Актуальность темы
Деформирующий артроз коленного сустава — очень распространенное заболевание, сопровождающееся болевым синдромом и потерей трудоспособности. Установлено, что 7,5% людей старше 55 лет испытывают боль в коленном суставе, ассоциированную с рентгенологическими признаками гонартроза, и у 2%, это становиться серьезной проблемой [31,32]. При гонартрозе наблюдаются дегенеративные повреждения менисков, связочная нестабильность, локальные дефекты хряща, нарушение оси конечности и изменение плоскости суставной щели [115,119]. Консервативное лечение гонартроза с целью снижения уровня болевого синдрома и ассоциированного с ним воспаления включает в себя: изменение типа физической активности, борьбу с лишним весом, фармакотерапию (противовоспалительные препараты, анальгетики, хондропротекторы), укрепление периартикулярных мышц, снижение стрессовых нагрузок при помощи брейсов и ортопедических стелек.
Вместе с тем, в тех случаях, когда консервативными методами не удается избавиться от болевого синдрома, на помощь приходят хирургические-методы лечения. Хирургические методы включают в себя следующие: артроскопический дебрижемент, операции на связках, остеотомии с целью восстановления нормальной оси конечности, эндопротезирование (одного отдела либо тотальное) коленного сустава, артродез.
Первые три, группы хирургических вмешательств актуальны у лиц молодого и среднего возраста при умеренно выраженных дегенеративных изменениях в коленном суставе. У лиц старшей возрастной группы, особенно при значительном поражении суставных поверхностей и нарушении функции коленного сустава, отдается предпочтение эндопротезированию [31,36,42,89,114].
Одним из проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава является гипотрофия околосуставных мышц [29,61,102]. Считается, что атрофия развивается в результате ограничения, нагрузки на ногу. Исследуя пациентов с болями в коленном суставе, выявили [17,27,39], что снижение силы мышц играет более значительную роль в нарушении функции, чем тяжесть болевого синдрома или выраженность рентгенологических нарушений.
Исследования Robertson S. и соавт., Samson М.М. и соавт. показали, что укрепление силы четырехглавой мышцы бедра может приводить к снижению интенсивности боли при гонартрозе [102,104]. Установлено [42,43,89], что функциональные результаты операции во многом зависят от функциональных возможностей пациентов до операции. Сегодня нельзя однозначно сказать насколько состояние активных стабилизаторов коленного сустава до тотального эндопротезирования коленного сустава отражается на отдаленных результатах операции [89,102,103]. Также весьма противоречивы данные относительно динамики состояния активных стабилизаторов коленного сустава после ТЭКС и факторов оказывающих влияние на их силу [56,76,77].
В среде ортопедов нет согласия относительно того, какому типу эндопротезов отдать предпочтение [33,40,81,90]. Первые модели эндопротезов позволяли сохранить обе крестообразные связки, но при установке современных моделей эндопротезов в основном удаляются обе или сохраняется лишь ЗКС.
Все большее значение с каждым годом придают нарушению проприоцептивной функции при гонартрозе [22,28,47,48,49,69,97,107]. Проприоцепция — восприятие положения конечности в пространстве. Источником проприоцептивных афферентных сигналов являются рецепторы сустава и окружающих его сухожилий и мышц. Она играет важную роль в поддержании стабильности в суставе. Многочисленные исследования показали, что при гоиартрозе имеет место значительное нарушение проприоцептивной функции [28,38,39,107].
Данные о динамике проприоцептивных нарушений после ТЭКС весьма противоречивы у разных авторов. Тотальное эндопротезирование коленного сустава зачастую приводит к усугублению проприоцептивных нарушений, что может служить причиной некоторых послеоперационных осложнений [22,49].
Одной из наиболее серьезных проблем способных негативно отразиться на результатах ТЭКС является проблема нарушения стабильности фиксации компонентов эндопротезов [109]. О нарушении стабильности фиксации эндопротезов могут свидетельствовать не только признаки миграции компонентов, но и появление линий просветления на границе костьэндопротез [54]. Понятно, что в случае миграции того или иного компонента эндопротеза будет резко нарушаться функция сустава, но нет четких данных относительно того, существует ли корреляция между степенью нарушения фиксации компонентов эндопротезов [54] и глубиной функциональных нарушений после ТЭКС [109].
