до, во время или после беременности не оказалось. Состояние новорожденных (например, масса тела при рождении, возраст, оценка по шкале Апгар и т. д.) не отличалось при ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных беременностях. Эти данные также применимы для Европы, ситуация в развивающихся странах (особенно в Африке) весьма отлична [63,67,71,77]. Дети, рожденные от ВИЧ-позитивных женщин, имеют в этих странах действительно явное отставание в росте. Важнейшим фактором является, вероятно, плохое состояние здоровья ВИЧ-позитивных женщин, которое они зачастую имеют давно и уже находятся в симптоматической стадии заболевания [7,20,22,23,25,27]. Это доказывает значимую роль медико-социальных факторов в разных странах в течении и прогнозе заболевания. Таким образом, объясняется необходимость изучения данной проблемы в нашей стране.

При оценке исходов беременности у ВИЧ-инфицированных беременных без СПИД не найдено их существенного различия с исходами беременности у неинфицированных женщин. В то же время при наличии СПИД, когда количество СБ4-клеток становится менее 30%, чаще регистрируются преждевременные роды, мертворождение, низкая масса плода, хориоамнионит, послеродовый эндометрит. В целом, чем тяжелее заболевание, чем выше его стадия, тем более вероятны осложнения беременности [9,19,21,23,26,27]. Несмотря на наличие работ в России, специально посвящённых проблеме ВИЧ-инфекции у беременных, по-прежнему многие вопросы остаются нерешёнными, требующими изучения.

Вертикальная передача ВИЧ является установленным фактом. Но остаются неясными: время, частота передачи и определяющие её факторы. Это объясняет необходимость проведения новых исследований с целью оптимизации ведения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией для улучшения перинатальных исходов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оптимизация ведения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией для улучшения перинатальных исходов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Составить медико-социальный портрет беременных с ВИЧ-инфекцией.

2. Провести сравнительное изучение течения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией и беременных с неотягощённым инфекционным анамнезом.

3. Оценить патоморфологические особенности в строении последов у женщин с ВИЧ-инфекцией.

4. Провести анализ эффективности применения противовирусной терапии при беременности у ВИЧ-инфицированных женщин и оценить её влияние на плод.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Детально изучены и проанализированы медико-социальные черты, присущие ВИЧ-инфицированным беременным, воспроизведён комплексный медико-социальный портрет ВИЧ-инфицированной женщины.

Проведена сравнительная оценка течения и исхода беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией и беременных с неотягощённым инфекционным анамнезом.

Оценены патоморфологические особенности в строении последов у женщин с ВИЧ-инфекцией.

Показано, что раннее и системное применение противовирусной терапии при беременности у ВИЧ-инфицированных женщин улучшает исход для плода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Полученные в результате работы данные позволяют выделить группы риска по ВИЧ-инфекции среди женщин репродуктивного возраста.

По результатам клинических и специальных методов исследования подтверждено отсутствие негативного взаимовлияния ВИЧ-инфекции и беременности.

Выявлены специфические особенности в строении последов ВИЧ-инфицированных женщин с отягощённым анамнезом по вредным привычкам (наркомания, курение), которым не проводилась антиретровирусная терапия во время беременности и в родах.

Подтверждена высокая эффективность раннего и системного применения противовирусной терапии у ВИЧ-инфицированных беременных для улучшения состояния новорожденных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Медико-социальный портрет ВИЧ-инфицированных беременных включает в себя женщин моложе 25 лет, проживающих в промышленном центре, со средним образованием, не работающих, состоящих в гражданском браке или одиноких, курящих и/или употребляющих наркотики, страдающих той или иной экстрагенитальной патологией, с ранним началом половой жизни (до 18 лет), перенесших или страдающих воспалительными заболеваниями гениталий, с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом.

2. Течение и исход беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией существенно не отличается в зависимости от наличия или отсутствия ВИЧ.

3. При гистологическом исследование последов у женщин с ВИЧ-инфекцией выявляются патологоанатомические изменения, которые могут являться косвенными признаками наличия вирусной инфекции в организме женщины.

