Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время — одно из самых распространенных заболеваний в развитых странах мира [Чазова И.Е. с соавт., 2001]. Особую актуальность эта проблема приобретает в России. Стандартизированная по возрасту распространенность АГ, по данным, полученным в результате реализации программы «Национальная выборка России», составляла около 40%, а общее количество больных АГ в возрасте 15 лет и старше составило для России в 2001 году около 42 миллионов человек (если ориентироваться на данные Министерства здравоохранения и социального развития, то в 2000 году в стране зарегистрировано 7,2 миллиона таких больных, из них 4,6 миллиона — с осложнениями со стороны сердца и сосудов головного мозга).
В структуре причин общей смертности населения России смертность от болезней системы кровообращения составляет 56%. Из них на долю шпемиче-ской болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярной патологии — основных осложнений АГ — приходится соответственно 46,9 и 37,9% [Трифонов С.В. с соавт., 2001]. По смертности от ИБС и инсультов Россия занимает одно из первых мест в Европе.
Сахарный диабет (СД) также относится к числу наиболее распространенных и угрожающих развитием грозных осложнений заболеваний. По данным И. И. Дедова с соавт. (2004), 8 миллионов человек в России (5%) страдает СД, из них 90% — СД 2-го типа. СД идет рука об руку с артериальной гипертензией (АГ). Повышение артериального давления (АД) обнаруживается у 80%) больных СД 2-го типа [Аметов А.С. с соавт., 1994]. Установлено, что повышение артериального давления является одним из важнейших факторов риска развития и прогрессирования диабетических микрои макроангионатий. Так, в исследовании UKPDS (UK Prospective Diabetic Study), явившимся наиболее крупным и важным исследованием в области СД 2-го типа, установлено, что снижение артериального систолического давления на 10 мм рт. ст. приводит к снижению риска развития осложнений диабета на 12%, смертности, непосредственно обусловленной диабетом, — на 15%, инфарктом миокарда — на 11%, микрососудистыми осложнениями — на 13% [Turner R. С., et al., 1998].
В то же время известно, что нарушения микроциркуляции в миокарде относятся к самым ранним патологическим нарушениям при артериальной ги-пертензии [Parodi О. et al., 1992] и сахарном диабете [Дедов И.И., Александров А. А., 2004]. Клинические и экспериментальные исследования последних 10 лет показали, что выраженные функциональные нарушения микрососудистого русла и нарушения его эндотелия отмечаются уже на ранних стадиях АГ до появления морфоструктурных изменений в миокарде [Kozakova М. et al., 1997]- при СД 2-го типа такие изменения появляются до появления тощаковой гипергликемии [Александров И.И., 2004]. Более того, первые работы J. Tooke и соавт. [Дедов И.И., Александров А. А., 2004] показали, что многие нарушения микроциркуляции присутствуют уже при нор-могликемической фазе инсулинорезистептности. Раннее определение состояния нарушения микроциркуляции даст возможность начать раннее адекватное лечение этих нарушений и предотвратит развитие угрожающих жизни осложнений.
Исследование микрососудов in vivo в сердечной мышце затруднено движением сердца в грудной клетке во время сердечного цикла. В связи с этим были предприняты попытки оценивать микроциркуляторные нарушения опосредованно, путем изучения физиологической реакции коронарного русла на различные нагрузочные пробы [Voci et al., 1997]. Степень физиологической реакции (способности к вазодилатации) на уровне малых сосудов при нагрузке стали называть коронарным резервом (КР). [Voci P., Pizzuto F., Romeo F., 2004]. КР определяется как отношение между максимальной диастоличе-ской скоростью кровотока в коронарной артерии (КА) во время реактивной гиперемии к максимальной скорости кровотока в покое. Коронарный резерв больше 3,0 считается нормальным.
На сегодняшний день разработано несколько инвазивных и неинвазив-ных методик оценки КР [Picano Е., 2003; Dimitrow P.P., 2003]. Однако существующие методики являются весьма сложными и дорогостоящими и поэтому остаются малодоступными для практического здравоохранения. В связи с этим в последнее время все большее внимание уделяется поиску новых неин-вазивных подходов, позволяющих с меньшими затратами и риском определять уровень КР [Dimitrow P. P. et al., 2002; Picano Е. Et al., 2003]. Одним из таких подходов может стать определение КР во время выполнения трансторакальной допплерэхокардиографии (ДэхоКГ).
С учетом всего вышесказанного целью нашего исследования стало:
1. Разработать простую допплерэхокардиографическую методику определения коронарного резерва и изучить уровень этого показателя, а также параметры морфофункционального состояния левого желудочка у больных с артериальной гипертензией.
2. Для решения этой цели были поставлены следующие задачи исследования:
3. Разработать простую методику оценки коронарного резерва с помощью трансторакальной эхокардиографии с использованием обычного 7—12 МГц линейного датчика и стандартных кардиологических программ.
4. Установить нормативные показатели коронарного резерва для новой методики в различных возрастных подгруппах.
