Патогенетическое обоснование способа определения высокого риска гипертонической болезни посредством цифрового определения величин показателей кровообращения и пробы с выполнением приема Вальсальвы

Актуальность темы

В настоящее время население развитых стран, и России в том числе, страдает от пандемии гипертонической болезни (первичной артериальной гипертензии) (Беленков Ю.Н., Чазова И. Е., Мычка В. Б., 2004). В Российской Федерации первичная артериальная гипертензия и осложнения данного заболевания являются самыми частыми причинами смерти среди наиболее трудоспособной части населения (Маколкин В.И., 2002). При этом первичную артериальную гипертензию в наши дни характеризуют:

1. Осложнения (острый инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения), которые все чаще развиваются при первой стадии артериальной гипертензии.

2. Ускоренное развитие, то есть возникновение устойчивой артериальной гипертензии третьей-четвертой стадии в среднем возрасте.

3. Рост частоты случаев неэффективности современных способов фармакотерапии (Фролова Е.В., Плавинский С. Л., Моисеева И. Е., Кузнецова О. Ю., Филатов В. Н., 2004).

4. Риск заболевания, составляющий 90% у здоровых лиц старше 55 лет.

5. Все более распространенная неосведомленность о заболевании и его высоком риске у значительной части населения.

В этой связи становится понятным социальный императив индивидуализированного и целенаправленного предупреждения гипертонической болезни на доклиническом этапе развития заболевания. Необходимым условием эффективности такой системы является разработка индивидуализированных способов оценки риска болезней сердца и сосудов (гипертонической болезни в том числе) с использованием современных способов исследований системного кровообращения и функциональных проб. Поэтому можно считать актуальными исследования с целями разработки таких способов.

В настоящее время стало окончательно ясным, что первичная артериальная гипертензия является мультифакториальным заболеванием (Бойцов С.А., 2002). Как мультифакториальное заболевание гипертоническая болезнь составляет фенотип системного уровня, являясь результатом экспрессии генома, специфически зависящей от действия факторов современного постиндустриального урбанизированного общества. Ряд данных экзогенных факторов составляется условиями возникновения заболевания (факторами его риска), в том числе и стрессорами как стимулами перси-стирующего отрицательного психоэмоционального стресса.

С учетом известного факта преимущественного развития гипертонической болезни в зрелом и пожилом возрасте следует предположить, что на доклинической стадии заболевания на уровнях структурно-функциональной организации, близких к системному, можно выявить промежуточные фенотипы, соответствующие повышенной предрасположенности к гипертонической болезни, другим заболеваниям сердца и сосудов в последующие периоды онтогенеза.

К элементам таких промежуточных фенотипов в частности относятся высокое нормальное давление (систолическое артериальное давление 130 139 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление 85−89 мм рт. ст.), рост минутного объема кровообращения без физиологического снижения общего периферического сосудистого сопротивления, резистентность по отношению к инсулину и патологическая толерантность к глюкозе, тенденция роста массы тела в физиологических пределах и ожирение, увеличение скорости клубочковой фильтраций и реабсорбции натрия, дисавто-номия с усилением системных симпатических регуляторных влияний, а также усиленная системная реакция на действие стрессоров разнообразной природы (БаугаШ е1 а1., 2003). В этой связи представляется возможным считать, что высокой предрасположенности к гипертонической болезни соответствуют определенные особенности системного кровообращения, а также характера реакции величин его показателей на действия стимулов определенных функциональных проб. Это обуславливает актуальность научной задачи патогенетического обоснования и практической разработки способов определения высокого риска болезней сердца и сосудов у практически здоровых субъектов с использованием функциональных проб Проба Вальсальвы предназначена для оценки силы барорефлектор-ной реакции у практически здоровых субъектов и противопоказана при любой стадии первичной артериальной гипертензии, Дело в том, что рост артериального давления в ответ на действие стимулов пробы при любой степени тяжести гипертонической болезни может вызвать нарушения мозгового кровообращения вследствие обострения артериальной гипертензии. Известно, что предрасположенность к гипертонической болезни у практически здоровых лиц характеризуют усиленные рефлексы с участием высших симпатических центров (С1юЬатап^ аГ., ЖС-7, 2003). В этой связи следует предположить соответствующий характер симпатической эффе-рентации при реализации барорефлекса в ответ на действие стимулов пробы Вальсальвы. До сих пор не изученным остается характер реакции системного кровообращения на действия стимулов пробы Вальсальвы в зависимости от предрасположенности к болезням сердца и сосудов у практически здоровых лиц. Можно считать, что исследование, направленное на разработку способа определения высокой предрасположенности к заболеваниям сердца и сосудов посредством непрерывной интегральной реогра-фии тела при выполнении пробы Вальсальвы обладает актуальностью и научной новизной.