4. Раннее и системное проведение противовирусной терапии во время беременности и родов необходимо всем женщинам с ВИЧ-инфекцией.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: Научно-практической конференции молодых учёных и специалистов центра России «Вклад в науку XXI века» (Тула, 2003), XXXIX, ХЬ Научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2003, 2004), III Конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), VI Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004), IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых учёных и студентов по медицине (Тула, 2005), ХЫ Научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2005).

Материалы работы доложены и апробированы на заседании кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета ТулГУ (Тула, 2006).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности ГУЗ ТО «Тульский областной родильный дом». Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ТулГУ.

ПУБЛИКАЦИИ.

Основные положения и выводы диссертации отражены в 7 печатных работах, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК России.

ВЫВОДЫ.

1. Факторы риска ВИЧ-инфекции среди женщин фертильного возраста — моложе 25 лет, жительницы областного центра, среднее образование, неработающие, семейное положение: гражданский брак или одинокиевредные привычки: курение и/или употребление наркотиковналичие экстрагенитальной патологии, раннее начало половой жизни (до 18 лет), отягощённый акушерско-гинекологический анамнез.

2. Сравнительный анализ течения и исхода беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией показал сравнительно высокую частоту выявления анемии, что может быть связано с применением антиретровирусной терапии и они в большей степени подвержены развитию осложнений в послеродовом периоде из-за инфекционных заболеваний мочеполовой сферы, в остальном существенных отклонений в зависимости от наличия или отсутствия ВИЧ не выявлено, не у одной из ВИЧ-позитивных женщин не было отмечено прогрессирования ВИЧ-инфекции с развитием симптомокомплекса СПИД.

3. ВИЧ-инфицированные женщины — группа риска развития фетоплацентарной недостаточности, что требует своевременной профилактики ФПН всем ВИЧ-инфицированным беременным, даже без клинических и инструментально-лабораторных подтверждений ФПН.

4. Достаточно большой процент ВИЧ-инфицированных 17 (18,08%) не состоит на учёте по беременности или скрывают своё состояние, что затрудняет проведение необходимых профилактических мероприятий по защите плода от внутриутробного инфицирования.

5. Сравнительный анализ гистологического исследования последов у женщин с ВИЧ-инфекцией и женщин с неотягощённым инфекционным анамнезом показал, что практически во всех наблюдениях I группы — в 82 (87,2%), присутствовали те или иные патологоанатомические изменения, во II группе такие изменения выявлены в 15 (30,0%). Косвенными признаками наличия вирусной инфекции в организме женщины могут служить воспалительные инфильтраты, обнаруженные при исследовании последов 35 (37,2%) женщин с ВИЧ-инфекцией.

6. Основная масса патологоанатомических изменений, выявленных при гистологическом исследовании последов у ВИЧ-инфицированных, приходится на курящих и женщин, страдающих наркоманией, а также беременных, которые начали получать антиретровирусную терапию с III триместра беременности, или, которым специфическая профилактика передачи ВИЧ от матери плоду не проводилась.

7. Раннее назначение и системное проведение противовирусной терапии во время беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией значительно снижают частоту осложнений и улучшает исходы для плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Полученные в результате работы данные могут быть использованы при формировании групп риска по ВИЧ-инфекции среди беременных и рожениц.

2. Все ВИЧ-положительные беременные должны быть обследованы на заболевания, передаваемые половым путём, с последующим специфическим лечением.

3. Профилактика фетоплацентарной недостаточности должна проводиться всем беременным с ВИЧ, даже без клинических и инструментально-лабораторных подтверждений ФПН.

4. Обеспечить все акушерские стационары экспресс тест-системами и провести обучение персонала методике обследования для улучшения качества тестирования на ВИЧ всех беременных, поступающих на роды необследованными.

5. Антиретровирусная терапии всем ВИЧ-инфицированным для снижения частоты осложнений во время беременности и улучшения исходов для плода должна назначаться своевременно (с 14 недель беременности) и проводиться систематично.

6. В связи с явлениями миелосупресии при назначении тимазида необходимо контролировать гематологические показатели периферической крови не реже 1 раза в 14 дней, назначение препаратов железа для профилактики развития анемии беременных.