Научное обоснование профилактики медицинских потерь на железнодорожном транспорте (социально-гигиеническое исследование)

Актуальность исследования На современном этапе развития народного хозяйства страны важной общегосударственной задачей является обеспечение транспортных и производящих отраслей трудовыми ресурсами. Сокращение прироста трудовых ресурсов на железнодорожном транспорте — у ведущего перевозчика России, усложняет экономическое развитие государства.

Основное число научных медицинских исследований, связанных с исследованием трудовых ресурсов на железнодорожном транспорте, вполне обосновано, на наш взгляд, концентрируют внимание на клинических и организационных сторонах проблемы профессиональной пригодности трудящихся к работе, связанной с обеспечением безопасности движения поездов (В.З. Кучеренко, 1973; В. Г. Кудрина, 1982; B.JI. Фисенко, 1995; О. Н. Сорокин, 1999; В. А. Кудрин, А. А. Прохоров, 2000; М. Ф. Вильк, А. З. Цфасман, 2001; В. А. Капцов с соавт., 2001).

Вместе с тем, понятие здоровья трудящихся много шире и помимо традиционных его измерителей (общая заболеваемость, заболеваемость с временной и стойкой нетрудоспособностью, смертность) включает новые индексы оценки отраслевых потерь трудовых ресурсов по качеству жизни и ее социальным аспектам, индикаторам, характеризующим преждевременную смертность в трудоспособных возрастах.

Существующие методы оценки ущерба здоровью работников железнодорожного транспорта и, в частности, его ведущей профессиональной группы — водителей локомотивов, как правило, ограничиваются анализом низкоспецифичных по отношению к здоровью П KJ показателей. С одной стороны, методы редко учитывают возможности донозологической диагностики заболеваний на уровне качества жизни, с другой — трагической стороны, смертность исследуется по общепринятой схеме оценки ее причин. Такие явления как преждевременная смертность или смерть работника в трудноспособном возрасте) и ее составная частьвнезапная смерть, особенно на производстве, дают наибольший общественный резонанс, но остаются вне рамок научного анализа с социально-гигиенических позиций.

Поиск и применение на практике методов анализа с высокой разрешающей способностью позволит получать достоверную количественную и качественную информацию о здоровье трудовых ресурсов железнодорожного транспорта, выявлять закономерности формирования трудового потенциала, оценивать медицинский, социальный и экономический ущерб и обоснованно принимать адекватные решения по охране здоровья работающих.

Необходимость решения этих вопросов в условиях обострения проблемы обеспечения отрасли рабочими кадрами побудило нас провести настоящее исследование, цель которого — научное обоснование и разработка комплексной системы профилактики медицинских потерь на железнодорожном транспорте.

В соответствии с целью поставлены следующие задачи-.

1) Определить уровень и структуру преждевременной смертности работников железнодорожного транспорта на примере водителей локомотивов.

2) Провести социально-гигиенический анализ «внезапной смерти» машинистов локомотивов и их помощников.

3) Представить характеристики инвалидности и утраты профессиональной пригодности с позиций медицинских потерь на железнодорожном транспорте.

4) Изучить общую и накопленную заболеваемость, дополненную данными периодических и предрейсовых медицинских осмотров, дать характеристику здоровья работающих.

5) Разработать систему комплексной профилактики медицинских потерь на железнодорожном транспорте с критерием эффективности по суммарным потерям потенциальных лет здоровой жизни.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• в ведущей транспортной отрасли Российской Федерации — на сети федеральных железных дорог с социально-гигиенических позиций изучена преждевременная смертность работающих, включая «внезапную смерть»;

• для оценки ущерба здоровью трудового потенциала в количественных измерителях применена высокоинформативная характеристика «глобальное бремя болезней» — ГББ, определяющая суммарные потери потенциальных лет здоровой жизни через индекс DALY (Disability adjusted life years index), фиксирующий годы жизни (или труда) с поправкой на нетрудоспособность;

• для комплексного решения задач железнодорожного транспорта России, эффективного сотрудничества администраций железных дорог СНГ разработан и внедрен инструмент оценки потерь здоровья, гармонизирующий с международной статистикой;

• данные общей и накопленной заболеваемости работающих, дополненные результатами периодических и предрейсовых медицинских осмотров, использованы для выявления заболеваний, наиболее часто приводящих к потере потенциальных лет здоровой жизни;

• разработанная по результатам настоящего исследования система комплексной профилактики медицинских потерь на железнодорожном транспорте построена на единых общенациональных и ведомственных принципах с учетом нормативной базы медицинского обеспечения безопасности движения поездов.

