Экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения (медико-правовые аспекты)

Актуальность проблемы. За последнее десятилетие в Российской Федерации значительно возросло число жалоб граждан на недостаточное качество оказания стоматологической помощи. Анализ судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к медицинским учреждениям за 1999;2001 гг. показал, что в основном количество жалоб на врачебные ошибки увеличилось в 2,5 раза в отношении стоматологов-терапевтов (Г.А. Пашинян, 2002). Особенно много претензий возникает к качеству эндодонтического лечения зубов. Лечение осложнений кариеса является одним из наиболее сложных разделов современной терапевтической стоматологии. После эндодонтического лечения в 85−98% случаев могут возникать острые воспалительные процессы в челюстно-лицевой области и интоксикации организма (А.Г. Шаргородский, 1990; Н. Н. Бажанов и соавт., 1996; Е. В. Боровский, 1997; K.F. Matusow, 1995; L.J. Walsh, 1997). Вопросы качества эндодонтического лечения являются весьма условными, так как клинический результат лечения зависит не только от квалификации стоматолога-терапевта и от правильности выполнения медицинских манипуляций, но и от индивидуальной реакции организма пациента на проведенное лечение. Даже при абсолютно правильно проведенном эндодонтическом лечении и соблюдении всех современных требований, стоматолог — терапевт не может гарантировать полностью успешный клинический результат лечения. Основное значение при этом имеет обработка и пломбирование корневых каналов. По данным рентгенологического исследования, неудовлетворительное пломбирование корневых каналов отмечается почти в 51% случаев. При этом однокорневые зубы пломбируются сравнительно хорошо в более чем 80% случаев. Однако анализ лечения многокорневых зубов показал, что удовлетворительно корневые каналы запломбированы лишь в 13,4% случаев, а неудовлетворительное пломбирование отмечено в 86,57% (И. И. Кушнир и соавт., 1973; Н. А. Рабухина 1999). Результаты рентгенологического исследования, полученные Ю. А. Винниченко (1987), показали, что корневые каналы моляров адекватно пломбируются только в 5% случаев.

Кроме того, несмотря на появление новых материалов для пломбирования корневых каналов, новых технологий и инструментов, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате эндодонтического лечения не уменьшается (С. F. Nehammer et al. 1985; L. Z. Koren et al., 1988; K. Shinoda et al., 1993; G. Sundqvist et al., 1998). При этом следует отметить, что применение новых технологий позволяет, с одной стороны, значительно сократить время лечения, а с другой стороны — неправильное и использование приводит к появлению трудно устранимых ошибок. (А. Е. Ким, Б. Р. Усенков, 1990; Е. Н. Логановская и соавт., 1998; И. Д. Киняпина и соавт., 1999;'Л. М. Лукиных и соавт., 2000; В. А. Козлов и соавт., 2001). Одним из главных факторов, влияющих на результат лечения в ближайшие и отдаленные сроки, является качественное пломбирование корневых каналов (B.C. Иванов и соавт., 1981; B.C. Иванов, А. Н. Балашов, 1990; Л. Е. Леонова и соавт., 1988; Ю. М. Максимовский, 1996; S.C. Cohen, 1989; W.H. Christie, 1990; R. Denby et al., 1988; N.P. Karezoudis et al., 1999). Если корневой канал был недостаточно герметично запломбирован, то в результате проникновения микроорганизмов за апикальное отверстие развивается периодонтит зуба, хотя при этом по данным рентгенологического исследования корневой канал запломбирован до верхушки (R.M. Block et al., 1979; R.M. Block et al., 1985).

