Современные подходы к хирургическому лечению больных миомой матки

ВЫВОДЫ.

1. Выбор объема радикальной операции при миоме матки зависит от возраста пациентки, состояния репродуктивной функции и наличия сопутствующей патологии шейки матки и осуществляется по согласованию с больной. Критериями выбора оперативного доступа являются: величина матки, емкость влагалища, наличие узлов неблагоприятной локализации, перенесенных ранее полостных вмешательств и необходимости сочетанных операций на придатках матки и/или органах брюшной полости.

2. Тотальная гистерэктомия является наиболее адекватным объемом радикального хирургического лечения больных миомой матки, приводящим к полному излечению, удалению сопутствующей доброкачественной патологии шейки матки и предупреждению развития таковой в будущем. При отсутствии программы сплошного цитологического скрининга тотальная гистерэктомия является мерой профилактики рака шейки матки.

3. Тотальная влагалищная гистерэктомия у больных миомой матки целесообразна при достаточной емкости влагалища и подвижности матки, небольшой величине и массе опухоли (в среднем — 9,32±2,68 нед. и 286,96±138,14 г), отсутствии спаечного процесса в полости таза и необходимости сочетанных операций на придатках матки и/или органах брюшной полости. Объем операционной кровопотери при тотальной влагалищной гистерэктомии у больных миомой матки в 1,5 раза больше, чем при тотальной лапароскопической гистерэктомии, и возрастает с увеличением размеров опухоли и длительности операции (г = 0,55 иг = 0,37, соответственно (р<0,05)).

4. Лапароскопическая гистерэктомия является альтернативой лапаротомической гистерэктомии у больных миомой матки и может быть произведена при отсутствии условий для влагалищной гистерэктомии. Лапароскопическая тотальная гистерэктомия, выполняемая в соответствии с предлагаемой нами техникой, характеризуется уменьшением объема операционной кровопогери в 1,6 раза, длительности операции на 13%, более благоприятным течением послеоперационного периода и в 3,5 раза меньшей частотой осложнений по сравнению с лапаротомическим аналогом.

5 Гистерэктомия приводит к улучшению физического и психического состояния, социального и ролевого функционирования и в целом качества жизни у больных миомой матки. Исчезновение временной послеоперационной социальной и ролевой дезадаптации и восстановление физической активности после лапароскопической тотальной гистерэктомии происходит быстрее, чем после лапаротомической. Гистерэктомия, вне зависимости от объема операции (тотальная или субтотальная), не приводит к возникновению стойких нарушений сексуальной функции.

6. Гистерэктомия у больных миомой матки не вызывает продолжительных изменений уродинамики и способствует устранению функциональных и анатомических нарушений, связанных с механическим сдавлением опухолью мочевыводящих путей.

7. Лапароскопический доступ является предпочтительным для проведения миомэктомик у больных с субсерозным расположением узлов, вне зависимости от их числа, а также у больных с единичными миоматозными узлами интерстициальной локализации. Выполнение лапароскопической миомэктомии возможно у болшых с большими размерами миоматозных узлов (до 16−17 см диаметре).

8. Гистероскопический доступ является доступом выбора для удаления подслизистых миоматозных узлов. Гистероскопическая миомэктомия характеризуется в 5−6 раз меньшим объемом операционной кровопогери, в 3−4 раза меньшей длительностью, чем лапаротомическая и лапароскопическая миомэктомии, и отсутствием послеоперационных осложнений. Гистероскопическая и лапароскопическая миомэктомия могут сочетаться при удалении миом различной локализации.

9. Использование лапароскопического и гистероскопического доступов при миомэктомии способствует уменьшению (на 15% и 83% соответственно) объема операционной кровопотери, более благоприятному течению послеоперационного периода, сокращению (в 1,5 и 3 раза соответственно) сроков госпитализации и увеличению в 1,3 раза частоты восстановления генеративной функции после операции, по сравнению с ланаротомической миомэктомией.

Ю.Проведение предоперационной подготовки агонистами гонадотропин-рилизинг гормона способствует нормализации уровня гемоглобина к моменту оперативного лечения у анемизированных больных, а также уменьшению кровопотери при проведении лапароскопических и гистероскопических миомэктомий (г,=-0,34 и г8= -0,36 соответственно). Искусственная атрофия эндометрия, возникающая при проведении гормональной подготовки, способствует лучшей визуализации при выполнении гистероскопических миомэктомий и уменьшению на 19% длительности последних.