В настоящее время имеется широкий круг вопросов, связанных с применением ТЭКС при гонартрозе. Недостаточно четко определены показания к оперативному лечению [36,43,72, 73], неоправданно редко используется этот метод лечения, что в некоторой степени связано с неосведомленностью больных гонартрозом, а зачастую и врачей [94], нет общего мнения о целесообразности ЛФК и физиотерапии при подготовке к операции [62,62,74,103].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования являлось улучшение функциональных результатов тотального эндопротезирования коленного сустава за счет разработки эффективной системы реабилитационных мероприятий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Разработать систему комплексной оценки функционального состояния коленного сустава при тяжелом гонартрозе .
2. Изучить функциональные возможности околосуставных мышц до операции и в процессе восстановления функции.
3. Провести клинико-рентгенологическую оценку среднесрочных результатов ТЭКС.
4. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий при тяжелом гонартрозе после ТЭКС.
5. Выявить факторы, влияющие на функциональные результаты ТЭКС.
6. Изучить эффективность разработанного комплекса реабилитационных мероприятий при тяжелом гонартрозе.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основании полученных в результате исследования впервые показано, что у больных с гонартрозом на различных этапах после ТЭКС ухудшение функции проприоцептивного анализатора.
Впервые выявлена сопряженность между нарушением фиксации компонентов эндопротезов и дефицитом силы активных стабилизаторов коленного сустава после ТЭКС. Усовершенствован гониометр «ротационного типа». Разработан аппарат для пассивных движений в суставе в заданном диапазоне скоростей и оригинальная методика исследования проприоцепции коленного сустава.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Результаты исследований дают возможность рекомендовать практическому здравоохранению оптимальный подход к клиническому ведению больных с гонартрозом при подготовке к ТЭКС и на этапах послеоперационной реабилитации. Обратить внимание на чрезвычайную важность реабилитационных мероприятий, направленных на укрепление активных стабилизаторов коленного сустава. Предложен оригинальный метод исследования проприоцепции коленного сустава. Разработан оригинальный гониометр, позволяющий исследовать амплитуду движений в большинстве суставов человеческого тела. Преимущество разработанного гониометра перед традиционными моделями состоит в том, что он фиксируется лишь к одному из сочленяющихся сегментов конечности. Это позволяет исключить скольжение гониометра по коже в области сустава, которое вызывает проприоцептивный поток и может негативно сказываться на точности гониометрии. Также гониометр может измерять как объем сгибания и разгибания в суставе, так и ротационные движения. Работа ещё раз подчеркнула значимость максимально бережного отношения к механорецепторам коленного сустава при ТЭКС и целесообразность возвращения к моделям эндопротезов коленного сустава, позволяющим сохранять обе крестообразные связки. Работа заострила внимание ортопедов на проблеме стабильности фиксации компонентов эндопротезов.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ После ТЭКС наблюдается рост силы активных стабилизаторов коленного сустава. Рост силы сгибателей коленного сустава выражен в значительно большей степени, чем рост разгибателей. В отдаленные сроки после ТЭКС у пациентов сохраняется значительный дефицит силы активных стабилизаторов коленного сустава по сравнению со «здоровыми» людьми аналогичной возрастной группы. На силу активных стабилизаторов коленного сустава после ТЭКС значительное влияние оказывают их сила до операции и стабильность фиксации компонентов эндопротезов. Чем позже проводится ТЭКС при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава, когда прогрессивно снижается функция коленного сустава, тем хуже функциональные результаты оперативного вмешательства. Тотальное эндопротезирование коленного сустава несвязанными протезами (вне зависимости от того сохраняется ЗКС или нет) у пациентов с первичным и вторичным гонартрозом дает хорошие и отличные среднесрочные результаты. Достоверных преимуществ установки эндопротезов с сохранением задней крестообразной связки перед протезами с задним стабилизатором не выявлено. У больных с гонартрозом имеются значительные нарушения со стороны проприоцептивной чувствительности. Тотальное эндопротезирование коленного сустава в большинстве случаев не приводит к улучшению показателей проприоцептивной чувствительности. Зачастую, после ТЭКС наблюдается усугубление проприоцептивных нарушений. Тип устанавливаемого эндопротеза не оказывает значительного влияния на показатели проприоцептивной чувствительности после операции.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты работы внедрены в педагогическую и лечебную деятельность кафедры травматологии РМАПО. Разработанные методики гониометрии и исследования проприоцептивной функции коленного сустава используются в практической работе отделения ортопедии ЦКБ РАН. Материалы диссертации используются при подготовке клинических ординаторов, аспирантов, слушателей факультета повышения квалификации врачей на кафедре травматологии РМАПО. По теме диссертации опубликовано 3 научных работы. Получены два удостоверения на рационализаторские предложения принятые Российской медицинской академией последипломного образования 05.12.01 № 17/01 под наименованием «Устройство для пассивных движений в коленном суставе в заданном диапазоне скоростей» и № 16/01 «Гониометр ротационного типа».
