Методологические подходы к реабилитации больных с дефектами головы и шеи (клиническое исследование)

Актуальность проблемы: Особенности внешнего проявления личности Б наибольшей степени основываются на форме и структуре тканей, образующих лицевой рельеф и особенно критично оцениваются как самим человеком, так и окружающими. Поэтому дефекты и деформации в области головы и шеи, возникающие в результате травм и хирургического лечения новообразований, способны привести к глубокой инвалидиэации больного, изолировать его от семьи и общества (Вавилов В.Н. и др., 1994; Кропотов М. А., 2003; Stafford N.D. et al., 1992, Devauchelle В., 2000; Tsai F. et al., 2002). Поэтому реабилитация этой категории пациентов возможна только при успешном замещением дефекта. На современном этапе реабилитация больных с обширными дефектами головы и шеи связана с использованием высокоточных медицинских технологий. Одним из наиболее передовых, динамично развивающихся методов реконструктивной хирургии является микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированных комплексов тканей (Крылов B.C. и соавт., 1985; Чиссов В. И. и соавт., 1996; Махсон А. Н., 1997; Решетов И. В., 2003; Эюбов Ю. Ш., Истранов А. Л., 2004, — Gordon L. et al., 1982; Wood M., 1997; Hochman M., Lang P., 1999).Замещение дефектов тканей головы и шеи должно предусматривать не только устранение анатомо-функционального изъяна, но и сохранение или восстановление качества жизПри анализе известных методов лечения и реабилитации пациентов с дефектами различных отделов черепно-челюстнолицевой области возникают вопросы, требующие дальнейшего изучения. Существующие микрохирургические методики замещения обширных дефектов волосистой части головы имеют ряд недостатков. К ним необходимо отнести формирование больших кожно-фасциальных лоскутов (пахового, лопаточного) и кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины создает проблему донорского дефекта. Аутотрансплантация большого сальника требует абдоминального вмешательства, что является дополнительным фактором риска. Замещение дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией до настоящего времени остается все еще неполностью решенной задачей. Использование для этой цели аллои эксплантатов составляет большой процент неудач. Аллотрансплантаты, как правило, лизируются. Эксплантаты прорезываются через ареактивные мягкие ткани (Швырков М.Б., 2004; Mardini S. et al., 2003). Замещение дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией васкуляризированным лоскутом тыла стопы, включающего вторую плюсневую кость и фаланги второго пальца ограничено размерами дефекта и создает функциональные нарушения в донорской области. В-третьих, использование тонких кожно-фасциальных васкуляризированных аутотрансплантатов для замещения дефектов дна полости рта хотя и позволяет получить хороший функциональный результат, однако в большинстве случаев вследствие послеоперационного отека происходит сдавление лоскута в тесном пространстве между телом нижней челюсти и тканями здоровой стороны. Последнее обстоятельство часто приводит, к развитию частичного или полного некроза лоскута (Матякин Е.Г., 1997, — Soutar D.S. et al., 1983; McGregor I.A., 1985; Banis J.C., 1988; Yokoo S. et el." 2001).Использование местных тканей с целью эзофагофарингопластики при зияющих дефектах шейного отдела пищевода и глотки, возникающих после удаления гортани по поводу злокачественных опухолей ограничено дефицитом тканей в зоне реконструкции. Пластика с использованием Филатовского стебля, кожно-фасциальных или кожно-мышечных лоскутов с осевым типом кровообращения, выкроенных в области шеи и грудной клетки травматична и многоэтапна (Бондарь B.C. / 1982; Неробеев А. И., 1988). Применение васкуляризировэнных лоскутов из слизистых оболочек желудка и кишки требуют абдоминального этапа операции. Таким образом, вышесказанное определяет необходимость дальнейшей разработки методов реконструктивнопластических операций с микрохирургической техникой у пациентов с дефектами головы и шеи. Волее того, в доступной литературе отсутствуют данные о количественной оценке качества жизни пациентов с дефектами черепно-челюстнолицевой области до и после микрохирургической реабилитаВ связи с этим разработка комплексных методов реабилитации пациентов с дефектами головы и шеи, обеспечивающих благоприятный исход лечения и максимальное повышение качества жизни является назревшей и актуальной проблемой современной медицины. Цель исследования. Повышение эффективности восстановительного лечения больных с дефектами головы и шеи методом микрохирургической аутотрансплантации васкуляризировэнных комплексов тканей. Задачи исследования.1.Изучить особенности клинического проявления дефектов тканей головы и шеи.2. Определить показания к микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей с целью пластического замещения дефектов головы и шеи различной 3. Обосновать выбор вида аутотрансплантата, с учетом анатомических особенностей мягкотканых дефектов головы и нанесения минимального ущерба донорской области.4.Разработать способ замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией.5.Разработать способ замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка.6.Изучить анатомо-функциональные особенности зубочелюстной системы после проведения восстановительных операций для оценки возможности дальнейшей ортопедической коррекции.7.Изучить качество жизни больных с дефектами головы и шеи, сопоставить его с качеством жизни после проведенного лечения. Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале изучены особенности проявления обширных и сложных дефектов тканей головы и шеи с исследованием качества жизни больных до и после проведения хирургической реабилитации. Сформулированы показания к использованию и обоснованию выбора вида аутотрансплантата с учетом анатомической особенности дефекта и нанесения минимального ущерба донорской области. Разработаны оригинальные методики замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка и дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией. Изучены анатомофункциональкые особенности тканей протезного поля и ложа после замещения дефектов нижней челюсти, и определена тактика последующей ортопедической реабилитации. Практическая Значимость работы В результате проведения комплексного клиникоинструментального исследования, у 79,8% больных с обширными и сложными дефектами головы и шеи выявлены нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предстоящей восстановительной операции. На основе разработанной классификации обширных и сложных дефектов головы и шеи сформулированы две группы показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной черепно-челюстно-лииевой хирургии. В клиническую практику внедрены новые способы замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка и замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартикуляцией. Изученные анатомо-функциональные особенности тканей протезного поля и ложа после замещения дефектов нижней челюсти позволили определить тактические аспекты дальнейшей ортопедической реабилитации. Полученные результаты изучения качества жизни больных до и после проведения хирургической реабилитации подтверждают эффективность проводимых реабилитационных программ. Успех микрохирургических пересадок у 98,4% больных подтвердил высокую надежность этой хирургической технологии. Внедрение в практику: Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу отделения микрохирургии, отделения челюстно-лицевой хирургии № 1 и № 2, ожогового центра ГУЗ «Воронежская Областная клиническая больница № 1». Отделения патологии головы и шеи Воронежского областного клинического онкологического диспансера, а также в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии, кафедры хирургии № 2 института последипломного медицинского образования (ИПМ01 Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа, издана монография и 3 учебных пособия для студентов медицинских ВУЗов. Получены приоритетные справки на 2 изобретения и положительное решение о выдаче патента на изобретение, оформлены и внедрены в практику 3 рацпредложения. Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Комплекс клинико-инструментальных исследований позволяет выявить патологические изменения тканей в зоне предстоящей восстановительной операции у больных с существующими или планирующимися дефектами головы и шеи.2. Оптимальным методом замещения существующих или планируемых обширных и сложных дефектов головы и шеи является микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированных комплексов тканей.3. Анатомо-функциональные особенности тканей протезного поля и ложа после замещения дефектов нижней челюсти определяют тактику последующей ортопедической реабилитации.4. Изучение качества жизни больных до и после проведения хирургической реабилитации подтверждают эффективность проводимых методов лечения и реабилитационных программ. Апробация работы Основные положения диссертации доложены на: • Четвертом Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (г. Ярославль, 10.06. 2003]. • Семнадцатом Конгрессе Европейской ассоциации черепночелюстно-лицевых хирургов (Франция, г. Тур, 16.09.2004). • Региональной конференции посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, член-корр.АМН СССР, проф. Г. Е. Островерхова. (г. Курск, 11.11.2004) • Десятой Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, (г. Санкт-Петербург, 25.05.2005) • Семнадцатой Международной конференции челюстнолицевых хирургов (Австрия, г. Вена, 30.08.2005) • Научно-практической конференции, посвященной 25-летию стоматологического факультета ИГМА (г. Ижевск, 22.09.05) • VII Всероссийском научном форуме: «Стоматология 2005» (г. Москва, 14.12.05) • Пятой Международной конференции: «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (г. Москва, 24.01.06) • Восемнадцатом Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Испания, г. Барселона, 12.09. 2006) • Совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии, онкологии, лучевой терапии и диагностики, оториноларингологии, пропедевтической стоматологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии ИПМО, стоматологии ИПМО, онкологии ИПМО ВГМА им. Н. Н. Бурденко (г.Воронеж, 27.11.2006).Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и хирургии № 2 ИПМО. Научные консультанты: Заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Коротких Николай Григорьевич. Доктор медицинских наук, профессор Ходорковский Марк Анатольевич.

