Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения

Актуальность темы

Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующее положение в структуре онкологической. заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований среди женщин.

В России, так же, как и в странах Европы и Америки отмечается неуклонный рост заболеваемости раком молочной железы. Создавшаяся эпидемиологическая ситуация усугубляется еще и тем, что РМЖ является основной причиной смерти (включая неонкологические заболевания) дееспособных женщин моложе 45 лет. Показатели онкологической заболеваемости РМЖ населения России с 1990 до 2000 года возросли с 39,6 до 58,1 на 100 000 населения (Мерабишвили В.М., 2001).

Основным методом лечения РМЖ, на сегодняшний день, остается хирургический, выполняемый приблизительно у 85−90% больных. Вместе с тем, значительная часть больных РМЖ (от 10% до 40%), даже при клинически ранних стадиях заболевания погибает в дальнейшем от отдаленных метастазов опухоли, что диктует необходимость дополнительного системного лечения (химио-гормонотерапии). Проведенный в Оксфордском университете в 2000 г. общий обзор адъювантного лечения РМЖ, основанный на мета-анализе большинства рандомизированных клинических испытаний (около 100 тысяч больных РМЖ), с высокой степенью достоверности подтвердил преимущества дополнительного (послеоперационного) системного лечения, увеличивающего 15-ти летнюю выживаемость почти на 20%.

Неоадъювантная (дооперационная) химиотерапия становится все более признаваемым компонентом в общей стратегии лечения РМЖ. С помощью такой системной терапии существует потенциальная возможность наиболее раннего воздействия на микрометастазы опухоли. По величине ответа первичной опухоли на начальное лечение можно определить чувствительность или наоборот, резистентность карциномы к планируемым многократным курсам неоадъюватной или адъювантной химиотерапии. В дополнение к этому в случаях успешного применения неоадъюватной химиотерапии увеличиваются возможности проведения более щадящего хирургического лечения вплоть до органосохраняющих операций.

Фармакологическая разработка новых высокоэффективных химиотерапевтических препаратов (таксол, таксотер, навельбин, кселода и т. д.) наряду с уже известными препаратами, заметно увеличила возможности терапии метастатических форм РМЖ (Абашин С. Ю., 2001; Моисеенко В. М., Семиглазов В. В., Тюляндин С. А., 1997. Огнерубов Н. А., Летягин В. П., Поддубная И. В., 1993; Переводчикова Н. И., 2001; Семиглазова Т. Ю., Гершанович M. JL, 2001; Тюляндин С. А., 2001).

Можно ожидать, что в адъювантных и неоадьювантных режимах применение этих препаратов позволит улучшить показатели выживаемости и, соответственно, обеспечит сокращение смертности от РМЖ. Одной из главных проблем проведения химиотерапевтического лечения остается отсутствие селективного действия препаратов на опухолевые клетки. Большинство препаратов угнетают клетки костного мозга, вызывая миелодепрессию, и обладают токсическим действием в отношении гепатоцитов и другими негативными воздействиями на организм. Возникновение нежелательных побочных эффектов затрудняет проведение химиотерапевтического лечения и ухудшает качество жизни пациентов, а часто может вызвать отказ больного продолжать начатое лечение или не начинать его вовсе. Вопрос о качестве жизни во время проведения химиотерапии и сохранение трудоспособности являются весьма актуальным для всех пациентов.

Поэтому представляется важным изучение частоты и характера возникновения побочных токсических эффектов при использовании давно зарекомендовавших себя схем химиотерапии при использовании их в альтернирующем режиме с новыми препаратами с целью профилактики наиболее часто встречающихся осложнений или уменьшения степени их проявлений. Также является актуальным изучение отдаленных результатов лечения в зависимости от завершенности запланированной программы химиотерапевтического лечения.

Цель исследования Основная цель исследования заключается в изучении частоты и степени выраженности побочных токсических эффектов различных схем химиотерапии РМЖ в адъювантном и неоадъювантном режимах для улучшения отдаленных результатов лечения и качества жизни больных во время проводимой терапии.

Задачи исследования.

1. Оценить частоту возникновения основных побочных токсических эффектов при использовании доксорубицина в монорежиме и в комбинации с таксолом и сравнить переносимость этих препаратов при использовании их в адъювантном режиме.

2. Сравнить переносимость адъювантного и неоадъювантного применения химиотерапии — схема AT (Доксорубицин + Таксол) 4 цикла.

3. Изучить переносимость неоадъювантного и адъювантного применения химиотерапии по схеме CMF, применяемой после использования схемы AT (4 цикла) и после доксорубицина в монорежиме (4 цикла).

4. Оценить частоту возникновения рецидива заболевания и общую выживаемость в зависимости от завершенности планируемого лечения.