11.Лапароскопическая миомэктомия характеризуется в 1,7 раза меньшей частотой и выраженностью послеоперационных спаек, чем лапаротомическая миомэктомия. Проведение у больных, перенесших миомэктомию, контрольной лапароскопии способствует повышению на 12−16% частоты восстановления генеративной функции.

практические рекомендации.

1. При проведении радикального хирургического лечения больных миомой матки предпочтительно избирать тотальный объем гистерэктомии, так как он позволяет добиться полного излечения, а также удалить сопутствующие заболевания шейки матки и провести профилактику возникновения доброкачественной и злокачественной патологии шейки матки в будущем. Больная должна быть информирована о возможных последствиях и осложнениях операции и дать письменное согласие на ее проведение.

2. Субтотальную гистерэктомию следует проводить ограниченному числу больных, настаивающих на сохранении шейки матки, при отсутствии ее патологических изменений и сопутствующих заболеваний эндометрия, подтвержденном данными цитологического исследования, гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Больную необходимо информировать об отсутствии научно доказанных различий между тотальной и субтотальной гистерэктомией в их влиянии на сексуальную функцию, а также о возможном рецидивировании миомы и возникновении других доброкачественных и злокачественных заболеваний в культе шейки матки, которые могут потребовать хирургического лечения.

3. В ходе гистерэктомий у больных миомой матки следует более дифференцированно подходить к выполнению операций на придатках матки, особенно к их удалению, и шире использовать во время этих вмешательств срочное гистологическое исследование.

4. Перед тотальной гистерэктомией больную следует информировать о сущности проводимого вмешательства и возможном возникновении временных явлений физической, психоэмоциональной, социальной и ролевой дезадаптации в раннем послеоперационном периоде.

5. Тотальные гистерэктомии у большинства больных миомой матки целесообразно производить лапароскопическим доступом. Влагалищный доступ следует использовать у рожавших женщин с ёмким влагалищем, подвижной опухолью, не превышающей 14 недель беременности, и отсутствием патологии придатков матки и стойкого болевого синдаома, позволяющего заподозрить наличие наружного эндометриоза. Лапаротомический доступ показан для выполнения тотальных гистерэктомий только у больных с опухолями чрезмерно больших размеров (более 24 недель беременности) или при наличии противопоказаний к проведению лапароскопии.

6. Для проведения тотальной лапароскопической гистерэктомии у больных миомой матки рекомендуется использовать предлагаемую нами интрафасциальную технику операции, включающую: отказ от выделения мочеточников, перевязку и пересечение восходящей ветви маточной артерии, пересечение яичниковых сосудов после перевязки маточных и сохранение интеграции между тазовой фасцией и поддерживающим связочным аппаратом матки.

7. Перед гистероскопической миомэктомией целесообразно проводить гормональную подготовку препаратами а-ГнРГ, в особенности у больных с большими размерами подслизистых узлов и/или постгеморрагической анемией. Лечение а-ГнРГ перед лапароскопической миомэктомией следует проводить только с целью коррекции выраженной постгеморрагической анемии. Гормональная подготовка в течение 2 месяцев является достаточной как для подготовки эндометрия, так и для устранения анемии.

8. У больных с единичными миоматозными узлами субсерозной и интерстициальной локализации, даже при значительных их размерах (до 16−17 см) целесообразно производить лапароскопическую миомэктомию. Рекомендуемый нами максимальный диаметр узла является условным пределом, определенным на основании данного исследования. Хирурги, имеющие достаточный опыт лапароскопических операций, могут удалять и большие по размерам узлы, в особенности при их субсерозном расположении. Единичные подслизистые миоматозные узлы следует удалять гистероскопически.

9. У больных с множественными миомами субсерозной локализации целесообразно проведение лапароскопической миомэктомии. При наличии множественных интерстициальных миом, или ассоциаций множественных узлов различных локализаций целесообразно проводить лапаротомическую миомэктомию. Множественные подслизистые узлы следует удалять с помощью гистерорезектоскопии.

10. При сочетании единичных миоматозных узлов интерстициальной и субсерозной локализации, или множественных субсерозных узлов с подслизистымн миомами целесообразно одновременное выполнение лапароскопической и гистероскопической миомэктомии.

11.При проведении миомэктомий на этапах рассечения стенки матки и дополнительной обработки ложа удаленного миоматозного узла целесообразно использовать СОг-лазер, ультразвуковой скальпель и аргон-усиленную электрокоагуляцию.