Результаты исследования были представлены двумя радиографическими кривыми, отражающими динамику выведения изотопа в зоне дефекта и в контрольной зоне. Тканевой кровоток оценивали по трем показателям:

Т.] - время полувыведения изотопа ]мнн.) — К — коэффициент остаточной радиоактивности через.

5 минут после инъекции изотопа (в 4}- УК — удельный кровоток {мл/ыин,/100 г ткани). Последний показатель рассчитывали по формуле:

ХхО,"93×100. .. ,.

УК «-—¦—- (мл/мин./100 г тканиI, где, а • 1.

2−9 Исследование функционального состояния тканей протезных поля н ложа. для проведения ортопедической реабилитации.

Для выявления острого и хронического воспаления слизистой оболочки полости рта у больных после резекции и реконструкции нижней челюсти использовалась методика макрогистохимической реакции. Проводилась окраска ткани протезных ложа и поля 3% раствороы толуидннового синего, 3−5% растворе генциан-виолета, азур-зоэикок. Для получения шкалы интенсивности острого и хронического воспаления слизистой оболочки тканей протезных ложа и поля использовалось устройство для оценхи степени окраски воспаленной слизистой оболочки полости рта [Лесных Н.И., 2003). Интенсивность окраски регистрировалась специальным фотодатчиком, причем во время измерения исследуемая область была изолирована от внешнего света, слизистая освеаалась пучком света, через световод, встроенный в датчик. Окрашенная слизистая оболчка отражает свет, поглощая его часть, в зависимости от интенсивности окраски. Отраженный свет улавливается фотодатчиком, сигнал от которого регистрируется чувствительным потенциометром. Перед измерением датчик настраивается на максимум и минимум по тону неповрежденной слизистой оболочки каждого пациента — максимум све-тоотражательной способности,.