В настоящее время выделяют доклиническую стадию первичной артериальной гипертензии, при которой систолическое артериальное давление находится в пределах 120−139 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление в диапазоне 80−89 мм рт. ст. (С1юЬашап е1 а1., ЛМС-7, 2003). Доклиническая первичная артериальная гипертензия является абсолютным показанием к модификации стиля жизни и активному применению профилактических мероприятий. Следует. заметить, что идет интенсивный поиск индивидуализированных профилактических мероприятий, которые позволят целенаправленно предотвращать гипертоническую болезнь на доклинической стадии ее развития (Бритов А.Н., 1997). При этом до сих пор неясными остаются особенности реакции системного кровообращения на действия стимулов известных функциональных проб, и пробы с выполнением приема Вальсальвы в том числе. Определение таких особенностей и разработка на основе полученных фактов способа определения высокой предрасположенности к гипертонической болезни обладает злободневностью как актуальная научная задача прикладной направленности.

Соответствующие величины артериального давления в его нормальном диапазоне — это не единственные из данных врачебного обследования, которые свидетельствуют о высоком риске гипертонической болезни, а также других заболеваний сердца и сосудов в последующие периоды онтогенеза. Данный риск находится в прямой связи со значениями частоты сердечных сокращений, пульсового и диастолического артериального давления, а также с величинами всего спектра характеристик системного кровообращения (ВееуегБ еХ а1., 2001). В этой связи представляется рациональным предположение о том, что кластерный анализ, основанный на величинах систолического, диастолического, среднего артериального давления, а также частоты сердечных сокращений позволит выявить совокупность субъектов с наибольшей предрасположенностью к гипертонической болезни, а также к другим заболеваниям сердца и сосудов. Научная задача выделения такой совокупности посредством кластерного анализа представляется актуальной, так как позволит выделить контингент с высоким риском гипертонической болезни в ближайшие периоды онтогенеза. Выделение такого контингента обусловит возможность разработки способов определения высокого риска сердечно-сосудистой патологии, основанного на использовании современных цифровых способах исследования системного кровообращения и применения неэргометрических проб на действия стимулов функциональных проб и на действие стимулов пробы Вальсальвы в том числе. Патогенетическое обоснование и детальная техническая разработка такого способа явится новым решением актуальной научной задачи выявления высокого риска гипертонической болезни и других заболеваний сердца и сосудов в последующие периоды онтогенеза у практически здоровых лиц.

Цель исследования — патогенетически обосновать и технически разработать способ определения высокого риска заболеваний сердца и сосудов у практически здоровых лиц мужского пола и молодого возраста посредством цифровой интегральной реографии тела при выполнении функциональной пробы с приемом Вальсальвы.

Задачи исследования:

1. Посредством кластерного анализа, основанного на величинах систолического, диастолического артериального давления, среднего артериального давления, а также частоты сердечных сокращений выделить из общей совокупности практически здоровых мужчин молодого возраста совокупность субъектов с наибольшей предрасположенностью к гипертонической болезни и группу лиц с меньшим уровнем данной предрасположенности.

2. Выявить особенности реакции величин показателей системного кровообращения в ответ на действия стимулов функциональной пробы с выполнением приема Вальсальвы в зависимости от предрасположенности к гипертонической болезни у субъектов молодого возраста, мужского пола и без явной патологии.

3. На основании величин изменений показателей системного кровообращения под действием стимулов функциональной пробы с выполнением приема Вальсальвы и посредством дискриминантного анализа получить формулы расчета показателя классификации для определения высокого риска гипертонической болезни у практически здоровых субъектов молодого пола и молодого возраста.

Научная новизна исследования. Выявлены особенности реакции величин показателей системного кровообращения в ответ на действия стимулов функциональной пробы с выполнением приема Вальсальвы в зависимости от предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых молодых мужчин. Получена формулы расчета показателя классификации для определения высокого риска гипертонической болезни у практически здоровых субъектов молодого пола и молодого возраста.

Практическая ценность. Результаты исследования позволят по-новому решить актуальную практическую задачу профилактической медицины, то есть определения высокого риска гипертонической болезни у практически здоровых мужчин молодого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Кластерный анализ в зависимости от величин систолического, диастолического артериального давления, значений частоты сердечных сокращений, а также среднего артериального давления делит всю совокупность практически здоровых лиц мужского пола и молодого возраста на два кластера. Один из кластеров характеризуется более высокими средними значениями данных показателей системного кровообращения и наибольшей частотой родственной связи с больными гипертонической болезнью как признаками большей предрасположенности к гипертонической болезни в последующие периоды онтогенеза.