5. Определить эффективность неоадъювантной химиотерапии по схеме AT (доксорубицин + таксол) с последующим использованием химиотерапии по схеме CMF.

Научная новизна.

1. В условиях проспективного рандомизированного исследования проведено изучение характера и глубины возникновения побочных токсических (гематологических, со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы и других органов) эффектов при применении современных режимов комбинированного и последовательного химиотерапевтического лечения в предоперационном и послеоперационном периодах.

2. Изучена непосредственная эффективность неоадьювантной химиотерапии АТх4—>CMFx4 по частоте объективных ответов опухоли и степени ее патоморфологического регресса.

3. Оценено влияние завершенности запланированного неоадъювантного и адъювантного химиотерапевтического лечения (включая дозы препаратов, число курсов) на общую и безрецидивную выживаемость.

Практическая значимость Получена информация об основных токсических эффектах химиотерапии, включающей таксаны и антрациклины, что позволяет в некоторых случаях предотвратить или уменьшить степень их проявления за счет своевременного назначения корригирующей терапии или уменьшения дозы или изменения режима химиотерапии.

Чрезвычайно важным для улучшения отдаленных результатов лечения является завершенность запланированной послеоперационной химиотерапии (дозы препаратов, число циклов химиотерапии).

Реализация результатов работы Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова МЗ РФ, Ленинградского Областного онкологического диспансера, кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И. И. Мечникова.

Положения, выносимые на защиту.

1. Проведение адъювантной химиотерапии по cxeMel^AT CMF*4 сопровождается более выраженной токсичностью (гематологической и негематологической) по сравнению с такой же химиотерапией до хирургического вмешательства.

2. Последовательное применение химиотерапии по схеме CMF><4 после проведения комбинированного режима ^^увеличивает частоту побочных токсических реакций.

3. «Риск смерти» больных РМЖ снижается при условии полностью выполненной запланированной программы химиотерапевтического лечения.

4. Таксансодержащие режимы химиотерапии (изъявляются более эффективными, чем монотерапия антрациклинами >(ф), приводя к высоким показателям безрецидивной выживамости.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста, включает 35 таблиц и 19 рисунков.

Список литературы

состоит из 118 источников, в том числе 26 отечественных и 92 иностранных авторов.

116 Выводы.

1. Химиотерапия по схеме AT—>CMF хорошо переносится большинством больных РМЖ, имеет высокую противоопухолевую активность, сокращая число калечащих операций почти в два раза.

2. Последовательная химиотерапия, состоящая из 8 курсов —> CMF х4 и AT*4 —> CMF х4)?может быть полностью проведена у 89% больных. Токсические эффекты явились причиной досрочного прекращения лечения у 2% больных.

3. При наблюдении за больными от 26 до 60 месяцев у 11,8% больных имелись проявления кардиотоксичности 2-й степени (в 13,6% в группе Ах4 —>CMF х4 и в 11,1% в группе ATM CMF х4, р>0,05). Снижение фракции выброса левого желудочка ниже 50% схожи (5,6%) в группах Ах4 —>CMF х4 и АТх4 ->CMF х4.

4. Почти все значимые побочные токсические эффекты были сходны и немногочисленны (не более 3−5%) для двух режимов химиотерапии (А —>CMF и AT—>CMF). Гематологические показатели быстро восстанавливались после окончания химиотерапии. Лишь в 1−3% случаев восстановление показателей крови отмечалось спустя несколько месяцев после завершения химиотерапии. Все проявления аллергических реакций, кроме 1 эпизода токсичности 4-й степени, не требовали прекращения лечения.

5. Опухоли, не содержащие рецепторы к стероидным гормонам (ЭР-/ПР-), оказались более чувствительны к предоперационной химиотерапии AT—>CMF в сравнении с ЭР+ и/или ПР+ опухолями (pCR в 4% против 12%, р<0,001).

6. Выявлено преимущество предоперационных режимов химиотерапии AT—>CMF над адъювантной химиотерапией по той же схеме в выполнении органосохраняющего лечения (65% против 34%, р<0,05).

7. Достижение полного патоморфологического регресса опухоли (pCR) и увеличение выживаемости более вероятно при проведении всех запланированных циклов химиотерапии (5-летняя выживаемость 92% против85%).

Практические рекомендации.

1. При планировании и проведении адъювантной и неоадъювантной химиотерапии следует учитывать возможные гематологические и кардиологические и другие осложнения и своевременно их выявлять с целью выполнения всех запланированных циклов химиотерапии.

2. Умеренное снижение разовых доз (на 25%) некоторых препаратов в схеме AT—>CMF не приводит к значимому ухудшению показателей общей выживаемости.