5. Оценить коронарный резерв у больных с артериальной гипертензией в сочетании и без сочетания с СД 2-го типа.
6. Изучить корреляционные связи между коронарным резервом и уровнем ремоделирования ЛЖ.
7. Проанализировать, может ли курсовое лечение ингибитором АПФ периндоприлом улучшить состояние коронарного резерва и привести к обратному развитию ремоделирования ЛЖ у больных с артериальной гипер-тензией.
Научная новизна.
Впервые разработана простая трансторакальная ДэхоКГ методика визуализации передней нисходящей ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА) с использованием обычного 7—12 МГц линейного датчика и стандарт^ ных кардиологических программ для целей определения КР.
Установлены нормативные значения новой методики в разных возрастных подгруппах, оценены параметры ее воспроизводимости (надежности).
Впервые изучены корреляционные связи скоростных показателей внут-рикоронарного кровотока в покое, при реактивной гиперемии, а также уровня КР с полом, возрастом и основными морфофункциональными показателями левого желудочка (ЛЖ).
Выявлено достоверное снижение уровня КР у пациентов с АГ по сравнению с со здоровыми лицами.
Установлено более выраженное снижение уровня КР у больных с АГ при сочетании с СД 2-го типа.
Впервые продемонстрирована возможность достоверного повышения уровня КР уже через 2 месяца после начала лечения периндоприлом у больных с АГ (еще до появления существенной положительной динамики в параметрах морфофункционального состояния ЛЖ).
Практическая значимость.
Разработан новый простой способ допплерэхокардиографической оценки коронарного резерва.
Применение нового допплерографического метода определения КР позволяет объективно оценить состояние микроциркуляторного русла миокарда ЛЖ у больных с АГ в сочетании и без сочетания с СД 2-го типа и осуществить более эффективный контроль за проводимым лечением.
Положения, выносимые на защиту.
1. Разработанный новый подход к определению КР с помощью трансторакальной эхокардиографии с использованием обычного 7—12 МГц линейного датчика и стандартных кардиологических программ является довольно простым и позволяет эффективно оценить состояние микроциркуля-торного русла миокарда у пациентов во всех возрастных группах.
2. Установлена высокая воспроизводимость новой допплерографической методики оценки КР.
3. Уровень КР у больных с АГ значительно ниже, чем у здоровых лиц.
4. При сочетании АГ с СД уровень КР понижается в значительно большей степени, чем при АГ без сочетания с СД.
5. Курсовое 2-месячное лечение ингибитором АПФ периндоприлом позволяет достоверно улучшить показатель КР у больных с АГ без сочетания с СД 2-го типа и добиться лишь тенденции к улучшению этого показателя у пациентов с АГ и СД.
Возможные области применения и формы внедрения.
Разработанный допплерэхокардиографический способ оценки КР используется в отделении ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в отделении кардиоревматологии Ростовского государственного медицинского университета, в отделении ультразвуковой диагностики НУЗ «Дорожная больница на станции Ростов-Главный» ОАО РЖД. Материалы результатов диссертации и практические рекомендации научных исследований используются в учебном процессе на кафедрах кардиологии и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС РостГМУ.
Публикация результатов исследования.
Основные положения диссертации изложены в 12 печатных работах, в том числе 2 — в центральной печати. 4 работы опубликованы за рубежом. Подана заявка на изобретение РФ.
Структура и объем работы.
Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), характеристики материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3—4), обсуждения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста, включает 23 таблицы и иллюстрирована 46 рисунками.
Список литературы
включает 262 источника, из них 54 на русском языке и 208 иностранных.
выводы.
1 Разработана простая методика оценки коронарного резерва на основе трансторакальной допплерэхокардиографии с использованием обычного 7−12 МГц линейного датчика и стандартных кардиологических программ, обладающая хорошей воспроизводимостью.
2 Изучено влияние пола и возраста на показатели коронарного резерва у здоровых лиц и выявлено, что первый из изученных факторов не оказывает, а второй оказывает существенное влияние на состояние коронарного резерваопределены нормативные показатели коронарного резерва для новой методики в различных возрастных подгруппах и установлено, что с возрастом показатели коронарного резерва достоверно понижаются.
3 Обнаружено достоверное снижение уровня коронарного резерва у больных артериальной гипертензией по сравнению со здоровыми лицамиустановлено, что значение коронарного резерва у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа уменьшается в большей степени, чем у больных артериальной гипертензией без сахарного диабета.
4 Установлено, что коронарный резерв у больных с артериальной гипертензией имеет сильные и средние корреляционные связи с рядом параметров, характеризующих степень ремоделирования левого желудочка (толщина МЖП, КДР ЛЖ, Е, ВИР ЛЖ, Еа/Аа).
5 2-х месячное курсовое лечение ингибитором АПФ периндоприлом позволяет достоверно повысить уровень коронарного резерва у больных с артериальной гипертензиейэти изменения появляются намного быстрее, чем положительные сдвиги в стандартных морфофункциональных параметрах левого желудочка.
