Результаты хирургического лечения гемангиобластом задней черепной ямки (факторы риска и прогноз)

Автор выражает глубокую благодарность научным руководителям доктору медицинских наук, профессору Махмудову У. Б. и кандидату медицинских наук Арутюнову Н. В. за искреннюю поддержку и неоценимую помощь в написании диссертации.

Особая благодарность кандидату физико — математических наук Шифрину М. А. за помощь в создании «Электронной базы данных по гемангиобластомам задней черепной ямки» и статистическую обработку материала.

Автор искренне признателен директору НИИ Нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, академику РАМ и РАМН, профессору А. Н. Коновалову за ценные замечания и предложения.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Гемангиобластомы центральной нервной системы (ЦНС), согласно литературным данным, составляют 1 — 2% от всех интракраниальных опухолей и 8 — 12% от первичных опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ). Эти опухоли в основном поражают лиц от 20 до 50 лет, то есть встречаются у людей самого трудоспособного возраста. Гемангиобластомы (ГМБ) центральной нервной системы в основном локализуются субтенториально и могут быть представлены как одиночными опухолями, так и проявлением болезни Гиппеля — Линдау. В каждом из этих случаев гемангиобластомы могут стать причиной серьезного ухудшения состояния или смерти больного в раннем послеоперационном периоде.

В хирургии важен периодический анализ факторов, влияющих на исход оперативного вмешательства. Главный вопрос заключается в том, почему гемангиобластомы, являясь вполне доброкачественными и медленно растущими новообразованиями, приводят к довольно высокому проценту неудовлетворительного лечения [10% Jeffreys R., 1975; 5% Conway J.E., 2001]. В некоторых случаях послеоперационные осложнения и летальность, несомненно, могут быть связаны с локализацией опухоли (например, область ствола головного мозга). Основной причиной летальности в данном случае становится неполное удаление опухоли с последующим кровоизлиянием в ее остатки и окружающие мозговые структуры, развитием отека и нарушением кровообращения в стволе головного мозга [Symon L., 1993; Wang С, Zhang J., 2001].

Но есть предпосылки к тому, что имеются и другие клинические, патоморфологические и интраоперационные факторы, приводящие к неблагоприятному исходу. В связи с отсутствием статистически обоснованных исследований и соответствующих закономерностей, оценка факторов, влияющих на клиническое течение, осложнения и результаты хирургического лечения значительно затруднена. Соответственно невозможна выработка адекватных мер предупреждения осложнений и летального исхода. Также невозможно прогнозирование вероятности летального исхода у конкретного пациента, тогда как дифференцированный подход к лечению может иметь определенные преимущества.

Рутинными рентгенологическими методами диагностики гемангиобластом для большинства хирургов являются компьютерная (КТ) или магнитно — резонансная (МРТ) томографии. При этом стандартные методы КТ и МРТ, применяемые в дифференциальной диагностике объемных образований задней черепной ямки, имеют относительно низкую специфичность [5,19], что не всегда позволяет на предоперационном этапе дать однозначный ответ о гистологической принадлежности опухоли и дифференцировать гемангиобластому от другой опухоли 34Я, которая также активно накапливает контрастное вещество по данным КТ и/или МРТ.

До сих пор в литературе остается дискутабельным вопрос в отношении применения дистанционной гамма — терапии, как дополнительного метода лечения не полностью удаленных гемангиобластом. Особенно актуально этот вопрос стоит в отношении пациентов с болезнью Гиппеля — Линдау, у которых рецидивы гемангиобластом наблюдаются на протяжении всей их жизни.

В связи с тем, что в последние годы существенно возросла доля радикального удаления гемангиобластом 34Я, наиболее остро встает вопрос их точной предоперационной диагностики. Кроме того, нам представляется целесообразным выявить основные причинно — следственные связи и прогностические факторы, влияющие на исходы лечения, произвести катамнестический сбор данных и в связи с этим определить тактику ведения таких больных. Настоящая работа пытается решить эту проблему посредством ретроспективного анализа и сравнения двух групп пациентов: с летальным исходом в раннем послеоперационном периоде и пациентов, выживших после операции.

Цель исследования.

Целью работы является определение прогностически значимых клинических, патоморфологических и интраоперационных факторов, влияющих на результаты хирургического лечения гемангиобластом задней черепной ямки с целью улучшения результатов лечения данных больных.