Поврежденные воспалительным процессом участки слизистой оболочки дают значительно меньший отраженный сигнал на датчик. Цвет нормальной (наименее окрашенной} слизистой пациента оболочки принимался за 100% на шхале прибора,.

Под действием жевательного давления различными видами Оазисов съемных протезов, в качестве которых выступает как форыирукютй аппарат так к постоянный протез, происходят изменения тканей протезного ложа в области аутотрансплантата н подлежащих тканей. На основании данных литературы о преобладании вертикальной формы резорбции кости над горизонтальной 4 Зеленская И, К., 199В), нами были проведены исследования снижения высоты вераины гребня аутотрансплантата нижней челюсти.

Ранее предложенная методика замера контрольных моделей челюстей на видоизмененной параллелометре, снабженном ретрометром с измерительной головкой часового типа с точностью измерения 0,01 мм, рассчитана на обычный рельеф протезного ложа с хероао выраженными участками, не подверженными атрофическим процессам. Однако, у больных после восстановительных микрохирургических операций возникает вторичная деформаций мягких и костных тканой протезного ложа, в результате чего теряются предложенные ранее исходные точки (Харрисон А., 1992). Исходя из этого, мы использовали метод позволявший оценить степень атрофических процессов вершины гребня аутотрансплантата под базисами съемных протезов различных конструкция у больных после пластики нижней челюсти с полным к частичным отсутствием зубов (Лоснмх К.И., 2003).

Тридцати шести Н9%] пациентам после костной пластики на нижней челюсти, в начале ортопедического лечения и через три, весть, двенадцать месяцев изготавливали контрольные модели по функциоиольно-разгружаюшим слепкам, с использованием индивидуальных ложек, слепочньзй". илсслни «Сиэласт-21», «Стомафлекс» Iсогласна инструкции). Модели отливались из упрочненного гипса <�Мор-гачев А.И., 19 991,.

Для изучения атрофических процессов слизистой оболочки и костной ткани протезного ложа измеряли высоту вершины гребня аутотрансплантата на контрольных моделях, учитывал участки челюстей, менее всего подверженных атрофическим процессам (Моргачев А.И., 1999),.

Для замеров контрольная модель нижней челюсти закреплялась в столике параллелометра. Графитовый стержнем устанавливались предлагаемые нами исходные три точки отсчета у больных с частичным отсутствием зубов на мезиодатеральных и мезиомедиальных поверхностях зубов, ограничивавших оперированный участок челюсти. У больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти исходные точки определялись в зависимости от топографии операционного дефекта на сохранившихся участках челюсти в области вершины слизистого сосочка, наружной хосой линии, места прикрепления мыши дна полости рта, латеральных сторон прикрепления уадечки нижней губы, медиальных и листалькых сторонах боковых уздечек в области нихнече-люстиого отверстия.

Полученные точки отсчета позволяли обеспечить контрольной модели параллельность основанию параллелометра.

После установки модели параллельно основанию параллелометра, графитовым стержнем определяли по вертикали на линии наружной и внутренней границы клапанной зоны съемного протеза концевые точки и находили в этой же позиции модели, максимально выступаюоие точки вершины гребнл аутотрансплантата, которые соединяли общей линией. Полученную длину делили на десять сегментов.

Вместо графитового стержня в параллвлсыетр устанавливали микрометр (с точностью деления до 0,01 мм) и определяли высоту вершины гребня аутотрансплантата относительно полученных точек, определявших десять сегментов участка челюсти.

Для намерения протяженности вершины гребня ауто-трансплантатл, наружной и внутренней линий клапанной зоны использовали стержнь мягкого липкого воска диаметром 0,5 мм из набора «Восколит-3» (Лесных Н. И, 2003). Восковые нити легко укладываются на участки самой сложной рельефности протезного лозд по линиям, предварительно нанесенным графитовым стержнем параллелометра. Восковой стержень тщательно расправлялся на линейке с миллиметровыми делениями, что делается очень легко из-за высокой пластичности липкого воска, иену деления до 0,1 мм уточняли штангенциркулем. Полученные данные, через исследуеми периоды отображали динамику изменения анатомо-топографических характеристик тканей аутотрансплантата под воздействием формирующего и постоянного съемных протезов.

2.10. Оценка качества кивни до и посла хирургической реабилитации.

Оценка качества «кзни проводилась при помоши опросника University of Michigan head and neck quality of life {OK-HNOOU (Ware J.E., Snow K.K., Roninaki M., et al., 1993) — переведенного на русский язык и адаптированного к пациентам с дефектами тканей головы и шеи до и после хирургической реабилитации.

Особенность UM-HNQOL заключаются в следующем: X, Точно показывает Функциональней) статус;

2. Позволяет работать с пациентами, у которых наблюдается упадок сил и снижение качества жизни, для выяснения и сопоставления причин, приведших к этому,.

3. Позволяет определить индивидуальные причины, а не «вести подсчет».

А. Отражает повседневную жизнь пациента по четырем факторам:

I, Общение;

1, Разговор с другими люльки.

2, Разговор по телефону.

3,Проблемы с четкостью произношения. А. Проблемы с громкостью голоса.

II, Питание:

ЬПроблемы с пережевыванием пиши, 2 г Сухость во рту во время еды г 3. Повышенное отделение слюны А. Нарушение вкуса,.