Немаловажное значение имеет материал, который используется для пломбирования корневых каналов. Применявшийся в нашей стране в течение длительного времени фосфат-цемент имеет существенные недостатки: слабое антимикробное действие, цитотоксичность, раздражающее действие на ткани периодонта при выведении за верхушку, короткий рабочий период, отсутствие способности стимулировать регенерацию тканей периодонта. Кроме того, он не обеспечивает герметичного закрытия верхушечного отверстия и дентинных канальцев (А. И. Рыбаков, В. G. Иванов, 1980; В. С. Иванов, 1984). Поэтому даже при хорошо запломбированных фосфат-цементом корневых каналах не достигается лечебный эффект из-за проникновения микроорганизмов в периодонт (Е. А. Волков, 1993). Кроме того, распломбирование корневых каналов зуба, особенно искривленных, связано с риском перфорации (L.I.Grossman, 1976). Еще одним широко распространенным методом пломбирования каналов в России является резорцин-формалиновый. По данным Е. В. Боровского (1997), более 80% врачей и в настоящее время продолжают применять резорцин-формалиновый метод для пломбирования корневых каналов, несмотря на то, что у 75% больных в зубах, леченных этим способом, в периодонте наблюдаются деструктивные изменения в периапикальных тканях. Перелечивание зубов, запломбированных с использованием резорцин-формалинового метода, является очень сложной и длительной процедурой, во время проведения которой нередко возникают такие осложнения, как перфорации и отломы эндодонтических инструментов. Основным недостатком использования серебряных штифтов для пломбирования корневых каналов является их коррозия, приводящая к нарушению герметизма (М. Бауманн, 1998; R.M. Block et al., 1985; R. Denby et al., 1988).

П. Сюльтан и соавт. (1998), J.L. Gutmann, J.W. Harrison (1986) указывают, что достижение успеха при повторном эндодонтическом лечении, а тем более его прогнозирование сопряжено с целым рядом проблем: из-за сломанных инструментов в канале, перфораций коронковой и корневой части зуба, избытка пломбировочного материала в периапикальных тканях (R.M. Block et al., 1985; R. Denby et al., 1988; N.P. Karezoudis et al., 1999). По данным Л. А. Мамедовой (1999), эти осложнения стали встречаться значительно чаще, что связано с широким внедрением в практику механических вращательных инструментов и специальных инструментов для обработки корневых каналов, хотя это положение неоднозначное.

Появление в последние годы работ, посвященных вопросам устранения осложнений, возникших в результате эндодонтического лечения, в частности, извлечению из корневых каналов сломанных инструментов, разработке материалов и способов закрытия перфораций, свидетельствует об актуальности данной проблемы (А.Ж. Петрикас и соавт., 1991; Г. А. Секлетов, 1994; А. С. Григорьян и соавт., 2000; М. Торабинеджад, 2001; Э. Т. Кох, 2001). На качество пломбирования влияют и некоторые топографо-анатомические особенности строения зубов — добавочные каналы, которые встречаются в 20—60% случаев (Ю. А. Винниченко, 1987; М. Abou-Rass et al., 1980; С. Loist, Т. Scharamm, 1997).

Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет сделать вывод о том, что ошибки и осложнения эндодонтического лечения являются актуальной проблемой.

Изучению проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, а также по поводу защиты прав пациентов, уделяется значительное внимание на страницах отечественной и зарубежной литературы (Е. С. Железняк с соавт., 1996; В. В. Садовский, 1998; Ю. Л. Образцов, Т. Н. Юшманова, 1999; G. J. Annas, 1990; М. Boland, 1995 и др.) Законы, которые регулируют взаимоотношения пациента и стоматолога, — это гражданский кодекс, закон о защите прав потребителей и, разумеется законодательство о здравоохранении. Все эти документы, в основном, защищают права пациента (Г. А. Пашинян, 2002). А права врачей остаются практически незащищенными в противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов. Поэтому единственным щитом врача от необоснованных исков со стороны пациентов могут послужить высокий уровень правовой грамотности, высокое качество работы и грамотно оформленная медицинская документация. Все вышеизложенное позволяет считать актуальной данную тему исследования.

Цель исследования: экспертный анализ причин возникновения ошибок и осложнений эндодонтического лечения зубов в клинике терапевтической стоматологии и разработка обоснованных рекомендаций по их предупреждению на основании комплексного клинического, судебно-медицинского и медико-правового исследования. Задачи исследования:

1. Проанализировать качество оформления медицинской документации (амбулаторная карта стоматологического больного) и лечения в случаях осложнений кариеса зубов в клинике терапевтической стоматологии.

2. Разработать рекомендации по правильному (в медицинском и юридическом отношении) заполнению амбулаторной карты стоматологического больного при эндодонтическом лечении.

3. Провести анализ заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов по поводу качества эндодонтического лечения.