Задачи исследования.

1. Систематизация клинических признаков гемангиобластом задней черепной ямки.

2. Систематизация нейрорентгенологических признаков гемангиобластом задней черепной ямки.

3. Определение роли MP — ангиографии и перфузионной КТ/МРТ в диагностике и дифференциальной диагностике гемангиобластом.

4. Выявление прогностической значимости различных клинических, патоморфологических и интраоперационных факторов и их влияние на результат оперативного вмешательства.

5. Анализ результатов хирургического лечения, причин летальности и осложнений после удаления гемангиобластом ЗЧЯ.

6. Анализ катамнестических данных в отдаленном периоде и определение роли дистанционной гамма — терапии как дополнительного метода лечения гемангиобластом ЗЧЯ.

Научная новизна.

На основании полученных данных определена и статистически обоснована зависимость течения раннего послеоперационного периода у больных с гемангиобластомами ЗЧЯ, а также зависимость развития летального исхода от предоперационного клинического состояния, динамики развития заболевания, патоморфологических и интраоперационных данных. Показана возможность применения MP — ангиографии и перфузионной КТ в диагностике и дифференциальной диагностике гемангиобластом.

Практическая значимость.

Полученные данные могут быть использованы для оценки на доиинтраоперационном этапах вероятности развития осложнений и летального исхода после хирургического удаления гемангиобластом ЗЧЯ и разработки алгоритма диагностики и выбора оптимального метода лечения. Полученные закономерности и результаты позволят повысить эффективность лечения больных с гемангиобластомами головного мозга.

Внедрение в практику.

Полученные в работе результаты используются в повседневной практической деятельности НИИ Нейрохирурги им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

выводы.

1) Основными клиническими проявлениями гемангиобластом ЗЧЯ являются мозжечковые нарушения и синдром внутричерепной гипертензии. Однако, патогномоничных симптомов, характерных только для гемангиобластом нет. Исключение составляют пациенты с болезнью Гиппеля — Линдау, для которых характерно сочетание гемангиобластом ЗЧЯ с ангиомами сетчатки. В этом случае диагноз «гемангиобластома» может быть предположен уже на дооперационном этапе.

2) Рентгенологически гемангиобластомы представлены тремя вариантами: кистозным, солидным и смешенным, опухолевые узлы которых интенсивно накапливают контрастное вещество. Патогномоничным признаком гемангиобластом можно считать выявленные при проведении МРТ расширенные и деформированные собственные опухолевые сосуды, в самом опухолевом узле.

3) Применение новых методов исследования, как MP — ангиография и перфузионная КТ/МРТ позволяют повысить специфичность диагностики гемангиобластом и получить дополнительную информацию о гемодинамических изменениях в опухоли.

4) Удаление гемангиобластом сопровождается высоким уровнем ранней послеоперационной летальности (11,8%). Неблагоприятное значение на прогноз заболевания при гемангиобластомах оказывают мужской пол больного, стволовая локализация, солидный тип, «нечеткость» границ опухоли, наличие болезни Гиппеля — Линдау, предоперационный индекс Карновского < 50, индекс Эванса > 45, размер опухоли > 25 мм, неполное удаление опухоли и удаление опухоли «по частям».

5) Удаление солидных гемангиобластом предпочтительно производить максимально радикально и единым блоком по принципам хирургического удаления артерио-венозных мальформаций. Неполное удаление гемангиобластом достоверно повышает частоту развития окклюзионной гидроцефалии и образование гематом в ложе удаленной опухоли в раннем послеоперационном периоде.

6) Применение дистанционной гамма-терапии после неполного удаления гемангиобластом задней черепной ямки уменьшает вероятность продолженного роста опухолей, но без статистического подтверждения (р = 0,2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

В этом разделе мы попытались обобщить результаты диагностики и лечения гемангиобластом задней черепной ямки, провести их анализ, выявить основные проблемы, стоящие перед нейрохирургом, сталкивающегося с этой патологией и определить на основании наших данных пути их решения. Это не попытка очертить единый путь или четкий алгоритм действий. В нейрохирургии, как и вообще в медицине, это сделать зачастую невозможно, исходя хотя бы из фундаментального приоритета «каждый больной индивидуален». В то же время мы попытались на примере проблем, с которыми мы столкнулись и анализа ошибок, допущенных в свое время хирургами, осветить основные пути избежания их, и акцентировать внимание на той позиции, к которой пришли мы.

