Принципы комбинированного применения антибактериальных противовоспалительных препаратов для профилактики и лечения осложнений в практике современной хирургической стоматологии

Развитие хирургической стоматологии вообще и дентальной имплантологии в частности требует дальнейшего решения вопросов, связанных с профилактикой и лечением осложнений в раннем послеоперационном периоде. В настоящее время разработаны комплексные программы по профилактике и прогнозированию осложнений при дентальной имплантации, в которых отражены основные принципы профилактической терапии: комплексный, индивидуальный, прогностический (4). Однако, несмотря на предпринимаемые меры профилактики, частота воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде все еще остается высокой (9, 10, 15). Проведя анализ зарубежной и отечественной литературы, мы пришли к выводу, что проблема осложнений в хирургической практике, в большей части, связана с эмпирическим подходом клиницистов при назначении комплексной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде без учета особенностей иммунологического статуса пациента (23,25,65,66,67). Отсутствие иммунологических параметров, которые могли бы помочь своевременной дооперационной диагностике и коррекции факторов, способствующих развитию послеоперационных осложнений, ведет к росту числа больных, неудовлетворенных результатом проведенного лечения (14, 40, 55, 60). Необходимо отметить, что принцип превентивности при назначении медикаментозной терапии лежит в основе современного подхода к лечению любого заболевания (15, 16- 24, 38, 82). В связи с этим, мы решили посвятить наши исследования изучению иммунологического профиля цитокинов сыворотки венозной крови, а так же микробиологического статуса пациентов до и после операций, для того чтобы в последующем использовать полученную информацию для назначения индивидуальной схемы медикаментозной терапии, более направленной и эффективной. Цитокины, являясь медиаторами воспаления, первыми на молекулярном уровне реагируют на происходящие в организме изменения (56,61,62,72,95). Таким образом, изучая показатели цитокиновой активности, можно разработать новые подходы к профилактике послеоперационных осложнений, и своевременно прогнозировать их возникновение. Активация синтеза этих веществ иммунокомпетентными клетками напрямую зависит от синтеза простагландинов: продуктов метаболизма арахидоновой кислоты в результате действия фермента циклооксигеназы, а также, является непосредственным местом приложения (воздействия) HI 1ВС последнего поколения, блокирующего действие этого фермента (42,69). За последнее время арсенал НПВС, широко используемых врачамистоматологами в повседневной практике, был пополнен новым поколением медикаментозных средств, с принципиально отличающимся механизмом действия и обладающим морфиноподоным анальгизирующим эффектом. Использование превентивной, с пациента, антибактериальной учетом цитокинового статуса в сочетании с терапии противовоспалительными препаратами направленного действия, (НПВС последнего поколения), может стать одним из способов предотвращения развития послеоперационньгк: осложнений в практике хирургической стоматологии. Цель исследования Оптимизация медикаментозной терапии при плановых стоматологических хирургических вмешательствах. Задачи исследования 1. Изучить микробиологический хирургических вмешательств. 2. Выявить взаимосвязь выраженности клинических признаков воспалительного процесса с сывороточным уровнем цитокинов венозной крови у пациентов группы сравнения и контроля. 3. Базируясь на клинических, микробиологических и иммунологических данных разработать схему комбинированной профилактической антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия. 4. Оценить эффективность и действия у применения пациентов с профилактической терапии амбулаторными антибактериальной направленного противовоспалительной и иммунологический профили пациентов до, и после проведения стоматологических амбулаторных стоматологическими вмешательствами.

Выводы.

1. Проведенные клинико-лабораторные исследования доказали возможность применения сывороточных цитокинов, а именно: (IL-lb, IL-2, IL-4), — в качестве прогностических критериев и, следовательно, использовать их для проведения превентивной, индивидуальной медикаментозной терапии.

2. Исследования по изучению сывороточных цитокинов IL-6 и TNF-a доказали, что данные цитокины не могут применяться в качестве прогностических критериев при проведении плановых амбулаторных стоматологических операций, так как их изменения всегда носили несущественный характер.

3. У 75% обследованных пациентов, нуждающихся в проведении плановых амбулаторных хирургических вмешательств, выявлен повышенный уровень сывороточного IL-lb, что указывает на наличие скрытого воспалительного процесса еще до проведения оперативных вмешательств.

4. Предложенный алгоритм медикаментозной терапии обеспечивает снижение обсеменённости послеоперационной раны патогенными и условно-патогенными штаммами бактерий такими как: Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, — при сохранении стабилизирующей резидентной микрофлоры: S. sanguis, S. salivarius .

5. Назначение превентивной антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия, на фоне изучения титра сывороточных цитокинов, характеризуется ранним купированием посттравматического воспалительного ответа в послеоперационном периоде, и может служить успешной профилактикой осложнений при проведении амбулаторных хирургических вмешательств.

6. Проведенные иммунологические, микробиологические и клинические исследования у 80 пациентов убедительно доказали преимущество совокупного воздействия профилактической антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия над стандартной, (проводимой без учета индивидуальных особенностей пациентов), при проведении плановых амбулаторных стоматологических хирургических вмешательств.

Практические рекомендации.

1. Рекомендовано изучение сыворотки венозной крови на содержание в ней основного провоспалительного цитокина — 1Ь-1Ь. Завышенный предоперационный уровень 1Ь-1Ь > 50 пкг/мл в сыворотке венозной крови до проведения оперативного вмешательства, является основанием для назначения курса превентивной антибактериальной и противовоспалительной терапии направленного действия, под контролем мониторинга 1Ъ-1Ь, 1Ь-2 и 1Ъ-4 в послеоперационном периоде.

2.Назначение превентивной антибактериальной терапии продолжительностью курса до 5 дней, в комбинации с НПВС курсом до 7 дней, рекомендовано при проведении операций удаления дистопированных, ретенированных зубов мудрости.

3.Назначение превентивной антибактериальной терапии продолжительностью курса до 5 дней, в комбинации с НВПС курсом от 3 до 7 дней, оправдано при проведении операций цистэктомий.

4. Проведение превентивной антибактериальной терапии однократно в день операции, в комбинации с НПВС курсом от 3 до 5 дней, рекомендовано при проведении операций альвеолэктомий.

5.Назначение превентивной антибактериальной терапии продолжительностью курса до 3 дней, в комбинации с НПВС курсом от 3 до 5 дней, оправдано при проведении операций дентальной имплантации.