Роль перинатальных поражений центральной нервной системы в формировании психоневрологической инвалидности детей раннего возраста

Актуальность проблемы.

Ежегодно в Российской Федерации рождается около 50 ООО детейинвалидов (25, 46, 79, 129), при этом на долю инвалидизирующих заболеваний нервной системы приходится около 70% патологии перинатального периода. Важнейшей причиной патологии центральной нервной системы и инвалидизации детского населения являются перинатальные поражения и врожденные болезни нервной системы, достигающие 60−80% всех неврологических заболеваний у детей (97, 175, 181). В структуре причин детской инвалидности по обусловившему ее заболеванию первое место принадлежит болезням нервной системы и органов чувств (52,45 на 10 000 детей в возрасте 0−15 лет). Второе место занимают психические расстройства (31,02 на 10 000 детей), среди которых 21,88 на 10 000 детей приходится на долю умственной отсталости, третье — врожденные аномалии развития — 28,2 на 10 000 детей (79).

Рост и высокая распространенность детской инвалидности обусловили необходимость ранней диагностики, лечения и профилактики формирующихся инвалидности у детей, направленных на восстановление или снижение дефицита нарушенных функций (110, 149, 182, 244).

В этой связи перинатальная церебральная патология представляет одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем современной педиатрии и детской неврологии (29, 51, 127, 144, 180, 183).

Актуальность изучения данной проблемы обусловлена не только достаточно высокой частотой неврологических нарушений у новорожденных, пострадавших в перинатальном периоде, но и тем, что в настоящее время к пубертатному возрасту среди них сохраняется значительное число инвалидов (21,51,191, 192).

В течение внутриутробного периода происходит сложный процесс формирования нервной системы будущего ребенка, поэтому вопросы охраны здоровья женщин на различных этапах гестации, в родах, а также развивающихся плодов и новорожденных занимают одно из ведущих мест в современном здравоохранении и научных исследованиях. Они требуют дальнейшего углубленного изучения причин перинатальной патологии и имеют четко выраженный медико-социальный характер (4, 29, 189). Высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности, частота возникновения психоневрологических расстройств у новорожденных и детей старших возрастных групп существенно отражается на здоровье будущего поколения (7, 13, 58, 183).

Успехи реаниматологии и интенсивной терапии в неонатальной и педиатрической практике способствовали позитивным сдвигам показателей перинатальной смертности в Российской Федерации — снижению младенческой перинатальной и неонатальной смертности к концу 90-х годов. Вместе с тем констатируется отчетливая тенденция к повышению частоты неврологических нарушений у детей разных возрастных групп (10, 47, 210). Перинатальные поражения нервной системы составляют большую гетерогенную группу патологических состояний (6, 9, 36, 105).

В то же время данные о значимости и связи перинатальных факторов риска развития церебральной патологии и психоневрологической инвалидности у детей изучены недостаточно. В этой связи исследование перинатальных факторов риска в формировании психоневрологической инвалидности и разработка комплексной реабилитации в восстановительном периоде являются насущной потребностью и имеют научно-практическое значение.

Цель исследования Оценить значимость факторов риска перинатального периода в формировании психоневрологической инвалидности у детей и обосновать рекомендации по дифференцированному лечению и реабилитации в раннем детском возрасте.

Задачи исследования.

1. Оценить неврологический статус и физическое развитие детей 1−5 лет с перинатальными поражениями центральной нервной системы с ограниченными и без ограничения возможностей.

2. Провести сравнительный анализ социальных, преконцепциональных и материнских факторов у детей с перинатальными поражениями ЦНС и оценить степень их риска в формировании психоневрологической инвалидности.

3. Изучить течение антенатального, интранатального и неонатального периодов у детей с поражениями центральной нервной системы различной степени тяжести и определить диагностическую и прогностическую ценность перинатальных факторов риска в развитии их инвалидизации.

