Ревизионная артропластика при асептической нестабильности вертлужного компонента тотальной эндопротеаза тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава зарекомендовало себя как метод выбора при лечении травм, тяжелых хронических дегенеративно-дистрофических заболеваний различного генеза, в том числе и ревматоидного артрита [10, 23, 61, 156]. Эти болезни нередко поражают людей в активный период их жизни, а в последнее время они стали наблюдаться и среди лиц молодого возраста [33].

В ближайшие годы после эндопротезирования благоприятные результаты отмечаются в 80 — 90% случаев, однако наблюдение в динамике свидетельствует о постепенном снижении удельного веса положительных исходов [18, 35, 38, 39, 49]. Пропорционально давности операции возрастает потребность в замене искусственного сустава или одного из его компонентов [142];

P.M. Pellicci et al. (1986) подсчитали, что в первый год с момента имплантации требуют замены 0,7% эндопротезов, затем в течение каждого последующего года вплоть до 10 лет количество ревизий возрастает на 2,2% ежегодно [151]. Поэтому уже сейчас соотношение первичного и ревизионного эндопротезирования в крупнейших центрах мира составляет 4:1 и даже 3:1, а в ближайшем будущем на каждые две первичных операции, возможно, будет приходиться одна замена эндопротеза или его компонента [177].

Основными показаниями к хирургической ревизии служат асептическое расшатывание эндопротеза или его компонентов, глубокое нагноение, рецидивирующие вывихи, усталостные переломы конструкций, переломы бедра или костей таза [2, 5, 6, 28, 58, 60, 124]. Наиболее часто встречается асептическое расшатывание компонентов, вертлужный компонент начинает расшатываться позже, но этот процесс идет быстрее [8, 13, 43, 59, 115].

Выбор способа замены вертлужного компонента тотального эндо-протеза тазобедренного сустава в настоящее время является одним из наиболее дискутабельных. вопросов! ортопедии во всем мире. Существующие методики реэндопротезирования дают хорошие результаты при относительно небольших сроках наблюдения, однако далее вновь появляются зоны остеолиза вокруг имплантата с утратой-его стабильности, что, в. свою очередь, ведет к повторным ревизионным операциям [4, 8, 12, 45, 46, 62, 71, 76]. К сожалению, каждое последующее вмешательство неизбежно, влечет за собой нарастание дефицита костной ткани, развитие рубцово-дистрофические изменений в мышцах области оперированного сустава и повышает риск инфекционных осложнений [164, 192] .

При замене вертлужного компонента стремятся к восстановлению центра ротации сустава, что возможно при восполнении дефицита костной ткани [48, 49- 52, 121]. Принципиальным отличием современных подходов к ревизионной артропластике является замещение дефектов^ вертлужной впадины костным цементомтрансплантатами ил" каким-либо-другим путем. В последнее времяпоявились новые материалы и технологии, такие как танталовые блоки, минеральные заменители костной тканиревизионные системы нового поколения (trabecular metal сир): Однако отсутствие признанногоалгоритма: выбора: хирургической тактики при ревизионной артропластике с заменой: вертлужного компонентаприводит к повышению процента неудач, прогрессированию остеолиза и повторнымоперативным вмешательствам, что значительно ухудшает качество жизни пациентов [53, 163].

Отдельным вопросом ревизионного эндопротезирования является применение костных трансплантатов с целью заполнения дефектов вертлужной впадины. На современном этапе развитиятрансплантологии существует возможность использования различных типов. костных трансплан-, татов, отличающихся структурой, способом обработки и стерилизации. 5 '.

При планировании костной пластики хирург должен, в первую очередь, определить ее назначение, после чего провести выбор трансплантата [16].