5.Проблемы с проглатыванием мягкой/твердой пиши.

Проблемы с проглатыванием жидкости 7. затруднение огкрывания рта.

III. Эмоции:

1.Смушение из-за своего состояния.

2. Переживания из-за внешности.

3.Переживания, что состояние ухудвдется А. Расстройство из-за своего состояния.

5.волнует ЛИ Вас пересадка ткани с другого участка тела?

IV. Боль:

1, Воль в области дефекта/послеоперационной области 2. Обшие физические проблемы.

3. боль / жжение во рту.

4. Частота приема обезболивающих средства.

Каждая из частей имеет 5 вариантов ответа.

Анкета состоит из 21 вопросов. 20 вопросов отражают повседневную жизнь пациента по четырем, вышеперечисленным факторам.

Один вопрос предложен для указание на другие симптомы, которые не Выпи упомянуты в анкете — 3 пункта для заполнения.

Возможное количество баллов индекса качества жизниот 0 ло 100. Высокие баллы показывают лучхее качество жизни.

Формула для подсчета индекса качества жизни (ККК).

ИК* - [(ССШ — Ты)/ [ТО — ТЫ)] к 100.

ССШ — Сумма пунктов для сырой шкалы.

Ти — Теоретически наименьшее значение.

Тб — Теоретически наибольшее значение.

Пациенты заполняли опросник до оперативного вмешательства* при выписке, а также через 6, 12 месяцев после операции.

2.11. еотографироваимв и зарисовки.

Фотографирование и зарисовки на всех этапах лечения производились только с согласия пациентов. Для фотографирования использовались отечественные малоформатные одноофьектианые зеркальные камеры «Зенит-ЕМ» и «Зенит-БТ# с объективами «Гелиос-44Н» и «Индустар-61», цифровые фотокамеры «Camedia C-830L* фирмы «OLYMPUS» {Корея) и «Dimage X 31» фирмы «KQNICA MINOLTA PHOTO IMAGING, 1КС* (Китай). Фотосъемку производили на цветные обращаемые пленки «Ektachrome 100 НС» фирмы «Kodak* (США), «Адfochrome CTx 100» фирмы «Agfa» (Германия) и «Konica.

Chrome 100″ фирмы «Konica* (Япония). Согласно рекомендациям, M-S. Кокаяka at al.(1999), проводили цифровую обработку обращаемых пленок. Голову и шею пациента фотографировали в фас и профиль. При необходимости делали фотоснимки полости рта, отдельны* областей голоны и шеи. Во время операции фотографировали удаленный препарат, внешний вид дефекта, подготовленного к замещению, сформированный комплекс тканей, и вид реинпнектной области после аутотрансплантацим. При дефектах, имеюскх сложные пространственные характеристики, производили схематические зарисовки,.

2.12. Метода статистического анализа результатов исследований статистическая обраоотха полученных результатов производилась с помощью непараметрических критериев Т н U (Сепетлиев Д.А., 1968,* Гублер Е. В., Генкии А-А., 1973; Гублер Б, В, 1978). Критерий Т 1паркый критерий Унлхоксона) использовали для сравнения связанных выборок, а критерий U Шанна-Уитни) — для независимых выборок. Различия сравниваемых выборок считали достоверными при степени вероятности альтернативной гипотезы раеной 95S и более IP? 0,051. В иллюстративных целях при оформлении результатов использовали показатели описательной статистики Iсредняя арифметическая и ее стандартная оннбка I. Анализ данных выполнен на ПЭВН Реп-tiua®—jv с помощью универсального статистического пакета «S7ATGRAPHICS Plus for Windows 5,1» фирмы «Manugis-tics, Inc*. (СШЛ1 согласно современным рекомендациям (Тюрин Ю.Н., Макаров А. А., 199ЙДок В — A, f Эммануэль В. Л., 2003).

72 глава 3 анализ результатов предоперационных исследовании больных с обширн1ии и сложгаыи де"екта№ 1 головы и шеи показания к микрохирургической восстановительной операции.

3,1. Анализ результатов клинике-инструментальных исследований ¦ предоперационном периоде.

Проводимые нами в предоперационном периоде клинико-инструментальныс исследования, помимо оценки состояния внутренних систем организма, включали в себя те клинические данные, интерпретация которых определяла тактику дальнейшего восстановительного хирургического лечения.

Аналкд —лоб.

В подгруппе «Дефекты наружных покровов» пациентов беспокоило прежде всего изменение их внешнего вида. Креме того, у больных с дефектами приротовой области отмечены нарушения артикуляции, затруднения при приеме жидкой пиши, мацерация кожи подбородка постоянно истекающей наружу слюной.

В подгруппе «Дефекты нижней зоны лица» жалобы были на трудности при приема пищи — боль, ограничение движений нижней челюсти, невозможность приема пищи той или иной консистенции.

Пациентов с рецидивами рака дна полости рта |в подгруппе «Дефекты дна полости рта и языка"I, главным образом оеспокоило на наличие локального или иррадиируве-го болевого синдрома различной интенсивности, повышенная саливация и изменение речи.