12.Раны на матке при проведении лапароскопической миомэктомии следует зашивать послойно с использованием экстракорпоральной техники завязывания узлов, которая обеспечивает достаточную степень натяжения нити и полноценное сопоставление краев раны.

13.У больных, заинтересованных в наступлении беременности, но не забеременевших в течение 1,5−2 лет после миомэктомии, целесообразно проводить контрольную лапароскопию, которая позволяет устранить послеоперационные спайки, восстановить нормальные анатомические взаимоотношения между тазовыми органами и способствует увеличению частоты беременностей после операции.

1. Абуладзе Д. А. К вопросу о сохраняющем способе операции удаления межуточных и подслизистых фибромиом матки посредством чревосечения //Журн. акуш. и жен. бол. -1901. Т.15. — N.7−8. — С. 1117−1164.

2. Адамян Л. В., Кулаков В. И., Джабраилова С. Ш. Особенности хирургического лечения при патологии культи шейки матки //Акуш. и гинек. -1991.-N.5.-С. 60−62.

3. Адамян Л. В., Белоглазова С. Е. Применение полимерных материалов в оперативной гинекологии // Акуш. и гинек. 1991. — N.9. — С.73−76.

4. Адамян Л. В., Джабраилова С. Ш., Сашин Б. Е. Принципы хирургического лечения эндометриоза культи шейки матки // Эндоскопия в гинекологии. М., 1999. — С. 128−130.

5. Адамян Л. В., Джабраилова С. Ш. Лапароскопия, лапаротомия и вагинальные доступы при лечении абсцессов культи шейки матки // Эндоскопия в гинекологии. М., 1999. — С. 130−133.

6. Адамян Л. В., Паукер В. А., Аскольская С. И., Стариков И. Ю. Уродинамика нижних мочевых путей до и после гистерэктомии, произведенной по поводу миомы матки // Акуш. и гинек. 1991. — N.6. -С.30—34.

7. Адамян Л. В., Ткаченко Э. Р. Роль гистерорезектоскопии в хирургическом лечении внутриматочной патологии // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве, М., Пантори, 2002. С.382−394.

8. Адамян Л. В., Кулаков В. И., Мурватов К. Д., Макаренко В. Н. Спиральная компьютерная томография в гинекологии. М: Антидор, 2001. — 288с.

9. Азиев О. В., Бугеренко А. Е., Иванова Н. В. Использование задней кольпотомии при оперативной лапароскопии // Акуш. и гинек. 1996. — N.5. — С.25−27.

10. Азиев О. В., Сазонова Е. О. Оценка сексуальной функции после лапароскопической гистерэктомии // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. М., 2001. — с.100−101.

11. Азиев О. В. Возможности выполнения сочетанных операций при лапароскопической гистерэктомии // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. М., Пантори, 2002. — с.430−432.

12. Александров М. С. Хирургическое лечение фибромиом матки. М.: Медгиз, 1958.-215 с.

13. Аскольская С. И. Альтернативный подход к гистерэктомии клинико-физиологическое обоснование объема, доступа и реабилитации: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1998. — 50 с.

14. Бреусенко В. Г., Дядик Т. Г., Безрукова О. Д. Консервативная миомэктомия трансцервикальным путем с использованием гистероскопа // Современные принципы реконструктивно-восстановительной хирургии в гинекологии", -М., 1986. -С.84−88.

15. Бреусенко В. Г., Краснова И. А., Сущевич Л. В., Климова И. В. Цервикоскопия у пациенток после надвлагалищной ампутации матки без придатков // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М., 2000. — С.51 -516.

16. Ботвин М. А., Сидорова И. С., Гуриев Т. Д. Оперативное лечение миомы матки (консервативная миомэктомия) //Сов. медицина, 1991. N.10. — С. 1215.

17. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989. -463 с.

18. Васильченко Н. П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных миомой матки. Автореф. дис. д-ра мед. наук.-М., 1989.-39 с.

19. Варданян В. Г. Реконструктивно-пластические операции с использованием ультразвукового скальпеля у больных миомой матки: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1998. — 23 с.

20. Верхацкий М. П. Аутотрансплантация эндометрия // Акуш. и гинек. -1937. N.12. — С.32−37.

21. Вихляева Е. М., Василевская JI.H. Миома матки. М.: Медицина, 1981. -158 с.

