Состояние здоровья часто болеющих детей и дифференцированный выбор методов их оздоровления в условиях специализированного санатория

Ведущее место в структуре патологии детского возраста по-прежнему занимают болезни органов дыхания, среди которых наиболее часто встречаются острые инфекции верхних дыхательных путей (Баранов A.A. и соавт., 2002; Таточенко В. К. и соавт., 2002; Учайкин В. Ф., 2006; Pickerig L.K. et al, 2006). Так по данным Минздравсоцразвития РФ (2001;2006) в России ежегодно на 100 тыс. детского населения регистрируется до 65−70 тысяч случаев острых респираторных инфекций (ОРИ), что значительно превышает показатель заболеваемости ОРИ у взрослых. Следует отметить, что до 70% всех случаев острых респираторных заболеваний* у детей приходится на ранний и дошкольный возраст (Горелов A.B. и соавт., 2002; Коровина H.A. и соавт., 2006; Nafstad Р. et al., 1999). При этом установлено, что главная роль в формировании высокого уровня заболеваемости респираторными инфекциями принадлежит контингенту часто болеющих детей (ЧБД), составляющих в разных возрастных группах от 15 до. 24% (Таточенко В.К. и соавт., 2002; Баранов A.A. и соавт., 2003; Заплатников A. JL, 2003).

Отмечено, что частые ОРИ могут неблагоприятно влиять на состояние здоровье детей, снижая их защитно-адаптационные возможности и способствуя формированию хронических очагов инфекции. Установлено, что в ряде случаев рекуррентные респираторные инфекции могут приводить к социальной дезадаптации ЧБД и возникновению педагогических проблем. Тревожит и тот факт, что частые ОРИ сопровождаются значительными материальными потерями семьи и общества в целом. В связи с этим разработка эффективных методов профилактики ОРИ у детей и поиск действенных способов оздоровления ЧБД являются актуальными задачами современной педиатрии (Коровина Н.А.и соавт., 2001; Таточенко В. К. и соавт., 2002; Баранов A.A. и соавт., 2003; Балева JI.C. и соавт., 2005; Berdeaux С. et al, 1998).

Одним из ключевых звеньев в системе оздоровления ЧБД является этап санаторной реабилитации (Мельникова И.М., 1998; Хан и соавт., 2004). Однако, несмотря на определенные успехи, достигнутые в вопросах восстановительного лечения детей с рекуррентными респираторными инфекциями, эффективность санаторного их оздоровления в ряде случаев не может быть признана высокорезультативной. При этом причины, приводящие к недостаточной эффективности санаторной реабилитации ЧДБ до настоящего времени остаются предметом изучения. Не решены также вопросы дифференцированного выбора оздоровительных мероприятий у ЧБД на этапе их санаторного лечения, что также послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Изучить состояние здоровья часто болеющих детей и причины недостаточной результативности их восстановительного лечения для разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий, повышающих эффективность санаторного оздоровления.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние здоровья и особенности иммунитета у часто болеющих детей.

2. Определить причины, приводящие к снижению эффективности санаторного оздоровления у детей с рекуррентными респираторными заболеваниями.

3. Исследовать клинико-иммунологическую и профилактическую эффективность высокоочищенного бактериолизата ирс-19, пробиотика ацилакт и индуктора эндогенного интерферона анаферон у часто болеющих детей.

4. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на повышение результативности санаторного оздоровления детей с рекуррентными респираторными заболеваниями.

Научная новизна. На основании результатов проведенных исследований установлено, что физическое и нервно-психическое развитие ЧБД в подавляющем большинстве случаев (94,3%) соответствовало возрастным нормативам. В то же время у ЧБД в большом проценте случаев регистрировали различные нарушения здоровья — зубной кариес (61,9%), хронический тонзиллит (38,1%), рецидивирующий аденоидит (31,8%), функциональные нарушения пищеварения (23,3%). Сочетанную патологию выявляли у 35,2% ЧБД. При этом показано, что в 65,4% случаев указанные изменения в состоянии здоровья детей впервые были выявлены при комплексном обследовании в санатории.