Научно-практическая значимость работы В результате выполненного социально-гигиенического исследования получены материалы, характеризующие по единой методологии оценки потери здоровья трудового потенциала на федеральных железных дорогах России и стран СНГ.

Разработанная в настоящем исследовании методика комплексного исследования смертности работников локомотивных бригад в трудоспособном возрасте является основой и перспективой международного (в рамках СНГ) сотрудничества.

Результаты социально-гигиенического изучения «внезапной смерти» машинистов локомотивов и их помощников являются информационным ответом на общественно резонансную проблему.

Материалы анализа медицинских потерь на сети железных дорог являются информативной основой при разработке профилактических программ и практических мер снижения, прежде всего, предотвратимых потерь трудового потенциала.

Комплексная оценка суммарных потерь от несостоявшейся трудовой деятельности по ущербу от преждевременной смертности, инвалидности и утраты профессиональной пригодности, может применяться для характеристики здоровья и составления прогнозов развития и сохранения трудового потенциала в отраслях народного хозяйства, в первую очередь, профессиональных группах, обеспечивающих движение и осуществляющих перевозки грузов и пассажиров в других транспортных отраслях — авиации, водном и морском транспорте.

Полученные информационные характеристики по группам здоровья упорядочивают ведомственные медико-организационные мероприятия и определяют направления дальнейших социально-гигиенических исследований в отрасли.

Применение критерия «глобального бремени болезней» и индекса DALY является реальным опытом развития прикладных научных исследований в отраслях народного хозяйства и транспорта по методологии международно сопоставимой статистики.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования использованы в качестве информационной основы для обоснования потерь здоровья на железнодорожном транспорте, внедрены в международную практику оценки смертности работников локомотивных бригад в трудоспособном возрасте (протокол заседания Комиссии по взаимодействию железнодорожных администраций в области здравоохранения подписан 14 марта 2001 г. в г. Москве представителями железнодорожных администраций Азербайджанской Республики, Республики Беларусь, Грузии, Республики Казахстан, Киргизской Республики, Республики Молдова, Российской Федерации, Республики Узбекистан, Украины).

Решение проблемы внезапной смерти железнодорожников на рабочих местах включено в стратегическую программу развития ОАО «РЖД» (заседание Правления ОАО от 21 сентября 2004 г., протокол № 25), научное обоснование представлено в рабочую группу по реализации решений заседания Правления ОАО «РЖД» (распоряжение от 25 ноября 2004 г. № 3641 р) и является мониторируемой проблемой постоянно действующей комиссии (Распоряжение ОАО «РЖД» от 14 декабря 2004 г., № 3854 р).

Научное обоснование проблемы «внезапная смерть» послужило основой перспективных решений Департамента медицинского обеспечения ОАО «РЖД» от 3−5 июня 2004 г. (№ ЦУВС — 9 — 1) по разработке в рамках целевой медицинской программы на 2004;2007 г. г. мер профилактики внезапной смерти работников локомотивных бригад (п. 2 Решения Медицинского совета Департамента).

Обоснованная в исследовании роль инженерно-врачебных бригад в первичной профилактике заболеваний и контроле заболеваемости с ВУТ закреплена в Распоряжении ОАО «РЖД» от 26 апреля 2005 г. № 583 р «Об утверждении Положения об инженерно-врачебной бригаде по оздоровлению условий труда, снижению заболеваемости работников железных дорог и комиссиях по координации деятельности инженерно-врачебных бригад».

Апробация работы Материалы исследования доложены на национальных форумах: Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний» (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы формирования и развития системы управления обеспечением качества медицинской помощи» (Москва, 2004), Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004), на I съезде физиологов СНГ (Сочи, 2005), на IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2005) — на международных съездах и конференциях'. I международной научно-практической конференции «Пути совершенствования санитарно-эпидемиологической службы на транспорте Казахстана в современных условиях» (Астана, 2005), П Международной конференции, посвященной 75-летию НИИ курортологии и физической медицины МЗ Армении (Ереван, 2005), международном симпозиуме «Экология человека и медико-биологическая безопасность населения» (Греция, 2005) — на пленумах Межведомственного Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РФ «Угрозы здоровью человека» (Москва, 2002), «Современные гигиенические проблемы и пути их решения» (Москва, 2004) — на совещании по правовым вопросам в области здравоохранения (Кисловодск, 2005) — на научно-практических конференциях: 3-ей и 5-ой «Безопасность движения поездов» (Москва, 2002, 2004), «Гигиена труда в современных условиях» (Москва, 2002), «Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях» (Москва, 2004).