4. Провести социологические исследования для уточнения уровня осведомленности врачей стоматологов-терапевтов и пациентов в вопросах правовой грамотности и возникновения конфликтов.

5. Разработать комплекс мер, направленных на предупреждение ошибок и осложнений, а также конфликтных ситуаций при оказании эндодонтической помощи, и повышения уровня правовой грамотности врача-стоматолога.

Научная новизна исследования. Впервые в судебной медицине и терапевтической стоматологии проведен экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения по данным амбулаторных карт стоматологического больного, заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам на некачественное оказание стоматологической помощи и выработаны меры для их предупреждения. Проанализировано состояние медицинской документации в ряде стоматологических учреждений и выявлены наиболее типичные ошибки их оформления. Доказано важное значение правильно оформленной медицинской документации при рассмотрении исков пациентов на качество терапевтической стоматологической помощи. Изучена медико-правовая осведомленность врачей-терапевтов и пациентов в вопросах защиты своих прав при возникновении конфликтов по поводу качества оказания терапевтической стоматологической помощи. Разработаны предложения, направленные на повышение уровня медико-правовых знаний врачей-стоматологов, что может снизить частоту возникновения конфликтных ситуаций и создать благоприятную обстановку для осуществления ими лечебного процесса.

Практическая значимость работы. Данные, полученные путем изучения медицинской документации (амбулаторных карт стоматологического больного) целенаправленно эндодонтического лечения зубов, анализа причин возникновения конфликтов между пациентом и врачом стоматологом-терапевтом, социологического опроса потенциальных пациентов и врачей, позволяют судить о состоянии существующей на сегодняшний день «медицинской документации и об уровне медико-правовой грамотности врачей стоматологов-терапевтов для разработки комплекса мер их правовой «культуры». На основе проведенного исследования были разработаны практические рекомендации, способствующие предупреждению возникновения указанных конфликтных ситуаций:

1. Основным документом, защищающим врача-стоматолога при возникновении конфликтных ситуаций, является амбулаторная карта стоматологического больного. Полное и правильное заполнение медицинской документации играет исключительную роль при рассмотрении гражданских исков на качество эндодонтического лечения.

Во избежание возникновения необоснованных претензий необходимо тщательно заполнять все графы амбулаторной карты стоматологического больного.

2. Учитывая важное значение информированности пациентов о планах лечения, возможных осложнениях и побочных явлениях, необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий — Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

3. Рекомендуем внедрить в практику разработанный нами Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

4. С целью подготовки специалистов рекомендуем изучение юридических аспектов в деятельности врачей, психологии общения с пациентом и оформления медицинской документации считаем целесообразным ввести в план обучения студентов и врачей, проходящих курсы усовершенствования, лекции, посвященные этой проблеме.

5. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов целесообразно привлечение врачей стоматологов-терапевтов, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.

6. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу качества эндодонтического лечения необходимо полное клиническое обследование пациента в крупных диагностических стоматологических учреждениях.

7. Для улучшения качества оказания терапевтической стоматологической помощи целесообразна организация постоянного мониторинга регионов, Федеральных округов и Российской Федерации в целом.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедре судебной медицины Московского Государственного Медико-стоматологического Университета.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и слушателями циклов усовершенствования стоматологов на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.

Апробация материалов диссертации. Основные положения были доложены и обсуждены в докладе на секции терапевтической стоматологии 27 итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, май 2005 г.), на конференциях кафедры госпитальной терапевтической стоматологии и кафедры судебной медицины МГМСУ (2005 г.).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 4 статьи, из них одна в центральной печати.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения зубов показывает, что основным источником возникновения гражданских исков пациентов является небрежное и неточное ведение медицинской документации. Об этом свидетельствуют изучение амбулаторных карт стоматологических учреждений, материалы гражданских дел по искам пациентов на некачественное оказание терапевтической стоматологической помощи.

3. Основными причинами возникновения ошибок и осложнений эндодонтического лечения, выявленными на основании анкетирования врачей, являются: недостаточность знаний и навыков врачей — 73%, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов эндодонтического лечения — 46%, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса — 31%.

4. Социологические исследования свидетельствуют о недостаточной медико-правовой информированности врачей стоматологов-терапевтов, о необходимости повышения этих знаний путем организация специальных занятий во время обучения в ВУЗе, интернатуре, клинической ординатуре и циклах усовершенствования.