4. Обосновать рекомендации по дифференцированному оказанию профилактической и лечебно-реабилитационной помощи детям с перинатальной патологией центральной нервной системы в зависимости от степени ограничения возможностей.

Научная новизна Проведено комплексное исследование зависимости перинатальных поражений ЦНС у детей от характера и сочетанного воздействия преконцепциональных, антенатальных, интранатальных и постнатальных факторов риска. В формировании психоневрологической заболеваемости и инвалидности у детей определена значимость и прогностическая ценность перинатальных факторов риска — алкоголизма и курения матери, гестоза, хронической фетоплацентарной недостаточности, неонатальной инфекции, тяжелой асфиксии в родах, недоношенности, врожденной гипотрофии, реанимации и интенсивной терапии.

У детей раннего возраста выделена группа неврологических симптомов и синдромов, угрожаемых по формированию стойкого органического дефекта центральной нервной системы — неонатальные судороги и судорожный синдром в младенческом возрасте, синдром двигательных нарушений, гидроцефальный синдром, задержка речевого и моторного развития.

Разработаны алгоритм и таблица ранней диагностики перинатальных поражений ЦНС (по методике Вальда) и рекомендации по этапному оказанию лечебно-профилактической и реабилитационной помощи детям с перинатальной патологией центральной нервной системы. Обоснована необходимость дифференцированных подходов к проведению лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с перинатальными поражениями ЦНС.

Практическая значимость Полученные данные о перинатальных факторах риска развития церебральной патологии у детей могут быть использованы неонатологами, неврологами и педиатрами для выявления и формирования групп риска перинатальных повреждений ЦНС, оценки групп здоровья и для ранней диагностики и прогнозирования психоневрологической инвалидности. Разработанный алгоритм клинико-неврологической диагностики перинатальных поражений ЦНС прост и доступен, может быть рекомендован к использованию в условиях детской поликлиники и неврологических стационаров.

Разработана информативная таблица (по Вальду) для ранней диагностики перинатальной патологии ЦНС, которая может быть использована в выборе лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с поражениями нервной системы.

Предложена схема реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС, что позволит снизить частоту и тяжесть инвалидизирующих заболеваний у детей. Применение разработанного комплекса дифференцированных методов профилактики, лечебно-реабилитационных мероприятий для детей с перинатальными поражениями ЦНС улучшит прогноз, снизит частоту психоневрологической инвалидности и повысит качество жизни данного контингента детей.

Основные положения, выносимые на защиту Перинатальная патология ЦНС занимает ведущее место в структуре церебральной патологии детей раннего возраста и в их инвалидизации.

2.Ведущими клиническими признаками перинатальных поражений ЦНС являются синдром двигательных нарушений у 100% детей с ограниченными возможностями и у 80% детей без ограничения возможностей, задержка психомоторного развития (соответственно 90,38% и 8,0%), судорожный синдром (26,92% и 8,0%) и задержка речевого развития (96,15% и 28,0%). Степень тяжести перинатального поражения ЦНС имеет прямую корреляционную связь с задержкой моторного развития (г=0,78), задержкой нервно-психического развития (г=0,87), задержкой речевого развития (г=0,7), спастическим тетрапарезом (г=0,39), спастической диплегией (г=0,32) и гидроцефалией (г=0,35).

3.Высоко значимыми факторами в развитии перинатальных церебральных поражений являются антенатальные (46,8%) и преконцепциональные (24,0%) факторы риска, меньшую значимость имеют интранатальные (14,7%) и постнатальные (14,5%) факторы риска.

4.Высокую прогностическую ценность (РРУ,%) в развитии перинатальной патологии ЦНС и психоневрологической инвалидизации детей имеют: алкоголизм матери (85,7%) — предлежание плаценты и ее отслойка (83,3%) — тяжелая асфиксия в родах (80,7%) — преждевременные роды (76,6%) — врожденная гипотрофия (76,4%) — реанимация и интенсивная терапия (75,6%) — неонатальная инфекция (73,8%) — аномалии предлежания плода (71,4%) — гестоз (69,6%) — курение матери (64,5%) — прием фармакологических средств во время беременности (60,0%).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 17 рисунками.