• Больные в подгруппе «Дефекты сои», помимо неудобств, обусловленных зондовын питанием и постоянным ношением повязки, испытывали также боль и чувство жжения в зоне дефекта, обусловленные мацерацией кожи непрерывно нстехагавей слюной, нжихальные исследовании реципиентиой оОлдсти ГРУППА «ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ» Подгруппа «Дефекты наружных покровов» (п=33) 28<84,8%) пациентов планировалось удаление опухоли с первичной пластикой дефекта.

При осмотре у 5 больных с впервые выявленным раком кожи лица и волосистой части головы местное распространение опухоли соответствовало Т4, Рецидивы злокачественных новообразований кожи, слизистой оболочки щеки и нижней губы, отмечавшиеся соответственно в 3 и 1 наблюдениях, имели размер опухоли от 3 до в см. У одной пациентки с рецидивом дерматофиоро-саркомы (экэофитная форма) размер опухоли достигал 14 см в наибольшем измерении.

У 21 больного пальпвторно отмечена инфмлътративно-язвенная форма роста опухоли, которая проявляла" наличием изъязвлений с некрозом или гнойным отделяемым. Семь пациентов с рецидивными опухолями имели рубцовую атрофию в окружающих опухоль тканях, пятерки <15,2 ¦ | пациентам планировалось замещение ужесуществующих дефектов.

Эту категорию составили: три наблюдения с тотальными дефектами нижней губы и по одному случаю — дефекты наружных покровов лобной области и волосистой части головы.

У пациентов с дефектами нижней губы отмечалась мацврзцкя кожи подбородка постоянно истекаппей слюной. При пальпации краев дефектов отмечалось наличие руО-цовой атрофии кожи и слизистой с воспалительной инфильтрацией.

При осмотре больного с дефектом лобной области выло выявлено наличие признаков остеомиелита лобной кости и гнойной инфекции в тканях по окружности дефекта (последствия неудачной первичной пластики аваскуляркыы полнеел-олным кожным ауто-трансплантатом) — Площадь дефекта соответствовала 80 см³. При пальпации краев дефекта отмечались воспалительная инфильтрация и боль. У пациентки, поступившей с дефектом волосистой части головы площадью около 200 смг, также отмечалась клиника гнойной инфекции и остеомиелит теменных костей. Дном дефекта явились измененные теменные кости на участке 11×10 см и вялые грануляции. При пальпации краев дефекта выявлена инфильтрация тканей воспалительного характера.

Подгруппа «Дефекты нижней помп лица» (п=22).

Семь больных с новообразованиями нижней челюсти и одна больная с рецидивом рака поднижночелюстиой слюнной железы имели различной степени деформацию нишей зоны лица,.

У одного пациента со злокачественной амвлобласто-мой нижней челюсти отмечено прорастание опухолью кожи поднижнечелюстмой области с явлениями опухолевого распада, которая проявлялась наличием изъязвлений с гнойча! отделяемым. Размер мягхотканого компонента опухоли составил 12 см в наибольшем Измерении.

Шесть пациентов с раком слизистой дна полости иыели размер опухоли от 3 до 4 см. Во всех случаях отмечался язпенно-инфилктративный рост опухоли с инфильтрацией слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти.

Один больной обратился с ыягкотканно-костным дефектом нижней зоны лица в ментальном отделе. При пальпации зоны дефекта отмечалось наличие рубцов кожи и слизистой с выраженной воспалительной инфильтрацией и мацерацией кожи лодпод&ородочной области, постоянно истекающей слюной.

В двух случаях рака кожи щечной области и рецидива рака нижней губы опухоль размер опухоли в наибольшем измерении составил 3 и 5 см соответственно. При пальпации опухоли определялась инфильтрация тела нижней челюсти, также отмечалась клиника гнойной инфекции.

В четыре* наблюдениях отмечен постлучевой остеомиелит нижней челюсти после лучевого лечения рака слизистой оболочки дне полости рта. Во все* случаях отмечалась клиника гнойной инфекции. В двух случаях в поднижнечелюстных областях отмечено наличие свишей с выраженной воспалительная инфильтрацией окружающих тканей. подгруппадефекты дна полости рта и языкам {п="&euro-).

Во всех случаях опухолевый процесс занимал среднюю треть боковой поверхности языка с инфильтрацией слизистой оболочки дна полости рта. При этом инфильтрации слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти не отмечено, подгруппа «Дефект шеи» (п-12).

Во всех наблюдениях отмочена рубцовая атрофия тканей и мацерация кожи постоянно истекагаэей слюной. ГРУППА «ДОВРОКАЧЁСТВЕНЙЫВ ОПУХОЛИ» подгруппа «Дефекта киснем зоны лица» (П-27) у всех Сольных имело место различная степень деформации нижней зоны лица. У 10 пациентов отмечено ограничение движения нижней челюсти за счет прорастания опухолью ветви нижней челюсти. В одном наблюдении течение опухолевого промесса сопровождалось хроническим гнойным воспалением клетчатки охолоушно-жевательной области с наличием свиией. ГРУППА с* ТРАВНА" подгруппа «Дефекты наружных покрововч (п"4).

Все пациенты обратились с существующими дефектами.

Размеры дефектов в двух наблюдениях соответствовали размерам анатомической области, в которой располагались. По одному наблюдению дефекты подглазничной области и верхней губы. В двух случаях дефект соответствовал половине ушной раковины. Во всех случаях при пальпации отмечены рубиово-атрофмческие изменения тканей по границе дефектов подгрушта «Дефекты нижней зоны лица» <п=17).