АПРОБАЦИЯ Основные положения диссертации обсуждались на совместном заседании кафедры травматологии РМАПО и отделения реабилитации ЦИТО от «23» сентября 2005 г. (г. Москва) ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 120 источников (15 отечественных и 105 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 11 рисунками, 27 диаграммами и 23 таблицами.
Выводы.
1. После тотального эидопротезирования коленного сустава наблюдается прогрессивный рост силы и выносливости, как сгибателей, так и разгибателей коленного сустава. Тем не менее, в отдаленные сроки после операции сохраняется выраженный дефицит силы (72% от силы в контрольной группе) и выносливости мышц, окружающих коленный сустав, несмотря на проведение комплекса реабилитационных мероприятий.
2. На силу активных стабилизаторов коленного сустава после «операции влияние оказывают их сила до операции, стабильность фиксации компонентов эндопротезов и проведение адекватного послеоперационного восстановительного лечения, включающего лечебную гимнастику, массаж, гидрокинезотерапию, миоэлектростимуляцию, изокинетическую тренировку.
3. Функциональные результаты оперативного вмешательства тем хуже, чем позже проводится тотальное эндопротезирование коленного сустава при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава.
4. Тотальное эндопротезирование коленного сустава у пациентов с первичным и вторичным гонартрозом дает хорошие и отличные среднесрочные результаты, что оценивалось в 75 баллов по 100 бальной шкале. Достоверных преимуществ установки эндопротезов с сохранением задней крестообразной связки перед протезами с задним стабилизатором не выявлено.
5. Тотальное эндопротезирование коленного сустава не всегда приводит к улучшению показателей проприоцептивной чувствительности. Зачастую после операции наблюдается усугубление проприоцептивных нарушений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В практике врачей ортопедов — травматологов, врачей отделений восстановительного лечения рекомендуется использовать разработанную комплексную систему оценки состояния коленного сустава. Усовершенствованная модель гониометра «ротационного типа» рекомендуется к использованию с целью измерения амплитуды движений в суставах для врачей ортопедов-травматологов, реабилитологов, специалистов ВТЭК.
Оригинальная методика исследования проприоцепции достаточна проста и рекомендуется к применению в научной и практической работе врачей, сталкивающихся с патологией коленных суставов. Преимущество разработанного гониометра перед традиционными моделями состоит в том, что он фиксируется лишь к одному из сочленяющихся сегментов конечности. Это позволяет исключить скольжение гониометра по коже в области сустава, которое вызывает проприоцептивный поток и может негативно сказываться на точности гониометрии. Также гониометр может измерять как объем сгибания и разгибания в суставе, так и ротационные движения.
Работа ещё раз подчеркнула значимость максимально бережного отношения к механорецепторам коленного сустава при ТЭКС и целесообразность возвращения к моделям эндопротезов коленного сустава, позволяющим сохранять обе крестообразные связки. Работа заострила внимание ортопедов на проблеме стабильности фиксации компонентов эндопротезов.