5.Социологические исследования пациентов стоматологических учреждений свидетельствуют о необходимости информирования респондентов о планируемых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе оказания медицинской помощи и получения их согласия. В возникновении конфликтных ситуаций между пациентом и врачом-стоматологом, по мнению респондентов, является, прежде всего, отсутствие этой информации.

6. Необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий — Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

7. Анализ комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное эндодонтическое лечение свидетельствует о необходимости значительного усиления работы медицинского персонала по качеству, деонтологии и медицинской этики.

8. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует, что улучшение качества терапевтической стоматологической помощи многоплановый процесс, включающий разработку и применение во врачебной практике новых методов диагностики, технических средств и материалов.

9. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз кроме анализа медицинской документации во избежание возможных экспертных ошибок, необходимо всестороннее клиническое освидетельствование пациентов в крупных диагностических стоматологических центрах с участием опытных специалистов-стоматологов, имеющих высшую квалификационную категорию или ученую степень.

выводы.

2. Основным источником возникновения гражданских исков пациентов является некачественное оказание стоматологической помощи. Изучение амбулаторных карт стоматологических учреждений, материалов гражданских дел по искам пациентов, а также анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения зубов показывает, что небрежное и неточное ведение медицинской документации может явиться главным и решающим фактором при вынесении решения судом в пользу пациента, а не врача.

3. Основными причинами возникновения ошибок и осложнений эндодонтического лечения, выявленными на основании анкетирования врачей, являются: недостаточность знаний и навыков врачей — 73%, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов эндодонтического лечения — 46%, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса -31%.

4. Социологические исследования свидетельствуют о недостаточной медико-правовой информированности врачей стоматологов-терапевтов, о необходимости повышения этих знаний путем организация специальных занятий во время обучения в ВУЗе, интернатуре, клинической ординатуре и циклах усовершенствования.

5.Социологические исследования пациентов стоматологических учреждений свидетельствуют о необходимости информирования респондентов о планируемых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе оказания медицинской помощи и получения их согласия. В возникновении конфликтных ситуаций между пациентом и врачом-стоматологом, по мнению респондентов, является, прежде всего, отсутствие этой информации.

6. Необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий — Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

7. Анализ комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное эндодонтическое лечение свидетельствует о необходимости значительного усиления работы медицинского персонала по качеству оказания стоматологической помощи, деонтологии и медицинской этики.

8. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует о том, что в основе улучшения качества терапевтической стоматологической помощи заложен многофакторный аспект, включающий в себя обучение медперсонала современным технологиям, полноценное материально-техническое обеспечение лечебного процесса и отсутствие лимита времени при проведении эндодонтического лечения.

9. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз кроме анализа медицинской документации во избежание возможных экспертных ошибок, необходимо всестороннее клиническое освидетельствование пациентов в крупных диагностических стоматологических центрах с участием опытных специалистов-стоматологов, имеющих высшую квалификационную категорию или ученую степень.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Основным документом, защищающим врача-стоматолога при возникновении конфликтных ситуаций, является амбулаторная карта стоматологического больного. Полное и правильное заполнение медицинской документации играет исключительную роль при рассмотрении гражданских исков на качество эндодонтического лечения. Во избежание возникновения необоснованных претензий необходимо тщательно заполнять все графы амбулаторной карты стоматологического больного.

2. Учитывая важное значение информированности пациентов о планах лечения, возможных осложнениях и побочных явлениях, необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий — Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

3. Рекомендуем внедрить в практику разработанный нами Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.

4. С целью подготовки специалистов рекомендуем изучение юридических аспектов в деятельности врачей, психологии общения с пациентом и оформления медицинской документации считаем целесообразным ввести в план обучения студентов и врачей, проходящих курсы усовершенствования, лекции, посвященные этой проблеме.

5. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов целесообразно привлечение врачей стоматологов-терапевтов, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.

6. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу качества эндодонтического лечения необходимо полное клиническое обследование пациента в крупных диагностических стоматологических учреждениях.

7. Для улучшения качества оказания терапевтической стоматологической помощи целесообразна организация постоянного мониторинга регионов, Федеральных округов и Российской Федерации в целом.