Глаукома является одной из основных причин слабовидения и слепоты во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн. человек, причем в ближайшие 10 лет оно увеличится еще на 10 млн. [131, 170]. В России данные о распространенности глаукомы не отражают реальных масштабов заболевания и констатируют лишь приближение общего количества больных к 1 млн. человек, что почти вдвое меньше предполагаемых расчетных показателей. В последние 10 лет в большинстве регионов РФ глаукома является главной причиной первичной инвалидности по зрению [39, 57, 58, 59, 60, 61, 70, 72]. Печальная статистика слепоты и слабовидения вследствие глаукомы не имеет явных тенденций к снижению показателей, несмотря на появление новых препаратов и подходов к лечению [25, 27].
Важнейшим условием профилактики инвалидности от глаукомы является ее своевременная диагностика и адекватное диспансерное наблюдение (мониторинг) [2, 4, 8, 40]. По мере эволюции знаний о механизмах развития данного заболевания происходило переосмысление диагностических подходов. До 80-х гг. прошлого столетия глаукому называли патологией повышенного офтальмотонуса, а потому главным диагностическим методом являлось измерение внутриглазного давления. С конца 80-х до середины 90-х гг. ведущим методом диагностики глаукомы наряду с тонометрией являлась стандартная автоматизированная периметрия, позднее — компьютерная статическая периметрия [7, 18, 19, 20, 21, 25, 71, 73, 75, 77, 79, 93]. В настоящее время приоритет в выявлении самых ранних изменений перемещается в сторону состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) [15, 31, 36, 48, 51, 110, 185, 186]. Появились работы, посвященные значению оценки ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) [174, 185, 186,190, 206]. л и.
Г <,.
I *.
I V,.
V,! в I, А 1.
И I.
У1 и.
I, к и.
О * {.
1 V * ь * *.
На протяжении многих лет и до сих пор основным методом исследования диска зрительного нерва остается описательный метод, при котором кроме обычной офтальмоскопии в прямом и обратном виде использовали биомикроофтальмоскопию, колориметрию ДЗН и стереофотографирование. Единственным математическим параметром, определяемым в большинстве случаев «на глазок», было отношение диаметра экскавации к диаметру диска, величина которого больше 0.6 позволяла считать его признаком глаукомы. Субъективная оценка соотношения диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва до сих пор используется в рутинной практике врача-офтальмолога, однако данный показатель — линейный, а сложность архитектуры диска зрительного нерва требует введения в клиническую практику целой группы трехмерных показателей формы нейроретинального пояска и экскавации [15, 18, 21, 43, 44, 47, 62].
Возможности ранней диагностики глаукомы в настоящее время существенно расширились за счет появления новых технологий оценки структурных изменений диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки (оптическая когерентная томография, компьютерная ретинотомография, лазерная сканирующая ретинотомография и т. д.) [3, 5, 6, 10, 26, 67, 84, 85, 91, 94, 99, 101, 129, 135]. Появляются работы, посвященные изучению и анализу морфометрической структуры диска зрительного нерва с применением современной диагностической аппаратуры [6, 10, 26, 35, 37, 50, 53, 67, 68, 87, 88, 96, 134, 139]. Среди новых технологий особое место занимает оптическая когерентная томография (ОКТ), универсальная диагностическая методика, крайне привлекательная для офтальмологов-пользователей в практической работе. Однако публикуемые в литературе данные о результатах ОКТ при ПОУГ зачастую противоречивы, а используемые числовые показатели, характеризующие наличие патологических изменений в топографической структуре диска зрительного нерва, иногда взаимоисключающи. Не существует стандарта оценки состояния ДЗН при глаукоме как в ее ранней диагностике, так I и в мониторинге [40, 41, 42, 47, 64, 65, 78, 155, 187]. В этой связи большую научную и практическую значимость имеет изучение топографической структуры диска зрительного нерва и слоя нервных волокон, а также активный поиск новых скрининговых методик на основе ОКТ, которые позволят детально и объективно исследовать диск зрительного нерва, и, при обнаружении патологического процесса, следить за динамикой его изменений.
В последние годы, преимущественно в зарубежной литературе, появились данные о возможности ранней регистрации методом ОКТ повреждения ганглиозных клеток сетчатки парамакулярной области и их аксонов, составляющих слой нервных волокон сетчатки [174, 190, 191]. Однако, широкого применения в клинической практике оценка ГКС пока не нашла, так как информативность отдельных параметров комплекса и его место в диагностике глаукомы не изучены.
Диагностика глаукомы за последние годы перешла на новый уровень высокотехнологичных диагностических исследований. Сегодня обследование на глаукому, как и мониторинг глаукомных больных, невозможны без использования стандартной автоматической периметрии и методов визуализации зрительного нерва. Этот переход уже произошел на уровне материального оснащения большинства медицинских центров и менталитета врачей офтальмологов. В то же время состояние научно — методического обеспечения применения этих методик в широкой клинической практике значительно отстает. Не сформулирован алгоритм применения оптической когерентной томографии как в ранней диагностике, так и в мониторинге глаукомы, не определено оптимальное сочетание морфометрических и функциональных исследований, позволяющее при минимальном сочетании временных и материальных затрат получить максимальную эффективность диагностики.