Анализируя весь клинический симптомокомплекс при гемангиобластомах задней черепной ямки мы пришли к выводу, что он не отличается от такового при других внутримозговых опухолях задней черепной ямки. Патогномоничных симптомов, характерных только для гемангиобластом нет. Исключение составляют пациенты с болезнью Гиппеля-Линдау, для которых характерно сочетание гемангиобластом ЗЧЯ с ангиомами сетчатки. В этом случае диагноз «гемангиобластома» можно предположить уже на дооперационном этапе.

Кистозные гемангиобластомы отличаются более быстрым развитием тяжелых гипертензионных явлений и ранним ущемлением продолговатого мозга, что требует повышенного внимания к данной группе пациентов и выполнения оперативного вмешательства по возможности в более ранние сроки. В своем исследовании мы анализировали только тех пациентов, которым было произведено удаление опухоли. У 4 пациентов летальный исход наступил до момента выполнения им оперативного вмешательства, поэтому они не вошли в наш материал. По данным аутопсии у этих пациентов были обнаружены кистозные гемангиобластомы, а летальный исход наступил вследствие ущемления продолговатого мозга.

Предпосылкой грамотного построения плана лечения больных с гемангиобластомами задней черепной ямки является четкая диагностика этих опухолей, что требует применения современных методов нейровизуализации таких как МРТ, MP — ангиография и перфузионная КТ.

В настоящей работе гемангиобластомы по рентгенологическим признакам были классифицированы на три группы:

Первый тип (I тип): преимущественно киста с маленьким солидным узлом внутри.

Второй тип (II тип): смешенная форма, где солидная и кистозная части примерно равны.

Третий тип (III тип): солидная опухоль без кистозного компонента.

Некоторые авторы [45] выделяют четвертый тип опухоли — «киста без рентгенологически визуализируемого солидного компонента». В нашем материале не было таких случаев, так как применяемая МРТ, выполненная в 3-х проекциях при необходимости с шагом в 3 мм и с двойной дозой контрастного усиления, позволяет выявить даже незначительные по объему солидные узлы опухоли.

При проведении компьютерной или магнитно — резонансной томографии в диагностике гемангиобластом необходимо прибегать к контрастному усилению. В наших случаях после введения контрастного вещества границы опухоли и зона перифокального отека визуализировались намного лучше. При этом отмечалось раннее гомогенное усиление сигнала от опухоли и повышение ее плотности на КТ, что обусловлено не столько нарушением гематоэнцефалического барьера, сколько выраженной васкуляризацией опухоли. Следует отметить, что для лучшей визуализации структуры и тканевой характеристики опухоли в данных случаях целесообразно вводить.

½ — 1/3 дозы контрастного вещества, а исследование (КТ или МРТ) выполнять в первую минуту.

В 21 случае (15,5%) предоперационный диагноз был поставлен неправильно. Наибольшие трудности в диагностике гемангиобластом возникали с солидным типом опухолей. Если диагностические ошибки при первом типе гемангиобластом несущественно влияют на конечный исход операции, то при солидном типе опухолей недостаточная информация о их источниках кровоснабжения существенно затрудняет хирургическое удаление.

При невозможности выполнения прямой ангиографии в связи с тяжелым состоянием больного, альтернативным методом исследования может быть MP — ангиография с в/в контрастированием, которая практически не уступает по информативности прямому методу. MP — ангиография без контрастного усиления не дает полного представления о степени и источниках кровоснабжения гемангиобластомы. К сожалению, ангиографическое исследование не всегда выявляет типичную для гемангиобластом богатую сосудистую сеть опухоли. У 3 наших пациентов сосудистая сеть была слабо выраженной и не имела характерных особенностей для гемангиобластом. В этих случая дополнительным методом исследования, позволяющим дифференцировать гемангиобластому, может стать перфузионная КТ. В нашей серии у трех пациентов метод перфузионной КТ явился решающим в постановке диагноза, когда стандартные методики (КТ, МРТ, ангиография) не имели четких специфических критериев гемангиобластомы. Наиболее показателен в этом отношении коэффициент rCBV (объем регионарного кровотока), который на порядок выше, чем в других опухолях.