Иммунологические особенности у ЧБД характеризовались дисбалансом клеточного иммунитета (у 27,3%) и системы интерферона (у 41,8%), в то время как показатели гуморального иммунитета находились на уровне возрастных нормативов у подавляющего большинства детей. При этом умеренное снижение СБ 19 выявляли у 18,6% детей, СЭЗ и их субпопуляций (СБ4, С08), а также СЭ16 — у 16,3% ЧБД. У 41,8% ЧБД отмечали недостаточную продукцию ИФН-гамма при нормальном содержании сывороточного ИФН и адекватной продукции ИФН-альфа. Показано, что дисбаланс клеточного иммунитета и недостаточная продукция ИФН-гамма чаще имели место у детей с более высоким уровнем заболеваемости ОРИ.

Установлено, что основными причинами недостаточной эффективности оздоровления ЧБД являлись недооценка особенностей состояния их здоровья, низкая реализация индивидуальных планов санаторной реабилитации и отсутствие адекватных лечебно-профилактических мероприятий на последующих этапах наблюдения. При этом показано, что недостаточное выполнение объема восстановительного лечения в санатории было обусловлено отсутствием полноценного обследования ЧБД на досанаторном этапе (38,3%), направлением детей в период обострения (16,3%), а также высоким уровнем внутрисанаторной заболеваемости ОРИ.

Выявленные иммунные нарушения у ЧБД, а также высокий уровень санаторной заболеваемости ОРИ являлись основанием ¦ для дифференцированного использования иммуномодуляторов в качестве средств экстренной неспецифической иммунопрофилактики. При этом показано, что у ЧБД с сопутствующим синдромом раздраженного кишечника назначение ацилакта сопровождалось не только клинико-иммунологической (купирование диспептические проявлений, повышение продукции ИФН-гамма, позитивное влияние на клеточный иммунитет), но и профилактической эффективность (снижение частоты ОРИ). Установлено, что у ЧБД с хроническим тонзиллитом и/или рецидивирующим аденоидитом назначение ирс-19 приводило к снижению заболеваемости ОРИ и предупреждало обострения хронических ЛОР-заболеваний, сопровождаясь тенденцией к повышению продукции ИФН-гамма. Назначение анаферона при ОРИ у ЧБД характеризовалось быстрым регрессом симптомов заболевания, способствуя скорейшему выздоровлению детей и снижению частоты осложнений.

Установлено, что строгое соблюдение противоэпидемических мероприятий, оптимизация организации лечебно-диагностического процесса в санатории и рациональное использование средств неспецифической иммунопрофилактики, привели к снижению уровня внутрисанаторной заболеваемости ОРИ в 1,8 раз и увеличению реализации индивидуальных планов восстановительной терапии на 45,6% (р<0,05). При этом показано, что разработанный в санатории лечебно-профилактический комплекс, включающий модифицированные организационные мероприятия и дифференцированную, с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья ребенка, восстановительную терапию позволил повысить эффективность санаторного оздоровления ЧБД в 1,7 раз (р<0,05).

Практическое значение. На основании проведенных исследований научно обоснована и доказана значимость комплексного обследования ЧБД для адекватной оценки состояния их здоровья и дифференцированного выбора методов оздоровления, что определяет повышение эффективности санаторного лечения.

Изучение причин недостаточной результативности санаторного оздоровления позволило разработать комплекс мероприятий по их устранению, при внедрении которого значительно снижается уровень внутрисанаторной заболеваемости и существенно возрастает реализация плана восстановительного лечения ЧБД.

Доказано, что дифференцированное, с учетом состояния здоровья ЧБД, использование иммуномодуляторов не только сопровождается положительной профилактической и клинико-иммунологической эффективностью, но и снижает риск полипрагмазии.

Показано, что максимальная эффективность оздоровления ЧБД достигается в тех случаях, когда запланированные лечебно-профилактические мероприятия реализуются в полном объеме на всех этапах медицинского наблюдения (поликлиника-санаторий-поликлиника).