Отсутствие дифференцированной оценки информативности отдельных морфометрических критериев ДЗН и сетчатки в диагностике и мониторинге.
I, 'I 11 «/ ц Г,.
J i I I V ««АЛ,.
I I «I.
I'. — О VI 4/ I' i.
Mul.
II.
1 llll.
At ' л, ii, i".
J <�•> 'il, '!, />'*, ! V.
AH i >:*4'v i" ' '4 ¿-i-'м-11.
I I I.
Il 11, 1 I v V.
ViV — первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), а также обоснованных рекомендаций по оптимальному сочетанию морфометрических и периметрических методик вызывают существенные трудности в практической работе врача-офтальмолога, обуславливают актуальность данного диссертационного исследования, определяют его цель и задачи.
Цель исследования: повышение эффективности ранней диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы на основе оптической когерентной томографии диска зрительного нерва и сетчатки.
Задачи исследования:
1. Оценить диагностическую информативность изменения параметров диска зрительного нерва и перипапиллярных нервных волокон сетчатки в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы.
2. Оценить диагностическую информативность изменения параметров комплекса ганглиозных клеток сетчатки в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы.
3. Выявить наиболее значимые в ранней диагностике и мониторинге глаукомы периметрические изменения. Провести сравнительную оценку диагностических возможностей стандартной автоматической периметрии и коротковолновой автоматизированной периметрии.
4. Провести корреляционный анализ морфометрических и периметрических изменений при первичной открытоугольной глаукоме.
5. На основе результатов дискриминантного анализа предложить высокотехнологичный скрининг, пригодный для диагностики и для мониторинга первичной открытоугольной глаукомы.
Научная новизна.
В сравнительном аспекте определена информативная значимость отдельных морфометрических параметров ДЗН и СНВС при глаукоме.
Впервые сформулирован алгоритм оценки результатов ОКТ диска зрительного нерва и сетчатки в ранней диагностике глаукомы.
Выявлено, что среди всех морфометрических параметров максимальной информативностью в диагностике глаукомы обладают изменения параметров комплекса ганглиозных клеток сетчатки.
Впервые определено, что наиболее информативные критерии в ранней диагностике и мониторинге глаукомы отличаются. Если в диагностике наиболее информативны характеристики ГКС, то в мониторинге — параметры СНВС, особенно в нижне-темпоральном и верхне-темпоральном отделах.
На основе корреляционного и пошагового дискриминантного анализа сформулирован высокотехнологичный скрининг на глаукому, включающий конкретные морфометрические и периметрические признаки на основе ОКТ ДЗН и сетчатки и коротковолновой периметрии.
Практическая значимость.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволит повысить эффективность ранней диагностики и мониторинга больных ПОУГ, способствуя длительному сохранению зрительных функций и снижению инвалидности от глаукомы.
Разработка алгоритма оценки результатов ОКТ ДЗН и сетчатки у пациентов с ПОУГ существенно упрощает процесс диагностики и сокращает время, необходимое офтальмологу амбулаторного звена для трактовки результатов сложных диагностических технологий у глаукомных больных, составляющих до 60% всей диспансерной группы.
Предложение оптимального для амбулаторной практики диагностического комплекса по оценке структурных и функциональных изменений при глаукоме способствует широкому внедрению этих высокотехнологичных диагностических методик в повседневную практическую работу врачаофтальмолога как для диагностики, так и для мониторинга глаукомы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Морфометрические параметры слоя ганглиозных клеток сетчатки (индекс глобальной потери объема комплекса ГКС (GLV), средняя толщина комплекса ГКС (GCC Average), толщина комплекса ГКС в нижнем сегменте (GCC Inferior)) обладают большей информативностью в ранней диагностике глаукомы, чем характеристики слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки и ДЗН.
2. В ранней диагностике глаукомы приоритетные значения имеют следующие параметры: индекс глобальной потери объема комплекса ГКС (GLV), показатели толщины комплекса ГКС (GCC Average, GCC Inferior), значение толщины перипапиллярных нервных волокон сетчатки в нижнетемпоральном сегменте (RNFL IT Thikness), объем нейроретинального пояска (Rim Volume).
3. В мониторинге глаукомы максимальной информативностью обладают характеристики слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки, причем их оценка по секторам (значение толщины СНВС в нижне-темпоральном сегменте, RNFL IT Thikness и значение толщины СНВС в верхнетемпоральном сегменте, RNFL ST Thikness) имеет большее значение, чем средняя толщина СНВС (RNFL Average Thikness).