Пять пациентов обратилось с существующими дефектами нижней зоны лицо после огнестрельных ранений. В двух случаях дефекты характеризовались, как мягкот-хаино-костные. При пальпации краев дефекта выявлена воспалительная инфильтрация тканей и мацерация кожи подбородка постоянно истекающей слюной. В трех наблюдениях отмечены дефекты бокового отдела тела нижней челюсти. При пальпации зоны дефекта отмечалось наличие рубцовой атрофии кота и слизистой с воспалительной инфильтрацией.

ГРУППА «ВОСПАЛЕНИЕ» подгруппа «Дофокты нижней >ош лица* (п=8).

Все больные с хроническим одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти. Во всех случаях отмечалась клиника гнойной инфекции.

Патологических изменений при проведении клинических исследований реципиентных сосудов и донорских областей во всех подгруппах, выявлено не было.

Рентгенологические исследования в предоперационном периоде выполнялись всем больным подгруппы «Дефекты нижней зоны лица», а также «Дефекты дна полости рта и языка» и, кроме того, части пациентов подгруппы «Дефекты наружных покровов». Дополняя клинические методы, рентгенография и компьютерная томография позволяли выявить воспалительные, дистрофические и неопластические изменения костной ткани ¦ зоне существующего или предполагаемого дефекта и измерить их протяженность и глубину.

Анализ результатов предоперационных клинических м рентгенологических исследований показал, что у 103 (79,8%J пациентов в зоне дефекта и предстоящей восстановительной операции имелись патологические изменения тканей, которые условно разделены нами на рубиово-атрофические, воспалительные и лучевые.

К рубиово-атрофическим изменениям тканей мы отнесли атрофию кожи и/или слизистой после травм и повторных оперативных вмешательств.

Под воспалительными изменениями подразумевали проявления раневой инфекции, хронического остеомиелита, дерматита к экземы.

Лучевые изменения {лучевой дорылтит, лучевой фиброз тканей, радионекрозы мягких тканей и костей) выделены в самостоятельную группу, поскольку здесь наблюдались и рубиово-атрофические и воспалительные процессы, взаимно отягочлюиие друг друга. Частота проявления патологических изменений тканей в различных этиологических подгруппах представлена в таблице 11*.

107 заключение спешнач реабилитация пациентов с обширными и сложными дефектами в области головы и шеи должна быть обеспеченна полноценным и надежным восполнением утраченных тканей. Наиболее целесообразным для первичной пластики таких дефектов является применение сложных лоскутов на кик-рососудистых анастомозах.

Более чем тридцатнпдтнлетний клинический опыт использования метода микрохирургической аутотрансялантдции вас-куляризированных комплексов тканей в реконструктивно-пластической черепно-челюстно-лидевой хирургии свидетельствует, что остается erne ряд вопросов, требующих дальнейшей разработки и усовершенствования.

До настоящего времени, несмотря на множество видов используемых васкулярнзированных комплексов тканей, все-таки еше не достаточно разработан комплексный подход к выбору конкретного типа и айда аутотрансплантата в зависимости от характера дефекта.

Вместе с тем, на современном этапе развития медицины усленяое устранение анатоко-функционалыного изъяна должно сопровождаться не только восполнением утраченных тканей и функций, но и максимально восстановлением качества аедзни пациентов.

Генеральной целью настоявего исследования стало повышение эффективности реабилитации больных с обширными и сложными дефектами тканей головы и seen различной этиологии.

В первой части проанализированы результаты комплексного кликико-инструментального исследования 129 пациентов, которым планировалось выполнить первичное или вторичное замещение дефектов тканей головы и цен. При этом у.

79,6% Сольных выявлены признаки нарушения кровоснабжения и оксмгекаиин тканей в зоне дефекта и предстоящей восстановительной операции. При этой, абсолютное (73,64) большинство патологических изменений тканей в зоне существующего или предполагаемого дефекта, а также наиболее выраженные отклонения показателей гомеостаэа, наблюдались у пациентов в этиологических подгруппах «Злокачественные опухоли-» и «Травма*,.

В результате анализа предоперационного клинико-инструментального исследования были сформулированы показания к применению метода микрохирургической аутотранс-плантапии комплексов тканей с целью замещения обширных и сложных дефектов.

По нашему мнению, наличие у пациента рубцово-атрофических, воспалительных или лучевых изменений тканей в зоне предстоящей восстановительной операции, дает все основания отказаться от применения традиционных методов пластического замещения дефектов в пользу микрохирургической аутотрансллантации.

Другим важнгм фактором, определяющим объем предстоя-шей реконструхцин, является прогноз в отношении жизни пациента. Низкая пятилетняя выживаемость пациентов после радикального хирургического и комбинированного лечения местно-распространенных и рецидивных злокачественных новообразований оро-фармигсальиой зоны определяет для первичного или вторичного замещения дефекта после удаления опухоли использование наименее сложных вариантов ауто-трансплантатов¦

В предлагаемой классификации обвиркых и сложных дефектов головы и шеи учтены все перечисленные выше факторы. На основе этой классификации сформулированы две группы показаний к использованию метода микрохирургической ауготрансплантации васкуляриэированных комплексов тканей для замещения обкирныХ и сложны* дефектов головы и вей.