Сведения о результатах применения^ костной пластикипри ревизионных вмешательствах на тазобедренном суставе разноречивы. Одни авторы отмечают хорошие результаты при среднеи долгосрочных наблюдениях, при этом наблюдается? перестройка трансплантатов, восстанавливается функция сустава [134, 170, 188]. По данным других исследователей, частота неудач при использованиикостных аллотрансплантатов составляет почти 100% [111, 120]. Такой разброс результатов свидетельствует об отсутствии единого подхода к. решению задач ревизионнойартропластики с заменой ацетабулярного компонента в условиях механической недостаточности и пониженных регенераторных возможностей воспринимающего костного ложа. Существуют различные классификации дефектов-костнойткани вертлужной впадины-, однако до настоящего времени остается, открытым вопрос о соответствии интраоперационнойш рентгенологической^ оценки размеров и локализации дефектов костной ткани, а так же возможности выбора тактики хирургического, лечения на основании имеющихся классификаций'[80 — 144- 145].

Цель исследования: разработать алгоритм выбора хирургической тактики при ревизионной артропластике у больных с асептической нестабильностью вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава в зависимости от типа костных дефектоввертлужной впадины.

Задачи:

1. Провести сравнительную оценку результатов ревизионной артропластики вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава при использовании различных методик (установки вертлуж-ных компонентов цементной, бесцементной фиксации и антипротрузион-. ных конструкций).

2. Разработать критерии оценки состояния костной ткани вертлужной впадины, отражающие наличие и локализацию костных дефектовприменительно. к планированию операций ревизионной артропластики.

3. Уточнить показания к применению: различных методик ревит зионной артропластики при нестабильности вертлужного компонента на основании оценки величины и локализации дефекта костной ткани вертлужной впадины.

4. Изучить среднесрочные результаты, различных вариантов костной аллопластики для замещения дефектов вертлужной? впадины при ревизионном энд опротезировании-.

5. Разработать оригинальный способ костной аллопластики про-¦ трузионных дефектов вертлужной впадины при ревизионном эндопротези-ровании.

Научная новизна исследования.

Впервые на= репрезентативном клиническом материале проведен сравнительный анализ среднесрочных анатомических и функциональных результатов различных вариантов ревизионной 'артропластики вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Предложен алгоритм выбора способа! хирургического лечения нестабильности вертлужного компонента в зависимости от локализации и величины дефекта костной ткани вертлужнойвпадины.

Проведена сравнительная оценка эффективности использования различных способов^ артропластики принестабильности вертлужного компонента, изучены среднесрочные результаты различных вариантов костной пластики при замещении дефектов костной ткани вертлужной впадины.

Разработан оригинальный способ костной пластики дефектов медиальной стенки вертлужной впадины при ревизионной артропластике трапециевидным губчатым аллотрансплантатом из проксимального метаэпи-физа болыпеберцовой кости, прочно фиксируемым путемвклинивания и ненуждающимся в дополнительных средствах креп лешиг (получено решение о выдаче патента от 27.03.07 по заявке № 2 006 108 149 с приоритетом от 15.03.06).

Практическая значимость работы.

В процессе исследования произведен клинический и рентгенологический анализ результатов хирургического лечения пациентов сасептической нестабильностью вертлужного компонента эндопротеза? тазобедренного сустава. На основании проведенных исследований предложен алгоритм, выбора хирургической тактики," приревизионной? артропластике в зависимости от имеющегося типа, дефекта вертлужной* впадины. За основу взята классификация костных дефектов, предложенная W.G. Paprosky (1986), в основе которой лежат рентгенологические критерии, отражающие локализацию и степень остеолиза костной ткани вертлужной впадины;

Применение разработанного алгоритма выбора хирургическойтактики привлечении пациентов с асептической нестабильностью вертлужного" компонентаэндопротеза позволит продлить «жизнь» имплантированной конструкции и снизить риск развития-осложнений,' что значительно улучшит качество жизнивольных.

Апробация работы.

Основные положения диссертациидоложены на научно-практических конференциях травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга, Ленинградской области и Москвы, в том числе с международным участием.

Практическое использование результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 3 работы. Получено положительное решение о выдаче патента (приложение 2);

Разработанный алгоритм выбора хирургической тактики у пациентов с асептической нестабильностью ацетабулярного компонента эндопротеза и предложенный способ костной аллопластики дефекта медиальной, стенки вертлужной впадины применяются в ФРУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена Рос-здрава» в практической работе отделений № 9, 13 и 19, а также в учебном процессе при обучении группврачей травматологов-ортопедов, проходящих повышение квалификации по программам дополнительного образования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выбор имплантата при ревизионной ацетабулопластике зависит от величины и локализации костных дефектов вертлужной впадины, а также от площади контакта вертлужного компонента с нативной костью.