22. Вихляева Е. М., Паллади Г. А. Патогенез, клиника и лечение больных лейомиомой матки. Кишинев, 1982. — 182 с.

23. Вишневская Е. Е., Шинкевич И. К., Ширяева А. М. Особенности клинического течения, лечения и возможности профилактики рака культи шейки матки //Вопр.Онкол. 1987. — Т.ЗЗ. — N. l 1. — С.82−85.

24. Гаусман А. Э. К вопросу о влагалищном чревосечении при миомах матки // Жури. акуш. и жен. бол. 1899. — Т. 13. — N.5. — С.537−546.

25. Гланц С. Медико-биологическая статистика, (пер. с англ.) М.: Практика, 1999. — 459 с.

26. Голубчин С. Б. К вопросу о технике лоскутного метода надвлагалищной ампутации матки // Акуш. и гинек. 1952. — N.l. — С.28−30.

27. Григорьев А. Н. Материалы к вопросу о сохраняющем способе хирургического лечения фибромиом матки, Дисс. докт. мед. Спб., 1908.

28. Губарев А. П. Оперативное лечение фибромиом матки // Журн. акуш. и жен.бол. 1897. — Т.Н. — N.4. — С.367−388.

29. Гусаков JI.A. О влиянии перевязки сосудов матки на ткань последней // Журн. Акуш. и жен. бол. 1902. — Т.16. — N.3. — С.221−302.

30. Гуссейнов А. Р. Метод операции для сохранения менструальной функции при ампутации тела матки // Акуш. и гинек. 1952. — N. 1. — С.26−28.

31. Деревенец В. А. Осложнения лапароскопической гистерэктомии и их профилактика, Автореф. Дисс.канд. мед. наук. М., 1998. — 23 с.

32. Зенысович И. Полное удаление матки при фибромиомах посредством чревосечения и через влагалище (Myomohysteiectomia totalis abdominalis et myomohysterectomia totalis vaginalis), Дисс. докт. мед. M, 189S.

33. Ишунин А. В. Материалы к вопросу о надлобковом чревосечении при удалении фибромиом матки (Обзор 507 случаев надлобкового чревосечения при фибромиомах матки), Дисс. докт. мед. М., 1904. — 136 с.

34. Ищенко А. И., Ланчинский В. И. Хирургическое лечение миомы матки: лапароскопия или минилапаротомия? Проблемы и перспективы // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. М., Пантори, 2002. — с.70−72.

35. Ищенко А. И., Кудрина Е. А., Грачева Г. Г. с соавт. Интрафасциальная экстирпация матки при лапароскопии // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. М., Пантори, 2002. — с.40−41.

36. Казаков А. В., Куляба С. В., Мизернюк В. Н. Сравнительная оценка качества жизни у пациенток после над влагалищной ампутации и экстирпации матки // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М., 2000. — С.263−265.

37. Какушкин Н. М. О хирургических способах лечения фибромиом матки. История. Клинические материалы. Лечебная сила. Показания. Техника. Способы некоренные, отд. отт. из Журн. акуш и жен.болезней. т. 15., сентябрь-декабрь, 1901.-Спб., 1902.-455 с.

38. Каннегисер Н. С. Хирургическое лечение фибромиом матки // Журн.акуш. и жен. бол. 1902. — Т. 16. — N.4. — С. 349−368.

39. Каплун Э. М. Нужно ли делать аутопересадку эндометрия при удалении тела матки? //Акуш. и гинек. 1939. -N.7. — С. 10−15.

40. Каппушева Л. М., Бреусенко В. Г., Анисимова С. А. Трансцервикальная миомэктомия //Акуш. и гинек. 2000. — N.2. — С. 29−35.

41. Краснопольский В. И. Консервативная миомэктомия //Акуш. и гинек. -1985. -N3. С. 72−75.

42. Кривский JI. А. Надвлагалищная ампутация или полное брюшностеночное удаление матки при фибромиомах матки? // Журн.акуш. и жен. бол. -1927. Т.38 — С.164−177.

43. Кулаков В. И., Адамян JI. В., Джабраилова С. Ш. Хирургические аспекты заболеваний культи шейки матки после операции надвлагалищной ампутации матки // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. -М., 1997.-С. 3−8.

44. Кулаков В. И., Адамян JI.B. Эндоскопия в гинекологии. М.: Медицина, 1998.-383 с.