Вторая часть работы посвящена непосредственно вопросам реабилитации больных с обширными и сложными дефектами тканей головы и вей. Согласно современны* взглядам, замещение дефектов тканей преследует две главные цели — восстановление сниженной или утраченной функции и компенсацию эстетических нарушений. При этом последнее относится не только к реинпиентной, но и к донорской области. Данная концепция, направленная на минимизацию ущерба, наносимого донорской области, нашла свое отражение в разделе нашего исследования, посвященном методике замевения обширных дефектов наружных покровов головы. Дефекты наружных покровов лица можно заместить кожно-фасциальным лопаточным или лучевым! аутотрансллантатом, не нанося серьезной трави* донорской области. Напротив, заыешение обширных дефектов волосистой части головы кожно-фасциальныыи или нъняечно-кожными лоскутами порождает вторичную проблему закрытия донорского дефекта, Ауготранс-плантация большого сальника подразумевает выполнение абдоминальной операции. В этой ситуации оптимальный представляется пересадка передней зубчатой мышцы или широчайшей мызшы спины в сочетании с аутодермопластикой расщепленным лоскутом. Полезная пдошадь аутотрансплантата передней зубчатой шзшы несколько меньше чем у аутотрансплантата юирочайшей мыппы спины, однако, последний излишне массивен и имеет неравномерную толщину. При вторичном замещении мягкотканно-костных дефектов свода черепа существует высокий риск развития инфекционных осложненийВ таких условиях сетчатая титановая пластина, испольэуеыая для краниопдастики, имеет ряд преимуществ по сравнению с протакрилом.

Проблема замещения обдирных и сложных костных и мяг-котханно-костных дефектов нижней зоны лица до настоящего времени является предметом многочисленных дискуссий и совершенствований, Благодаря последним достижениям реконструктивной челюстно-лииевой хирургии, для некоторых частных ситуаций нами пересмотрены показания к использованию васиудяриэированных комплексов тканей. Внедрение в клиническую практику титановых иыплантатов мыщелкового отростка позволило отказаться от использования второго луча стопы для замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартнкуляцией в аисочно-нижнечелюстном суставе. В тех случаях, когда размер дефекта ограничен первым моляром, оправдано применение титановых иыплантата¥-03 суставного отростка, ветви и тела нижней челюсти. Дня дефектов большей протяженности оптимальным способом является использование микрохирургической аутотрансплантации васкуляризкрованного Фрагмента малоберцовой кости в комбинации с титановой конструкцией.

Конечным звеном реабилитации пациентов с костными и мягкотканно-костными дефектами нижней зоны лица является протезирование зубов, услех которого зависит не только от стоматолога — ортопеда, но и в значительной степени от хирурга, Здесь преимущества микрохирургических пересадок мягкотканно-костных комплексов очевидны и несомненны. Однако. как мы убедились, для достижения хорошего функционального и эстетического результата хирург должен владеть как минимум тремя донорскими зонамиПри сравнении результатов ортопедической реабилитации пациентов с дефектами нижней челюсти типа CD, замещенными подвздозшыы гребнем и малоберцовой костью, выяснилось, что последний еутотрансплантат предпочтительнее. При дефектах типа С DC мы считаем пересадку малоОерцового аутотрансплантата методом выбора.

Клинический опыт ортопедической реабилитации пациентов после костно-пластических операций на нижней челюсти, показал необходимость раннего функционального воздействия на аутотрансллантвт методами ортопедического лечения и восстановления окклюэйонного соотношения челюстей, Потеря всех зубов у больных, перенесших восстановление нижней челюсти, порождает проблему устойчивости съемных протезов. Результат ортопедической реабилитации зависит от восстановления альвеолярной части нижнечелюстной кости, устранения рубцово-тканного состояния мягких тканей протезных ложа и поля. В этих случаях необходимо применять корригирующие операции с применением непосредственного формирующего протеза с дифференцированным базисом. Формирование гребня альвеолярного отростка из слизистой Оболочки над аутатрансплантате* позволяет создать функциональное протезное яоже для последующего эффективного съемного протезирования.

Резекция тканей дна полости рта и языка, выполняемая при неетно-распространеннси раке дна полости рта через центральную мандибулотоыию эффективна для абластичного удаления опухоли. Вместе с тем первичноезамещение субтотальных дефектов дна полости рта и языка представляет сложную клиническую задачу. Следует отметить, что операции такого объема выполняют редко, так как при подобном распространении опухоли не часто можно встретить отсутствие поражения нижней челюсти. Однако собственный опыт, устранения подобных дефектов путем микрохирургической ау-тотрансплентации лучевого лоскута предплечья у Б больных. позволяет рекомендовать зтот метод пластики. Способ реконструкции надежен, одноэтапен н ыалотравматичен, благодарл чеку, а короткие сроки достигнуты адекватные функциональные результаты, социальнач и психологическая реабилитация.

Ухе первый опыт хирургической реабилитации пациентов с обширными эииздон дефектами гортаноглотки и шейного отдела пишевода после ларингэхтомни показал, что использование местных тканей для формирования внутренней выстилки практически бесперспективно. У обоих пациентов, оперированным этим способом, несмотря на приживление аутотраисплантата, образовались евкпи, лечение которых было весыса продолжительным, Отсюда очевидна целесообразность формирований внутренней пыетнлки и наружных покровов только нз тканей аутотраисплантата. Поскольку у этой категории пациентов 5-ти летняя выживаемость не превышает 25−351 является, вызывает сомнение целесообразность использования для закрытия фарин-гоззофагостом висцеральных лоскутов.