2. Оптимальным вариантом, реэндопротезирования при дефектах вертлужной впадины с сохранением: ацетабулярного кольца (типы 2А, 2 В, 2С по классификации W.G. Paprosky) являетсяимплантация компонентов «press-fit» фиксациив сочетании с костной аллопластикой.

3. Операцией выбора при больших дефектах костной ткани вертлужной впадины (типы ЗА, ЗВ) является пластическое восполнение дефицита костной ткани костными аллотрансплантатами с установкой антипро-трузионных конструкций:

4. Предложенный способ костнойпластики дефекта медиальнойстенкивертлужной впадины губчатым аллотрансплантатом изпроксимального метаэпифиза болынеберцовой кости обеспечивает создание хорошей опоры для имплантата и позволяет рассчитывать на перестройку трансплантатачто создает основу для долговременного функционирования эндопротеза.

Объем и структура работы.

Диссертация представлена на 152 страницах, в том числе 122 страницах текста, иллюстрирована 69 рисунками и 13 таблицами, содержит 3 приложения:

Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методик исследования, четырех глав собственных исследований, заключениявыводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Библиографический список использованной литературы содержит 192 источника, в том числе 62 на русском и 130 на иностранных языках.

Выводы.

1. Основными факторами, определяющими выбор способа ревизионной ацетабулопластики, являются сохранность кольца вертлужной впадины, размеры и локализация костных дефектов, степень и выраженность которых отражены в классификации, предложенной W.G. Paprosky (1986).

2. Наиболее предпочтительной методикой, ревизионной артропластики при дефектах вертлужной впадины типов 2А, 2 В и 2С является применение имплантатов «press-fit» фиксации в сочетании с аллопластикой костных дефектов или без нее.

3. При больших дефектах вертлужной впадины типов ЗА и ЗВ применение антипротрузионных конструкций в комбинации с аллоко-стной пластикой обеспечивает хорошие среднесрочные результаты—.

4. Замещение костных дефектов цементом и использование имплантатов цементной фиксации при ревизионной ацетабулопластике сопровождается высоким риском развития ранней нестабильности вертлужного компонента.

5. Использование костных аллотрансплантатов для замещения дефектов вертлужной впадины при ревизионной артропластике является удобным: и прогностически. благоприятным способом, показывающим хороший результат при среднесрочных наблюдениях.

6. Разработанный алгоритм выбора хирургической тактики при ревизионной артропластике вертлужного компонента эндопротеза позволят унифицировать подход к решению этой сложной проблемы: и может способствовать улучшению результатов хирургического лечения.

Практические рекомендации.

1. Выбор оптимального метода хирургического лечения больных с асептической нестабильностью вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава должен строиться на тщательном изучении истории развития заболевания, приведшего к операции первичного эндо-протезирования, протоколов предшествовавших вмешательств и данных комплексного обследования пораженного сустава, включающих рентгенографию в двух проекциях, компьютерную томографию таза по показаниям и пункцию тазобедренного сустава.

2. Выполнению реэндопротезирования должно предшествовать предоперационное планирование, позволяющее выбрать оптимальную ревизионную конструкцию, возможные варианты костной пластики и тип костного аллотрансплантата в зависимости от его функции и дефекта вертлужной впадины.

3. Разработанный алгоритм выбора хирургической тактики при осуществлении ревизионной артропластики с заменой нестабильного ацетабулярного компонента позволяет хирургу подобрать соответствующую конструкцию, определить показания к костной пластике и выбрать ее вариант.

4. Классификация W.G. Paprosky (1986) является достоверным и удобным инструментом для определения по результатам рентгеновского обследования наличия, локализации и размеров костных дефектов вертлужной впадины. Она является наиболее удобной для использования в рамках предложенного алгоритма.

1 (.