45. Кулаков В. И., Адамян JI.B., Аскольская С. И. Гистерэктомия и здоровье женщины. М.: Медицина, 1999. — 311 с.

46. Кулаков В. И., Адамян JI.B., Мынбаев O.A. Оперативная гинекологияхирургические энергии. М.: Антидор, 2000. — 650 с.

47. Ландеховский Ю. Д. Клинико-патогенетическое обоснование тактики ведения больных миомой матки. Автореф. дне. д-ра мед. наук. М., 1988. -38 с.

48. Малюта Б. Г., Ищенко А. И., Зуев В. М., Джибладзе Т. А. Способ лечения доброкачественных опухолей матки при гистеро и лапароскопии // Эндоскопия в гинекологии. М, 1999. — С.344−346.

49. Мандельштам А. Э. Трансплантация эндометрия в цервикальный канал влагалищным путем // Сов.мед. -1943. -N.ll-12. С.25−26.

50. Минц Я. И., Глухов Е. Ю. Применение открытой безгазовой лапароскопии мини-лапаротомным доступом в гинекологии // Матер.междунар. конгр. «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки», М, 1997. Т.2. — С.321−322.

51. Миронов М. Чревосечение и влагалищный путь в гинекологии // Журн. акуш. и жен. бол. 1896. — Т. 10. — N.6. — С.680−705.

52. Мынбаев O.A. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных. Автореф. дне. д-ра мед. наук. М., 1997. — 40 с.

53. Новик В. И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг // Практ. онкол. 2002. — Т.З. — N.3. — С.156−165.

54. Окинчиц JI. JI. Оперативная гинекология. М.-Л., 1938. — С. 113−131.

55. Ott Д. О. Современное положение вопроса о радикальном лечении фибромиом матки // Журн. акуш. и жен.бол. 1894. — Т.8. — N. 1. — С.69−83.

56. Ott Д. О. О лечении фибромиом матки путем полного ее удаления // Журн. акуш. и жен.бол. 1896. — Т. 10. — N.6. — С.675−679.

57. Ott Д. О. Освещение брюшной полости (вентроскопия) как метод при влагалищном чревосечении // Журн. акуш. и жен. бол. 1901. — Т.15. — N.7. -С.526−534.

58. Ott Д. О. Эволюция hysteromyomectomi’H // Гинекол. и акуш. 1924. -N.1.-C.1−8.

59. Ott Д. О. Усовершенствования в хирургическом лечении фибромиом матки на основании более 2000 чревосечений // Гинекол. и акуш. 1924. -N.3.-C.215−227.

60. Ott Д. О. Надвлагалищная ампутация матки, пораженной фибромиомой, или полное ее удаление? // Журн. акуш и жен.бол. -1927. Т.38. — С.177−181.

61. Попов Д. Д. Сравнительная оценка радикальных и консервативных методов хирургического лечения фибромиом матки. По материалам акуш.-гин. Отделения Николаевского военного госпиталя. Спб., 1910. — 31 с.

62. Попов А. А., Горский С. JI., Шалаев О. Н. с соавт., Лапароскопическая интрафасциальная гистерэктомия по Земму // Акуш. и гинек. -1996. N.5. -С.36−38.

63. Рачинский Н. И. Третий международный съезд врачей по акушерству и гинекологии (Амстердам), (доклад Акушерско-гинекологическому Обществу в Петербурге 23 сентября 1899 г.) //Жури. акуш. и жен. бол. -1899. — Т.13. — N.10.-С. 1027−1033.

64. Рейн Г. Е. К вопросу об удалении фибромиом матки посредством чревосечения. Дисс. докт. мед. — Спб., 1876.

65. Рейн Г. Е. Двадцатипятилетие ученой деятельности профессора Г. Е. Рейна. Со включением описания Акушерско-гинекологической клиники университета Св. Владимира. Киев, 1900. — 368 с.

66. Савельева Г. М., Азиев О. В. Современные представления о лапароскопических операциях повышенной сложности // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. М., Пантори, 2002. — С.505−508.

67. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Каппушева Л. М. Гистероскопия. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. — 172 с.

68. Савельева Г. М., Каппушева Л. М., Анисимова С. А. Трансцервикальная гистероскопическая миомэктомия. Отдаленные результаты. // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М., 2000. — С.510−512.

69. Савицкий Г. А., Волков H.H. Минилапаротомия в современной гинекологической практике //Акуш. и гинек. 2000. — N.2. — С. 6−9.1. J.