Авария на Чернобыльской АЭС явилась источником разнообразных патогенных факторов, которые представляют существенный риск для здоровья населения, оказавшегося в сфере их действия. Среди них, в первую очередь,.
W 1 U выделяют радиационный фактор, а также психо-эмоциональныи стресс, вызванный как самой аварией, так и последующими антиаварийными мероприятиями и контрмерами. Немаловажное значение в создании условий, вредных для здоровья людей, придается социально-экономическим последствиям распада бывшего СССР, которые совпали во времени с поставарийным периодом.
Одной из наиболее уязвимых групп населения, подвергшихся воздействию патогенных факторов аварии, являются ликвидаторы. Их общее количество по различным данным, включая и данные Всемирной Организации Здравоохранения, составляет 600 ООО — 800 ООО человек. Из этого общего числа выделяют около 250 000 ликвидаторов группы особого риска, т. е. тех, которые работали в зоне аварии в период 1986;1987 гг. [15, 40,41]. Они получили наиболее высокие дозы радиации, многие из них были подвержены также воздействию разнообразных химических факторов в виде продуктов горения. Кроме того, ликвидаторы испытали и продолжают испытывать стрессогенное влияние социально-экономических трудностей переходного периода от социалистической системы хозяйства к рыночной экономике [44,50,85−90,174]. Поэтому изучение медицинских последствий аварии на ЧАЭС применительно к ликвидаторам является одним из важных направлений современной медицины. Основное внимание с самого начала было сосредоточено на анализе онкозаболеваемости ликвидаторов, которая, как известно, относится к разряду радиационно-связанной патологии [117,118,153,197,203]. Однако анализ общей заболеваемости ликвидаторов показывает динамический рост как распространенности, так и частоты случаев вновь выявленных заболеваний неонкологического характера. Наиболее часто у них диагностируются сердечно-сосудистые заболевания, болезни органов пищеварения, эндокринологические расстройства, заболевания органов дыхания [13,15,20,82,84,126,154,163]. Наряду с этим у ликвидаторов выявляются разнообразные нарушения в регуляторных и защитно-адаптационных системах [58,175,200].
Важное место в структуре патологических проявлений у ликвидаторов принадлежит расстройствам, характерным для психической дезадаптации. Их распространенность в несколько раз выше, чем у обычного населения того же возраста и пола. 15,40,51,57,64,65,75,76,89,90,163,178,179]. Имеются сведения о том, что подобного рода расстройства обусловлены развитием у ликвидаторов радиационной энцефалопатии вследствие первичного органического поражения мозга под влиянием радиации [77,98]. Однако известно, что симптомы, характерные для психогенных расстройств, могут развиваться вследствие нарушения церебральной гемодинамики, психо-эмоционального стресса или как симптомокомплекс различных соматических заболеваний [29,65,70,74,191]. При этом у ликвидаторов довольно сложно четко разграничить роль психической травмы, перенесенной в период пребывания на ЧАЭС, и влияние психотравмирующих воздействий более позднего периода [44]. Неясность в вопросе о природе роста невротических расстройств у ликвидаторов в значительной степени обусловлена недостаточностью сведений радиационно-эпидемиологического характера о связи таких расстройств с индивидуальной величиной дозы радиации, о том, какие именно психогенные расстройства вносят вклад в общее увеличение заболеваемости по данному классу болезней, о зависимости развития таких расстройств от региона проживания ликвидаторов в поставарийный период или года работы в зоне повышенного риска. Недостаточность такого рода сведений во многом объясняется трудностью проведения широкомасштабных радиационно-эпидемиологических исследований, требующих накопления определенного спектра данных за длительный период, которые бы позволили провести многофакторный анализ состояния проблемы. Для такого анализа, в первую очередь, требуется сформировать однородную многочисленную когорту, чтобы по возможности максимально исключить влияние побочных факторов. Соблюдение данных условий стало реальным лишь после сбора больших массивов информации о заболеваемости ликвидаторов в национальных Чернобыльских регистрах. Российский государственный регистр функционирует на базе Медицинского радиологического научного центра РАМН в г. Обнинске [15,40]. Для разработки мероприятий, направленных на снижение роста невротических расстройств у ликвидаторов, необходимо знать не только внешние факторы риска их развития, но и выявлять эндогенные факторы, которые могут лежать в основе патогенеза такого рода расстройств. Среди них особый интерес представляют продукты перекисного окисления липидов, белки средней массы, тромбофилические тенденции, которые рассматриваются как психотропные эндотоксины или как факторы, нарушающие нормальную церебральную гемодинамику [6,8,10,11,17,54,59,72,79,83,99,108]. Разработка этих вопросов может оказать существенную помощь в поиске эффективных подходов к профилактике и лечению невротических расстройств у ликвидаторов.