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертации внедрены в практику работы детского пульмонологического санатория «Кратово» Минздравсоцразвития РФ, а также включены в программу циклов общего усовершенствования врачей-педиатров, проводимых на кафедре педиатрии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация диссертации. Основные результаты исследований были представлены в докладах на IV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (1997), IX конгрессе педиатров России (2004), международном конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (2006), секционных заседаниях Московского общества детских врачей (2006), совместных научно-практических конференциях сотрудников кафедры педиатрии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и врачей ФГУ «Детский санаторий „Кратово“ Росздрава» (19 992 006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 работы — в центральной печати.

Выводы.

1. Состояние здоровья ЧБД характеризуется высоким уровнем сопутствующей патологии. При этом у 61,9% ЧБД имеет место зубной кариес, у 38,1% - хронический тонзиллит, у 31,8% - рецидивирующий аденоидит, у 23,3% - функциональные нарушения пищеварения. У 35,2% ЧБД отмечена сочетанная патология. Физическое и нервно-психическое развитие ЧБД в подавляющем большинстве случаев соответствует возрастным нормативам.

2. Особенностями иммунной системы ЧБД являются дисбаланс клеточного иммунитета (27,3%) и системы интерферона (41,8%) при адекватных концентрациях IgA, IgG и IgM в сыворотке крови. При этом умеренное снижение CD 19 имело место у 18,6% детей, CD3 и их субпопуляций (CD4, CD8), а также CD16 — у 16,3% ЧБД. У 41,8% ЧБД отмечали недостаточную продукцию ИФН-гамма при нормальном содержании сывороточного ИФН и адекватной продукции ИФН-альфа.

3. Основными причинами недостаточной эффективности санаторного оздоровления ЧБД являются недооценка сопутствующих заболеваний и функциональных нарушений здоровья при выборе методов восстановительного лечения, а также низкая реализация плана оздоровительных мероприятий. При этом недостаточное выполнения плана восстановительной терапии обусловлено высоким уровнем внутрисанаторной заболеваемости ОРИ.

4. Дифференцированное, с учетом сопутствующей патологии, включение иммуномодуляторов в индивидуальные комплексы восстановительной терапии (ирс-19 — у ЧБД с хроническим тонзиллитом и/или рецидивирующим аденоидитом, ацилакт — у ЧБД с функциональными нарушениями кишечника) характеризуется высокой клинико-иммунологической и профилактической эффективностью. В случаях развития ОРИ применение у ЧБД анаферона способствует быстрому купированию симптомов заболевания и снижает риск развития бактериальных осложнений.

5. Внедрение разработанного комплекса организационных и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение внутрисанаторной заболеваемости ОРИ и включающих дифференцированный выбор восстановительной терапии с учетом индивидуальных особенностей детей, позволяет повысить эффективность санаторного оздоровления ЧБД в 1,7 раз (р<0,05).

Практические рекомендации.

1. На этапе подготовки детей к санаторному оздоровлению должно быть проведено комплексное обследование ЧБД с обязательным включением консультации стоматолога и оториноларинголога, а по показаниям — и врачей других специальностей, что сократит потери времени на диагностические процедуры в санатории и позволит провести восстановительное лечение в полном объеме.

2. Выбор методов санаторного оздоровления должен быть индивидуализирован с учетом особенностей состояния здоровья детей. При этом в лечебно-профилактические комплексы восстановительного лечения необходимо включать мероприятия, направленные на коррекцию сопутствующих заболеваний и функциональных нарушений.

3. Для снижения внутрисанаторной заболеваемости ОРИ необходимо строгое соблюдение противоэпидемических мероприятий на всех этапах пребывания детей в санатории.

4. Экстренная неспецифическая профилактики ОРИ у ЧБД должна проводиться с первых дней пребывания в санатории. При этом для ЧБД с хроническим тонзиллитом и/или рецидивирующим аденоидитом показано назначение ирс-19 интраназально по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в сутки в течение 14 дней, а для ЧБД с функциональными нарушениями кишечника — ацилакт перорально по 5 доз 2 раза в сутки в течение 20 дней.

5. Для лечения ОРИ у ЧБД целесообразно использовать анаферон. При этом необходимо придерживаться следующего режима дозирования: в первые сутки заболевания показан прием 8 табл. (в течение первых 2 часовпо 1 табл. каждые 30 мин, а затем по 1 табл. 3 раза в день), в последующие дни заболевания — по 1 табл. 3 раза в день. ter.