Список литературы

включает 249 источников, в том числе 184 публикаций отечественных и 65 иностранных авторов.

136 Выводы.

1. Психоневрологическая инвалидность у детей раннего возраста обусловлена преимущественно (87,0%) церебральной патологией перинатального периода. В структуре церебральной патологии детей раннего возраста ведущее место занимают ишемически-гипоксические (52,7%), травматические (28,7%) и врожденные (21,2%) поражения центральной нервной системы.

2. В неврологическом статусе детей с перинатальной патологией ЦНС с ограниченными возможностями доминирует синдром двигательных нарушений с задержкой редукции безусловных рефлексов (100%) с ранним формированием патологической постуральной активности (100%), с отставанием в психомоторном (90,3%) и речевом (96,2%) развитии. У 80,0% детей без ограничения возможностей синдром двигательных нарушений проявляется расстройствами мышечного тонуса без грубой постуральной активности с равномерной задержкой формирования двигательных навыков и задержкой психомоторного (8,0%) и речевого (28,0%) развития.

3. Степень тяжести перинатального поражения ЦНС имеет прямую корреляционную связь с задержкой моторного развития (г=0,78), задержкой нервно-психического развития (г=0,87), задержкой речевого развития (г=0,7), спастическим тетрапарезом (г=0,39), спастической диплегией (г=0,32) и гидроцефалией (г=0,35).

4. Высоко значимыми факторами в развитии перинатальных церебральных поражений являются антенатальные (46,8%) и преконцепциональные (24,0%) факторы риска, меньшую значимость имеют интранатальные (14,7%) и постнатальные (14,5%) факторы риска.

5. Высокую прогностическую ценность (РРУ) в развитии перинатальной патологии ЦНС и психоневрологической инвалидизации детей имеют алкоголизм матери (РРУ=85,7%) — предлежание плаценты и ее отслойка (РРУ=83,3%) — тяжелая асфиксия в родах (РРУ=80,7%) — преждевременные роды (РРУ=76,6%) — врожденная гипотрофия (РРУ=76,4%) — реанимация и интенсивная терапия (РРУ=75,6%) — неонатальная инфекция РРУ=73,8%) — тазовые, ягодичные и др. аномалии предлежания плода (РРУ=71,4%) — гестоз (РРУ=69,6%) — многоводие (РРУ=64,7%) — курение матери (РРУ=64,5%) — медикаментозное лечение во время беременности (РРУ=60,0%);

6. Разработанные прогностические и диагностические модели перинатальной патологии ЦНС позволяют своевременно определить выбор тактики лечебнопрофилактических и реабилитационных мероприятий младенцам группы риска поражения ЦНС и снизить частоту психоневрологической инвалидности в детском возрасте.

Практические рекомендации.

1. В подростковых кабинетах, центрах планирования семьи, перинатальных центрах, женских консультациях необходимо учитывать факторы риска развития перинатальной патологии ЦНС, оценивать их значимость в инвалидизации детей и формировать группы риска матерей для дифференцированной профилактики церебральной патологии плода и новорожденного.

2. В прогнозировании отклонений в состоянии здоровья младенцев с перинатальной патологией ЦНС необходимо использовать наши рекомендации и схему диагностического поиска по совокупности прогностически значимых факторов: алкоголизм материтяжелая асфиксия в родахвнутриутробная задержка развитияпреждевременные родыврожденная гипотрофияреанимация и интенсивная терапиянеонатальная инфекциятазовые, ягодичные и др. аномалии предлежания плодагестозмноговодиекурение материприем фармакологических средств во время беременности.

3. Детям с перинатальной патологией ЦНС целесообразно обеспечивать раннее этапное непрерывное лечение соответственно тяжести поражения и комплекс дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий, принятых в детской неврологической практике, с активным вовлечением в процесс реабилитации семьи.