Исходя из всего вышеизложенного, цель настоящего исследования состояла в изучении частоты встречаемости невротических расстройств и определения роли стресс-индуцированных эндогенных факторов риска в их развитии у ликвидаторов на основании радиационно-эпидемиологического анализа данных Российского Государственного Медико-Дозиметрического Регистра и клинической базы данных Медицинского радиологического научного центра РАМН, основанной на ежегодном медицинском мониторинге ликвидаторов г. Обнинска, для целенаправленного совершенствования лечебно-реабилитационного комплекса.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1.Проведение радиационно-эпидемиологического анализа заболеваемости ликвидаторов по классу «Психические расстройства и расстройства поведения», включающего невротические расстройства, по данным РГМДР.
2. Сравнительное изучение уровня нейро-гормональных маркеров стресса у ликвидаторов и динамики развития у них невротических расстройств в поставарийный период.
3. Оценка уровня продуктов перекисного окисления липидов и молекул средней массы у ликвидаторов, как маркеров стресса и эндогенной психотропной интоксикации.
4. Изучение характерных для стресс-реакции изменений в функциональном состоянии системы гемостаза и анализ частоты встречаемости невротических расстройств на фоне цереброваскулярной патологии у ликвидаторов.
5. Изучение эффективности различных подходов, направленных на минимизацию появления эндогенных факторов риска и клинической выраженности невротических расстройств у ликвидаторов, а также на улучшение показателя Индекса Качества Жизни.
Научная новизна. Впервые был проведен широкомасштабный радиа-ционно-эпидемиологический анализ заболеваемости ликвидаторов. по классу «Психические расстройства и расстройства поведения», который позволил определить невротические расстройства как наиболее часто встречающуюся форму психической дезадаптации у ликвидаторов, работавших в зоне повышенного риска в период 1986;1987 гг., получить данные о связи между величиной дозы и частотой заболеваемости по всему классу психических расстройств и отдельно по невротическим расстройствамне обнаружено зависимости частоты непсихотических психических расстройств, развивающихся на почве органического поражения головного мозга, от величины дозы облучения ликвидаторов.
На основе сравнительного анализа данных радиационно-эпидемиологического анализа и исследования уровня маркеров стресса установлена объективная взаимосвязь между частотой развития невротических расстройств у ликвидаторов и развитием у них состояния психоэмоционального стресса.
Впервые получены данные о повышенном уровне у ликвидаторов эндогенных психотропных токсинов из класса эндоперекисей липидов и олиго-пептидов средней массы, а также маркеров тромбофилии, что раскрывает патогенетические звенья развития невротических расстройств и их связь с це-реброваскулярной патологией и соматическими заболеваниями у ликвидаторов.
Впервые изучено действие оксигенотерапии, психотерапии и пищевой добавки с антиоксидантными и антитромбофилическими свойствами Момо-таро Е-25 на психо-соматическое состояние ликвидаторов и величину индекса субъективной оценки качества жизни, что дало возможность сформулировать практические рекомендации об их использовании в комплексе реабилитационных мероприятий.
Практическая значимость работы. Выявление роли стресса и эндогенных факторов риска в развитии невротических расстройств у ликвидаторов раскрывает этио-патогенетичесие аспекты этой патологии у лиц, подвергшихся воздействию радиационной аварии, и служит основой для выработки стратегии оказания им целенаправленной медицинской помощи.
Применение оксигенотерапии, психотерапии, средств с антиоксидантной и антитромбофилической активностью позволяют улучшить психосоматическое состояние ликвидаторов и повысить уровень Индекса качества жизни.
Обоснование положения о стресс-индуцированном росте числа психогенных невротических расстройств у ликвидаторов в поставарийный период позволяет рассматривать крупную радиационную аварию и последующие за ней социально-экономические перемены в стране как источник патологических стрессогенных факторов, что не отличает Чернобыльскую аварию от других крупномасштабных техногенных и естественных катастроф. Это позволяет применять разработанные в нашей работе подходы к минимизации невротических расстройств у ликвидаторов для всех лиц, пострадавших от чрезвычайных ситуаций не только радиационной, но и нерадиационной природы.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу Медицинского радиологического научного центра РАМН и Медико-санитарной части г. Обнинска, которые проводят регулярный медицинский мониторинг ликвидаторов, проживающих в г. Обнинске. Принципы минимизации невротических расстройств путем воздействия на тромбофиличе-ские тенденции у ликвидаторов с сердечно-сосудистой патологией используются в клинике внутренних болезней Кубанского Государственного Медицинского Университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, отражающих ее основное содержание.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения- 5 глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы и их обсуждениюа также из заключениявыводовпрактических рекомендацийи списка литературы. Работа изложена на 135 листах машинописного текста, она содержит 29 таблиц и 10 рисунков, Библиографический указатель включает 208 источников, из них 118 — на русском и 90 на иностранных языках.