Основные результаты работы доложены и получили положительную оценку на заседаниях: Комиссии по взаимодействию железнодорожных администраций в области здравоохранения СНГ 13−14 марта 2001 г. (протокол № 11, пп 2.2 и 2.3), Правления ОАО «РЖД» (от 21 сентября 2004 г. протокол № 25, п.4) — рабочей группы и постоянно действующей комиссии ОАО «РЖД» (2004г.).

Публикации По материалам исследования опубликовано 20 работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1) Программа, методика и результаты социально-гигиенического исследования медицинских потерь на железнодорожном транспорте.

2) Медико-социальная характеристика преждевременной смертности, включая внезапную смерть водителей локомотивов в активном трудоспособном возрасте.

3) Суммарные потери трудовых ресурсов федеральных железных дорог и потенциальных лет здоровой жизни трудящихся.

4) Общая и накопленная заболеваемость работников железнодорожного транспорта, дополненная данными периодических и предрейсовых медицинских осмотров как информативная основа выявления социально значимых заболеваний, приводящих к потере потенциальных лет здоровой жизни.

5) Система комплексной профилактики медицинских потерь на железнодорожном транспорте, построенная на единых общенациональных и ведомственных принципах с учетом нормативной базы медицинского обеспечения безопасности движения поездов.

Выводы.

1. Существующие методы оценки ущерба здоровью работающих на железнодорожном транспорте ограничиваются низкоспецифическими и малоинформативными по отношению к медицинским потерям показателями, которые не позволяют получить достоверные данные по этим вопросам и оценить эффективность медико-профилактических мер.

2. Критерием, характергоующим безвозвратные потери в трудоспособном возрасте, является преждевременная смертность со следующими характеристиками у водителей локомотивов на сети федеральных железных дорог:

• основные причины: несчастные случаи, отравления и травмы в быту и на улице (31,5% к итогу), а также сердечно-сосудистая недостаточность в результате инфаркта миокарда, ИБС, цереброваскулярных расстройств и артериальной гипертензии (28,7%);

• возрастные особенности: у машинистов локомотивов преобладали болезни системы кровообращения (34,2%), в более молодых возрастах, у помощников машинистов — действие внешних причин (68,0%), которые представлены несчастными случаями, отравлениями и травмами в быту и на улице (39,6%), производственным травматизмом (4,4%), криминальными случаями (13,8%), суицидом (10,2%). Средний возраст умерших — 40,9 лет, что на 5−7 лет превышает возраст, средний для профессиональной группы;

• профессиональная специфика: в «группу особого риска» выделены машинисты локомотивов, работавшие без помощника («в одно лицо»), среди них по сравнению с работавшими в бригаде статистически достоверно выше доля случаев смерти по причине болезней системы кровообращения (на 13%) и в результате насильственных смертей (на 18,5%);

• структура безвозвратных потерь идентична на железных дорогах стран СНГ (по данным Белоруссии, Казахстана и Узбекистана в сравнении с Россией), но имеет различия по уровням потерь и возрасту умерших;

• показатели на железнодорожном транспорте существенно превышают общенациональные.

3. Общественно резонансной проблемой преждевременных смертей стала внезапная смерть: ее связь с патологией сердечно-сосудистой системы обусловила название — внезапная сердечная смерть (ВСС), которая составила среди преждевременных смертей машинистов локомотивов и их помощников, соответственно, 34,2% и 19,1%- от общего числа смертей «на территории предприятия, в рейсе, по пути на работу и с работы» острая сердечная недостаточность имела место у 16,3% и 9,3% машинистов и их помощников, что составило в общей структуре преждевременных смертей 5,6 и 1,8%- ВСС у водителей локомотивов во время рейса отмечена в единичных случаях, для экстренных ситуаций предусмотрена автоматическая блокировка технических систем локомотива.

4. К медицинским потерям на железнодорожном транспорте наряду с преждевременной смертностью отнесены:

• инвалидность, уровень которой составил среди работников локомотивных бригад 68,1 на 10 тыс. работающих (первичная инвалидность) и 76,3 — по контингентам инвалидов. В той и другой структуре ведущее место заняли болезни системы кровообращения с уровнем показателей 24,2 и 27,8 на 10 тыс. работающих;

• утрата профессиональной пригодности, которая среди работников эксплуатационных служб в целом и водителей локомотивов, в частности, представлена более чем в половине случаев аномалиями рефракции и нарушениями цветовосприятия (соответственно, 17% и 34%), болезнями системы кровообращения (18% и 25%), нервными и психическими болезнями (29% и 24%).

5. При анализе общей заболеваемости водителей локомотивов установлен ее уровень — 1569,8 на 1000 работающих с преобладанием болезней органов дыхания, костно-мышечной системы и системы кровообращения. Уровень травматизма довольно высок и определяется 5-ым ранговым местом в общей структуре.