Таким образом, при подозрении на гемангиобластому мы рекомендуем выполнять МРТ головного мозга до и после в/в контрастирования. В случае наличия кистозной опухоли, где солидный узел имеет незначительные размеры, лучше использовать небольшой шаг томографа с двойной дозой контрастного вещества. При подозрении на солидную гемангиобластому следует прибегать к выполнению MP — ангиографии с в/в контрастированием. Если после выполнения МРТ и ангиографии дифференциальная диагностика все еще невозможна, мы рекомендуем использовать метод перфузионной компьютерной томографии.

После постановки диагноза, перед нейрохирургом встает проблема выбора основной стратегии лечения и в зависимости от этого вопрос выбора хирургической тактики. Основная стратегическая задача у хирурга — облегчить страдание больного на максимально длительный срок, что достигается с помощью максимально радикального удаления опухоли, с минимальной травматизацией невральных структур и сохранения их кровоснабжения.

Общепризнано, что основным методом лечения гемангиобластом является их радикальное хирургическое удаление. Целью операции является полное удаление опухоли. Одно опорожнение кисты дает положительный, но временный эффект. При оставлении даже маленькой пристеночной опухоли рост ее продолжается, а киста образуется вновь [21,22].

Послеоперационная летальность в нашей серии составила — 11,8% (18 больных). Как по данным проанализируемой литературы, так и в нашем исследовании основной причиной летальных исходов после удаления гемангиобластом ЗЧЯ явилось нарушение кровообращения в стволе головного мозга по геморрагическому или по ишемическому типам.

Развитие нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу проявлялось кровоизлияниями в остатки опухоли, либо образованием гематомы с последующим отеком мозга. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу развивалось при повреждении крупных сосудов или их спазме, что приводило к остановке дыхательной и сердечной деятельности в результате ишемии продолговатого мозга.

Нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, явившееся причиной летального исхода встретилось у 8 из 18 пациентов (44,4%). Из них кровоизлияния в остатки опухоли развилось у 5 больныхгематомы — у 3 пациентов. Средняя продолжительность послеоперационного периода составила от 16 часов до 30 суток. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, явившееся причиной летального исхода встретилось у 8 из 18 пациентов (44,4%). Средняя продолжительность послеоперационного периода составила от 3 часов до 7 суток.

Соматическая патология явилась основной причиной смерти у 1 больного (5,6%). Еще у 1 пациента (5,6%) причиной смерти явилось сочетание нарушения кровообращения в стволе головного мозга с присоединившимися воспалительными осложнениями.

В тех случаях, где причиной летального исхода явились геморрагические осложнения, в подавляющем большинстве случаев опухоль удалялась частично — 87,5%- при ишемических в 100% случаях опухоль удалена тотально.

Самым опасным осложнением раннего послеоперационного периода было кровоизлияние из остатков опухоли с формированием гематомы в ложе удаленной опухоли. Гематомы различного объема в месте операции в общей сложности были обнаружены в 13 случаях. В отношении этих больных нами применялась следующая тактика:

1) Если объем гематомы был небольшим по сравнению с удаленной опухолью, при отсутствии нарастания неврологической симптоматики пациенты оставались под наблюдением с последующим КТ контролем, который выполнялся незамедлительно при ухудшении состояния или в плановом порядке через 5−7 дней.

2) Если в раннем послеоперационном периоде выявлялась небольшая гематома, меньше по размеру удаленной опухоли, но при этом имелось нарастание гидроцефалии — выполнялась установка наружного вентрикулярного дренажа.

3) У 6 пациентов в связи с большим объемом гематомы в месте удаленной опухоли и тяжести состояния с нарастанием неврологической симптоматики была произведена ревизия операционной раны и удаление гематомы, в ряде случаев с остатками опухоли.

Помимо выявления основных причин летального исхода, одной из интересующих нас задач было выявление факторов, влияющих в той или иной степени на прогноз заболевания у пациентов с гемангиобластомами задней черепной ямки. В анализируемой нами литературе, мы не встретили ни одной работы, специально посвященной анализу влияния прогностических факторов на исход оперативного вмешательства при гемангиобластомах задней черепной ямки. Косвенно рассматривались только три критерия: локализация опухоли, ее тип, а также наличие у пациентов болезни Гиппеля-Линдау [45,46,107,114,143]. Соответственно, нами было произведено изучение влияния на вероятность развития летального исхода после удаления гемангиобластом — как дискутируемых, так и ранее не обсуждающихся в литературе факторов.