ВЫВОДЫ.
1. Невротические расстройства (коды 300, 306−309 по МКБ-9) среди 68 309 мужчин-ликвидаторов, проживающих в различных регионах России (когорта РГМДР), вносят основной вклад (почти 95%) в заболеваемость по классу «Психические расстройства и расстройства поведения» и определяют характер динамики показателя заболеваемости по всему этому классу в период 1986 -1996 гг. — постоянный рост числа новых случаев с 1986 года, достижение пика в 1991;1994 гг. и последующее резкое падение к 1996 году.
2. Динамика показателя частоты невротических расстройств среди 1778 ликвидаторов, проживающих в г. Обнинске, отражает общую тенденцию изменения этого показателя, характерную для когорты РГМДР, с максимальной величиной в 1991; 1992 гг. и последующим падением почти до базового уровня в 1993 году.
3. Частота непсихотических психических расстройств, возникающих на почве органического поражения мозга (коды 310 и 311.8 по МКБ-9), развитие наркотической зависимости, а также ослабление внимания, памяти и мышления у ликвидаторов не проявляет зависимости от величины полученной дозы радиации.
4. Прослеживается положительная связь у ликвидаторов между величиной полученной дозы и частотой невротических расстройств, характеризующихся нарушением физиологических функций психогенной этиологии (код 306 по МКБ-9) что, однако, не позволяет признать радиационное воздействие в качестве их этиологического фактора из-за наличия сопутствующих факторов риска, в первую очередь стрессогеного характера.
5. Частота развития невротических расстройств у ликвидаторов проявляет связь с формированием у них не зависящего от дозы радиации состояния психо-эмоционального стресса и повышением в организме уровня стресс-индуцированных эндогенных факторов риска нарушения мозговой деятельности — продуктов перекисного окисления липидов и олигопептидов средней массы (МСМ28о и МСМ254).
6. Одним из эндогенных факторов риска развития цереброваскулярной патологии, сочетающейся с невротическими расстройствами у ликвидаторов в отдаленный период, является тромбофилия, характеризующаяся повышен-нои адгезивно-агрегационнои активностью тромбоцитов, увеличением синтеза в них тромбоксана А2- снижением антитромбогенных свойств сосудистой стенки и ослаблением антиоксидантной активности.
7. Под влиянием гипербарической оксигенации и психотерапии у ликвидаторов снижается уровень маркеров стресса, наблюдается положительная динамика и регрессия симптомов психической дезадаптации, улучшается физическое состояние и психологический статус, повышается Индекс Качества Жизни на 20−25% от исходного уровня.
8. Курсовое употребление ликвидаторами, страдающими сердечнососудистыми заболеваниями и невротическими расстройствами, биологически активной пищевой добавки Момотаро Е-25, созданной на основе хлореллы и содержащей антиоксиданты, витамины и микроэлементы, сопровождается повышением антиоксидантной активности, уменьшением признаков тромбофилии, улучшением психо-соматического состояния и возрастанием Индекса Качества Жизни почти на 30%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Выявление роли стресса и эндогенных факторов риска в развитии цереброваскулярной патологии и невротических расстройств у ликвидаторов раскрывает этио-патогенетичесие аспекты психической дезадаптации у лиц, подвергшихся воздействию радиационной аварии, и служит основой для выработки стратегии оказания им целенаправленной медицинской помощи.
2. Применение оксигенотерапии, психотерапии, средств с антиокси-дантной и антитромбофилической активностью позволяют улучшить психосоматическое состояние ликвидаторов и повысить показатели самооценки качества жизни.
3. Обоснование положения о стресс-индуцированном росте числа невротических расстройств у ликвидаторов в поставарийный период позволяет рассматривать крупную радиационную аварию и последующие за ней социально-экономические перемены в стране как источник патологических стрес-согенных факторов, что не отличает Чернобыльскую аварию от других крупномасштабных техногенных и естественных катастроф. Это позволяет применять разработанные в нашей работе подходы к минимизации невротических расстройств у ликвидаторов для всех лиц, пострадавших от чрезвычайных ситуаций не только радиационной, но и нерадиационной природы.