4. Комплекс, включающий исследование ганглиозных клеток сетчатки, перипапиллярных нервных волокон сетчатки на основе ОКТ и результаты сине-желтой периметрии может служить скринингом в диагностике и мониторинге глаукомы на базе высоких технологий.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанные алгоритмы ранней диагностики и мониторинга глаукомы внедрены в практику работы Нижегородского городского диагностического глаукомного центра, СОКОБ им. Т. И. Ерошевского (г.Самара), офтальмологического центра «Прозрение» (г.Нижний Новгород), центра лазерной коррекции зрения «Тонус Амарис» (г.Нижний Новгород), являющегося научно-практической базой кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО НижГМА, медицинского центра «Твой доктор» (г.Самара).
Апробация работы.
Результаты проведенных в ходе диссертационной работы исследований неоднократно обсуждены на заседаниях Нижегородского отделения Общества офтальмологов России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Диагностика и лечение глаукомы» (Нижний Новгород, 2009), на ежегодном конгрессе Российского Глаукомного Общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб, Россия» (Москва, 2010, 2011), на международной научно-практической конференции «Aurora network alliance for European ophthalmic treatment advances» (Prague, Czech republic, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии: достижения и перспективы развития» (Нижний Новгород, 2012), на Всероссийской научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2012).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ (из них 5 в изданиях, рекомендуемых ВАК). Получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации
.
Диссертационная работа изложена на 164 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 56 рисунками.
Список литературы
содержит 210 источников, из них 94 отечественных и 116 зарубежных авторов.
ВЫВОДЫ.
1. Использование метода оптической когерентной томографии ДЗН и сетчатки, включая оценку комплекса ГКС, в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы позволяет выявить начальную стадию заболевания в 74% наблюдений, а в сочетании с коротковолновой периметрией — в 99% наблюдений, что, в целом, увеличивает эффективность диагностики на 59%.
2. Параметрами ДЗН и СНВС, обладающими максимальной информативностью в ранней диагностике ПОУГ на основе ОКТ, являются секторальные изменения толщины перипапиллярных нервных волокон (уменьшение толщины СНВС в нижне-темпоральном, верхне-темпоральном и нижне-назальном сегментах), и объем нейроретинального пояска. Параметры ДЗН и СНВС, обладающие максимальной информативностью в мониторинге ПОУГ — изменение толщины СНВС в нижне-темпоральном секторе, среднее значение толщины СНВС, а также объем и площадь нейроретинального пояска. Оценка параметров ДЗН и перипапиллярных нервных волокон сетчатки позволяет выявить начальную глаукому в 62% наблюдений.
3. Анализ комплекса ганглиозных клеток сетчатки обладает большей информативностью в оценке ранних глаукомных изменений, чем параметры ДЗН и СНВС. Максимальное значение имеет индекс глобальной потери объема и толщина комплекса ГКС (среднее значение и в нижнем сегменте) — в мониторинге ПОУГ наиболее информативно среднее значение толщины комплекса ГКС.
4. Использование коротковолновой периметрии в ранней диагностике ПОУГ повышает эффективность выявления начальной стадии на 22% по сравнению с применением стандартной автоматической периметрии.
Максимальной информативностью обладают индекс МЭ (среднее снижение светочувствительности) и кривые ВеЫе.
5. Корреляционный анализ морфометрических и периметрических изменений при первичной открытоугольной глаукоме показал высокую связь результатов коротковолновой периметрии с параметрами комплекса ганглиозных клеток сетчатки (коэффициенты корреляции от 0,71 до 0,74) и параметрами перипапиллярных нервных волокон (коэффициенты корреляции от 0,71 до 0,72), что свидетельствует о максимальной информативности именно этих критериев в ранней диагностике и мониторинге глаукомы по сравнению с параметрами ДЗН и результатами стандартной периметрии.
6. Высокотехнологичный скрининг при ПОУГ должен включать оценку комплекса ганглиозных клеток сетчатки и слоя перипапиллярных нервных волокон на основе ОКТ в сочетании с коротковолновой периметрией, причем изменения комплекса ганглиозных клеток более информативно в диагностике, а слоя нервных волокон — в мониторинге глаукомы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При обследовании и наблюдении пациентов с первичной глаукомой в комплекс диагностических методик целесообразно включить метод оптической когерентной томографии диска зрительного нерва, перипапиллярных нервных волокон и комплекса ганглиозных клеток сетчатки.
2. При анализе результатов ОКТ целесообразно руководствоваться предложенным алгоритмом прочтения результатов, что значительно сокращает временные затраты и повышает эффективность применения метода.
3. При оценке функций у пациентов с первичной глаукомой предпочтительно использование сине-желтой периметрии, обладающей большей чувствительностью как в диагностике, так и в мониторинге глаукомы перед стандартной автоматической периметрией.
4. С целью максимальной эффективности и сокращения временных затрат, как в ранней диагностике, так и в мониторинге глаукомы, целесообразно применять диагностический комплекс: ОКТ ДЗН и сетчатки и коротковолновую периметрию, позволяющий выявить начальную глаукому в 99% наблюдений.