Статистические сведения, полученные при анализе 152 случаев больных с гемангиобластомами ЗЧЯ, проходивших лечение в НИИ Нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко за период с 1991 по 2003 год включительно, позволили охарактеризовать состояние проблемы и обосновать актуальность дальнейшей разработки ее аспектов, в частности изучение факторов, влияющих на исход оперативного лечения.

Так нами была подтверждена значимая роль в развитии неблагоприятных результатов лечения стволовой локализации опухоли, ее солидного типа и наличия у пациентов болезни Гиппеля-Линдау. Все отмеченные факторы имели статистически достоверное влияние на исход. Также нами установлена прямая зависимость между тяжестью состояния пациента, оцененной посредством индекса Карновского, и послеоперационной летальностью.

В группе больных с индексом Карновского 60 — 90 баллов летальность составила 7,8%, а в группе с индексом Карновского 50 и менее баллов — 46,7%. Различие между группами статистически достоверно — р < 0,001. Таким образом, критерий «менее 50 баллов» по ШК является достоверным фактором, неблагоприятно влияющим на исход операции, что подтверждает необходимость ранней диагностики и обосновывает показания к хирургическому лечению больных с гемангиобластомами ЗЧЯ в начальной стадии развития заболевания.

Также было подтверждено отмечаемое в литературе влияние радикальности оперативного вмешательства на раннюю послеоперационную летальность. После тотального удаления летальность составила — 5,9%, а после субтотального и частичного удаления летальность была в 4,3 раза выше — 25,6%. Таким образом, результаты исследования подтвердили решающее влияние радикальности хирургического удаления гемангиобластом на исход оперативного лечения — р < 0,005 и степень радикальности следует считать независимым прогностическим фактором.

Однако следует учесть, что нерадикальные оперативные вмешательства были выполнены в основном при прорастании опухоли в ствол головного мозга. В связи с этим следует считать, что указанная корреляция в первую очередь отражает влияние на исход операции локализации опухоли и ее характер роста. Так, при сравнении радикальности удаления гемангиобластом 4-го желудочка прорастающих и не прорастающих дно ромбовидной ямки, было отмечено, что неполное удаление опухолей, прорастающих дно 4-го желудочка наблюдается в 2,2 раза чаще (93,8%), чем при удалении опухолей без внедрения в дно — 42,9%. В этих условиях нам трудно дать однозначную практическую рекомендацию для хирургов по радикальности удаления опухоли данной локализации. Исходя из нашего двухфакторного анализа летальных исходов, удаление солидных гемангиобластом во всех случаях предпочтительней производить максимально радикально по принципам хирургического удаления артериовенозных мальформаций:

1) опухоль должна удаляться единым блоком;

2) все сосуды, питающие опухоль должны быть коагулированы и пересечены как можно ближе к ее поверхности;

3) дренирующие вены должны быть выключены из кровотока только на конечной стадии удаления опухоли.

Однако только сам хирург, опираясь на собственный опыт и представления о хирургической и функциональной дозволенности, может определить ту грань, когда нужно остановиться и пожертвовать степенью радикализма в пользу лучшего послеоперационного качества жизни пациента. Мы считаем, что необходимо руководствоваться принципом «разумного радикализма», то есть стремление к повышению радикальности не должно идти в разрез с ожидаемым послеоперационным состоянием больного и прогнозируемой степенью неврологического дефицита.

При другой локализации опухоли (вне ствола головного мозга) повышение радикальности не ведет к увеличению показателей летальности и может считаться оправданным.

Также было отмечено достоверное статистическое различие развития летального исхода в зависимости от пола пациентов. Показатели летальности у мужчин достоверно выше, чем у женщин. При анализе этого фактора, каких-либо корреляций с другими факторами, достоверно влияющих на прогноз оперативного лечения, отмечено не было. Таким образом, можно предположить, что исход оперативного вмешательства может зависеть от влияния гормонального фона организма.