По разработанной «оценочной классификационной шкале параметров здоровья работающих на железнодорожном транспорте» определен настораживающий уровень здоровья ведущей профессиональной группы на транспорте — водителей локомотивов: общая заболеваемость отнесена к «высокому» уровню, заболеваемость с ВУТ к «высокому» и «очень высокому», первичный выход на инвалидность к «высокому». Лишь по удельному весу «часто и длительно болеющих» уровень соответствовал среднему, что косвенно свидетельствовало о скрытой заболеваемости и было подтверждено расчетами накопленной заболеваемости, с подбором информации «на одно лицо» — дополнительно к общей заболеваемости выявлено 15,6% случаев, а с учетом заболеваемости с ВУТ, данных медицинских осмотров уровень вырос до V* от уровня обращаемости, в том числе по причинам, не являющимся приоритетами медицинских потерь, но снижающими фон здоровья и/или качество жизни: 24,4% из числа дополнительно выявленных случаев заболеваний — патология костно-мышечной системы, 17,0% - органов пищеварения.

6. Последовательная оценка индивидуального и группового (общественного) здоровья позволила отнести к Той группе здоровья (здоровых лиц) — 50,0% от числа работающих, ко П-ой группе (практически здоровых) — 9,4%, к Ш-ей группе с хроническими заболеваниями в стадии компенсации — 36,2%, к IV-ой группе с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации — 4,4%. Основываясь на подходе к «здоровью здоровых» 95,6% лиц отнесено к этой группе, вместе с тем по показаниям нуждалось в динамическом наблюдении 40,6% (III-IV группы). Только по результатам предрейсового медицинского контроля ежегодно ставится на диспансерный учет более 1 тыс. водителей локомотивов.

7. Разработана система комплексной профилактики медицинских потерь на железнодорожном транспорте с оценкой эффективности по суммарным потерям потенциальных лет здоровой жизни. Базовыми для воздействия являются потери в 3380,14 человеко-лет на каждые 100 умерших, со структурой, в которой более трети потерь связаны с несчастными случаями и травмами, произошедшими в быту и на производстве, и столько же с предотвратимыми потерями — сердечнососудистой патологией, вызвавшей в том числе и внезапную смерть. К жизненным (и, соответственно, трудовым) потерям добавлены 255,22 человеко-лет на 100 работающих по причине инвалидности, и 28,64 по причине утраты профпригодности. Контролируемым фактором в режиме 100%-ных расследований на федеральном уровне стала «внезапная смерть». Расчетным путем установлено, что в целом по отрасли регистрируется 6500 случаев ВСС, в том числе среди мужчин — 4500. Увеличение уровня «выживаемости» при ВСС с 1% до 5% (мировой опыт — 20−60%) позволит сохранить ежегодно до 27,1 человеко-лет жизненного потенциала на 100 работающих.

8. Сопряженность системы комплексной профилактики медицинских потерь на железнодорожном транспорте с мерами медицинского обеспечения движения поездов позволила за счет активизации «человеческого фактора» в 2004 году на федеральных железных дорогах снизить количество крушений и аварий, количество случаев брака в поездной и маневровой работе на 7%, в том числе особых — на 16%, с пассажирскими поездами — на 8%. Относительное число случаев брака на 1 млрд. тонно-километров выполненной перевозочной работы по сравнению с 2003 г. снижено на 15%.

Практические рекомендации.

1. При экспертизе профессиональной пригодности водителей локомотивов, работающих без помощника, необходимо учитывать высокую угрозу потерь здоровью в этой профессиональной группе.

2. Администрации транспортных предприятий для снижения влияния внешних причин следует контролировать эффективность мероприятий по технике безопасности на производстве и акцентировать внимание работающих на угрозах бытового травматизма, включающих негативные поведенческие факторы.

3. Учитывая профессиональную специфику, относить работников локомотивных бригад к группе риска преждевременной смерти от заболевания в возрасте от 38 до 42 лет, от несчастных случаев, криминальных действий и самоубийств в возрасте от 35 до 40 лет и в целом лиц старше 45 лет к группе чрезвычайно высокого риска преждевременной смерти.

4. В целях оздоровления условий труда следует проводить гигиеническую аттестацию рабочих мест, совершенствовать деятельность инженерно-врачебных бригад на местах, обеспечивать нормирование труда и сокращение сверхурочных часов работы.

5. Ведомственным медицинским службам для объективизации данных о состоянии здоровья трудящихся и оценки эффективности медико-профилактических мер, следует использовать высокоинформативные критерии, разработанные на международно сопоставимой основе.