Анализ оценки качества *кзни до и после микрохирургической аутотрансплантаиии васкулярнаированных комплексов тканей, проведенный у ?0 пациентов, показал, что в послеоперационном периоде у пациентов подгрупп «Дефекты наружных покровов», «Дефекты нижней зоны лица» и «Дефекты шеи» выявил повышение индекса качества жизни по всем факторам,.

Нд наш взгляд, использование полученных данных позволит прогнозировать степень эффективности предполагаемой реабилитационной программы.

Подводя итоги данного исследования, автор искренне надеется, что представленный двенадцатилетний опыт лечения больных с обширными и сложными дефектами головы и шеи методом микрохирургической аутотрансплантаиии комплексов тканей окажется полезен всем, кто решил посвятить себя нелегкому делу реабилитации «тик пациентов.

1,У 79, St больных с обширный" и сложными дефектами головы имеются нарушения оксигенаиии, кровоснабжения и выраженные патологические измонения л тканях рецкпиентиой зоны.

2.Показаниями к использованию микрохирургической ауто-трансплантации васкулярнзированных комплексов тканей как метода выбора являются: обширные дефекты наружных лохровов волосистой части головы и верхней зоны лицадефекты нижней челюсти протяженностью более 5 смыдг-хотканно-костные дефекты нижней зоны лицаобнирные зияющие дефекты гортаноглотки и вейного отдела пищевода после комбинированного лечения злокачественных новооб' раэований гортаноглотки и гортаниобширные и сложные дефекты головы и Феи любой локализации в сочетании с рубцово-атрофическими, воспалительными или лучевыми изменениями тканей в зоне предстоящей восстановительной операции. Относительными показаниями к использованию метода микрохирургической аутотранспланталин васкулярн-зироьдннмх комплексов тканей являются: дефекты наружных частей лицадефекты гортаноглотки и шейного отдела пищевода неопухолевого генеза.

3. Замещение мягкотканых дефектов наружных покровой лица и волосистой части головы, площадью $ 0-в0 см" и сквозных дефектов приротовой области целесообразно производить путем пересадки кожно-фасциального лучевого лоскута предплечья, устранение дефектов площадью 100−120 см7.

— кожио-фасциальным лопаточным лоскутом, для мягкоткан-ных дефектов волосистой части головы площадью более 1 $ 0 смоптимальна микрохирургическая аутотрансплантаиия передней зубчатой мышцы. — Замещение дефектов нижней челюсти после ее резекции с зкзартмкуляцией в височно-нижнечелпетном суставе целесообразно производить путем пересадки аутотрансплантата из малоберцовой кости в комбинации с титановыми импдан-татами.

5 г Для замещения субтотальных дефектов дна полости рта и языка целесообразно использовать кожио-фасциальный ау-тотрансплантат лучевого лоскута предплечья.

6.После замещения дефектов нижней челюсти методом микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей наиболее функциональная конструкция зубного протеза определяется после тщательного изучения состояния слизистой оболочки полости рта с учетом функциональной адаптационной перестройкой васкуякриэированного хостного аутотрансплантата и состоянием рельефа мягких тканей протезного ложа.

7. Комплексное восстановительное лечения больных с обаир-ными и сложными дефектами головы н шеи методом микрохирургической аутотраксплантаиии комплексов тканей достоверно улучшает связанное со здоровьем качество жизни.

IЛечение больных с обвдрными и сложными дефектами головы и пик методом микрохирургической аутотрансплантяции васку-лермзированных комплексов тканей следует проводить в ус-ловичх многопрофильного специализированного хирургического стационара, ниеюиел) в своем составе отделения микрохирургии, челюстно-лииевой хирургии, нейрохирургии и оториноларингологии.

2. При определении показаний к использованию метола микрохирургической аутотрднсплантации ввскудярн*ировакных комплексов тканей с целью замещения дефектов головы и пои, следует учитывать анатомические особенности дефекта, механизм его возникновения, наличие н степень выраженности патологических изменений тканей реимпиентной области,.

3. Выбор конкретного вида и типа аутотрансплантата следует осуществлять не только с учетом анатомических особенностей дефекта, но также учитывать Функциональный и эстетический ущерб, наносимый донорской области.

А. При замещении дефектов наружных покровов волосистой головы площадью более 150 сы1, рекомендуется использовать мышечные еутотрансплантаты в сочетании с расщепленными ау-7ол*Е*ютрвнеллантатами.

5. Для замещения дефектов нижней челюсти после ее резекции с экзартнкуляцией, в тех случаях, когда размер дефекта ограничен первым моляром, оправдано применение титановых имплантататов суставного отростка, ветви и тела нижней челюсти, для дефектов большей протяженности рекомендуется использование микрохирургической аутотрансллантакик фрагмента малобериовой кости в комбинации с титановой конструкцией.

6. Формирование гребня альвеолярного отростка из слизистой оболочки над дутотрансгиаитатоы позволяет создать функциональное протезное ложе для последующего съемного протезирования.

7.Ортопедическую реабилитацию пациентов после замещения дефектов нижней челюсти методам микрохирургической ау-тотрансялантации комплексов тканей рекомендуется проводить в комплексном пзанмодействии чслюстно-лииемад хирургов" хирургов-стоматологов и врачей-стоматологов-ортопедов.