Проведенный анализ выявил влияние объема опухоли на исход оперативного вмешательства. Прогностическое значение также имеет взаимоотношение опухоли с паренхимой вещества головного мозга, которое можно определить по данным КТ и МРТ. В случаях небольшого объема опухолевого узла и его «четких» границ, прогноз более благоприятный, чем в случаях, когда гемангиобластомы достигают больших размеров и «инфильтрируют» мозговую ткань. Объяснение данного факта может быть следующим: прежде всего, небольшие размеры опухоли и ее «четкие» границы позволяют хирургу удалить ее целиком единым блоком. В случаях длительно растущих опухолей, которые достигают больших размеров, границы между ней и тканью мозга сглаживаются, что заставляет хирурга прибегать к удалению опухоли по частям. Это в свою очередь приводит к профузному кровотечению, в условиях которого резко возрастает риск коагуляции мозговых сосудов и снижается радикальность удаления. Однако, несмотря на статистическую достоверность каждого фактора по отдельности, их двухфакторный сравнительный анализ показал, что при «четких» границах, размер солидного узла не влияет на летальность. При «нечетких» границах летальность в группе пациентов с большим размером опухоли в 2 раза преобладает над таковой при небольшом размере опухоли. Однако статистически достоверной разницы между группами не получено, что может быть объяснено незначительным количеством наблюдений.

Каких-либо закономерностей или статистически достоверных корреляций между первичными симптомами заболевания и показателями летальности не установлено. Наблюдался лишь незначительно более высокий процент летальности у больных с синдромом пирамидной недостаточности, что может объясняться близким расположением опухоли к стволу головного мозга. Следовательно, характеристика первых признаков проявления гемангиобластом ЗЧЯ не может рассматриваться в качестве прогностического признака.

Полученные данные установили преобладание летальности в группе больных до 30 лет, а также у пациентов, чья интраоперационная кровопотеря в ходе удаления опухоли составила более 1000 мл. В литературе данные факты не освещаются, а вместе с этим отсутствует анализ возможных причин неблагоприятного исхода у этих больных. Наши дальнейшие исследования показали, что эти критерии, скорее всего косвенные и сочетаются другими статистически значимыми факторами.

Так анализ возрастного фактора выявил прямую зависимость от локализации процесса. Преобладание у молодых пациентов гемангиобластом ствола головного мозга, статистически достоверно повышает риск развития у них летального исхода. Солидная консистенция опухоли также оказывает значительно большее влияние на развитие летального исхода у молодых, чем у старших пациентов — 40% и 24, 1%, соответственно. Несмотря на статистически недостоверную разницу между группами (р > 0,1), из-за незначительного числа наблюдений нельзя полностью отрицать роль солидного компонента, как фактора, влияющего на летальность у молодых.

Объем кровопотери более 1000 мл имеет статистическое подтверждение и может быть рассмотрен как самостоятельный критерий, достоверно влияющий на исход операции. Однако, с другой стороны, было выявлено его сочетание с четырьмя другими высоко статистическими факторами: типом опухоли, тактикой удаления, объемом и характером роста опухоли.

На основании полученных катамнестических данных был проведен анализ зависимости частоты возникновения продолженного роста от степени радикальности и лучевой терапии. Наибольшее число продолженного роста опухолей наблюдалось после их неполного удаления — 15,2%. В 1,9% случаях отмечался рецидив опухоли после ее тотального удаления. Различие между двумя группами статистически достоверно — р < 0,0008.

Дальнейший анализ случаев продолженного роста опухоли в зависимости от проведения лучевой терапии показал, что из 15 пациентов прошедших курс дистанционной гамма-терапии, продолженный рост опухоли наблюдался только у 1 пациента с болезнью Гиппеля-Линдау. Процент рецидивирования в этой группе больных (неполное удаление + лучевая терапия) составил — 6,7%. В оставшейся группе из 29 человек с неполным удалением опухоли и не получивших лучевую терапию в послеоперационном периоде, продолженный рост был отмечен у 6 пациентов — 20,4%.

Данные последних лет предоставляют довольно противоречивые мнения об эффективности местной лучевой терапии, при этом рандомизированных статистических исследований, подтверждающих или опровергающих необходимость радиологического лечения нет [71]. И в нашем случае при сравнении этих двух групп пациентов, статистической достоверности получено не было — р = 0,2, хотя и наблюдалось явное снижение числа рецидивов после облучения.

Таким образом, нам удалось выявить основные факторы, при которых наиболее высока вероятность развития летального исхода после удаления гемангиобластом ЗЧЯ в послеоперационном периоде. Из анализа этих факторов понятно, что уменьшение послеоперационной летальности может быть обеспечено путем повышения уровня диагностики гемангиобластом и техники их оперативного удаления.