2. В условиях покоя особенностями системного кровообращения при высокой предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых молодых мужчин являются: а) рост ЧСС и СИ в физиологических пределахб) наибольшая детерминация значениями УИ величин СИв) отсутствие отрицательных влияний величин ЧСС и УИ на значения ОПС.

3. При высокой предрасположенности к гипертонической болезни барорефлекторная реакция системного кровообращения в IV фазу пробы с выполнением приема Вальсальвы выражена в большей степени, чем при низкой предрасположенности. Об этом свидетельствуют: а) большие, чем при низкой предрасположенности, величины возрастания УИ и СИб) ба-рорефлекторное снижение ЧСС, которого нет при низкой предрасположенности, в ответ на усиление насосной функции сердца и увеличение САДв) отсутствие роста ОПС вследствие большей выраженности динамической артериальной гиперемии при большем усилении насосной функции сердца.

Реализация работы. Результаты работы используются в практической работе лаборатории клинической патофизиологии Военно-медицинской академии при обследовании практически здоровых лиц с целью определения риска наиболее частых болезней человека в последующие периоды онтогенеза.

Апробация. Основные положения диссертационного исследования доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2004 г.), на Всероссийской научной конференции «Психофизиология профессиональной деятельности человека» (Санкт-Петербург, 2004 г.) и на заседании Санкт-Петербургского общества патофизиологов (2002 г.).

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и спи ВЫВОДЫ.

1. Вся совокупность практически здоровых лиц мужского пола и молодого возраста достоверно подвергается делению на два кластера в зависимости от величин систолического, диастолического артериального давления, значений частоты сердечных сокращений, а также среднего артериального давления. При этом второй кластер характеризуется более высокими средними значениями данных показателей системного кровообращения и наибольшей частотой родственной связи с пробандами по гипертонической болезни как признаками большей предрасположенности к гипертонической болезни в последующие периоды онтогенеза.

2. Особенностями системного кровообращения в условиях покоя при высокой предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых субъектов мужского пола и молодого возраста являются: а) тенденции роста ЧСС и СИ в физиологических пределахб) наибольшая выраженность положительных влияний значений УИ на величины СИв) проявление эндотелиальной дисфункции на уровне системного кровообращения, то есть отсутствие отрицательных влияний величин ЧСС и УИ на значения ОПС.

3. При высокой предрасположенности к гипертонической болезни барорефлекторная реакция системного кровообращения в IV фазу пробы с выполнением приема Вальсальвы выражена в большей степени, чем при более низкой предрасположенности. Данную реакцию характеризуют: а) большие, чем при низкой предрасположенности, величины возрастания СИ и УИ как причины роста САДб) барорефлекторное снижение ЧСС в ответ на усиление насосной функции сердца и увеличение САДв) отсутствие роста ОПС как следствие динамической артериальной гиперемии в ответ на большее, чем при низкой предрасположенности, усиление насосной функции сердца.

4. При низкой предрасположенности к гипертонической болезни ба-рорефлекторная реакция системного кровообращения в IV фазу пробы с выполнением приема Вальсальвы выражена в меньшей степени, чем при более высокой предрасположенности. Данную реакцию при низкой предрасположенности характеризуют: а) меньшие величины возрастания СИ и УИб) отсутствие барорефлекторного снижения ЧСС при меньшем усилении насосной функции сердцав) рост ОПС вследствие менее выраженной реакции динамической артериальной гиперемии в ответ на меньшее усиление насосной функции сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для определения уровня предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых мужчин молодого возраста функциональную пробу с выполнением приема Вальсальвы выполнять в условиях покоя в горизонтальном положении на спине после двадцатиминутной адаптации к условиям исследования. Величины показателей кровообращения фиксировать непосредственно перед выполнением приема Вальсальвы и в течение 10−15 секунд после приема (четвертая фаза изменений системного кровообращения при выполнении приема Вальсальвы). Время задержки дыхания при выполнении приема — 10 секунд. Показатель классификации рассчитывать с использованием следующих формул:

ПК1 = -3,37 + -0,61 х АСАД + 0,77 х АСИ + -0,24 х АУИ + -0,06 х АЧСС + 3,31 хАОПС;

ПК2 = -3,68 + -0,36 х АСАД + -3,71 х АСИ + -0,35 х АУИ + -0,19 х АЧСС ±1,7 хАОПС.

При ПК1 > ПК2 обследуемого считают принадлежащим к совокупности с большей предрасположенностью к ГБпри ПК1 < ПК2 обследуемого считают принадлежащим к совокупности с меньшей предрасположенностью к ГБ.

Примечание: А — величина изменения величины показателя кровообращения под влиянием стимулов пробы Вальсальвы.