Наиболее распространенные заболевания органов дыхания и оценка результативности внедрения протоколов стационарного лечения соответствующих контингентов больных (по материалам Республики Татарстан)

Актуальность проблемы.

90-е годы XX столетия стали временем резкого ухудшения состояния здоровья населения Российской Федерации. С одной стороны, отмечены крайне неблагоприятные медико-демографические тенденции, когда в стране сложился суженный характер воспроизводства населения, когда каждое поколение родившихся значительно меньше по численности поколения своих родителей и не может восполнить естественной убыли населения вследствие высокой смертности, в формировании которой существенное место занимают болезни органов дыхания. [И.А.Гундарев, 1995; Б. П. Бруй, 1995; А. Г. Чучалин, 1995; А. А. Баранов, 1997; Ю. М. Комаров с соавт., 1997; А. Г. Вишневский, 1998; И. Н. Денисов с соавт., 2001; L.A.Mandell, 1995; М. В Jacobs, 2004; R.B.Klein et all, 2004].

Актуальность проблемы хронических заболеваний легких состоит в том, что они формируют весьма высокие уровни заболеваемости, инвалидности и смертности населения, оставаясь в то же время потенциально предотвратимыми. На их фоне существенно возрастает риск острых респираторных заболеваний, в сочетании с которыми намного возрастает угроза жизни хроническим больным и пожилому населению [Т.Х.Тульчинский, Е. А. Варавикова, 1999].

Респираторные заболевания в целом являются одной из наиболее распространенных причин заболеваемости и смертности во всех группах населения [Н.С.Бондарева, 2001 г.]. На их долю приходится наибольшее потребление антибиотиков и, следовательно, большая часть расходов здравоохранения. А с другой стороны, данная терапия обычно носит эмпирический характер в связи с тяжестью заболевания, трудностями идентификации возбудителя и необходимостью быстрого принятия нужного решения.

За 1990 — 2002гг. в Российской Федерации смертность от болезней органов дыхания выросла на 4,0% и составила 70,7 случая на 100 тыс. населения, в т. ч. среди мужской части населения — соответственно 108,7 случая, женщин — 37,3 [Смертность населения Российской Федерации, 2002 г. Статистические материалы. Официальное издание. Москва, 2003, стр. 46 -47].

В структуре общей заболеваемости населения России болезни органов дыхания традиционно занимают лидирующую позицию, на их долю приходится до 27,8% всей зарегистрированной и 42,7% выявленной впервые в жизни патологии [О.П.Щепин с соавт., 2001].

Заболевания органов дыхания являются одной из главных причин временной нетрудоспособности и инвалидизации населения. В 2001 г. в нашей стране они явились причиной 37,2% случаев временной нетрудоспособности и 24% потерянных на общественном производстве дней. Наряду с этим продолжает нарастать хроническая составляющая патологии органов дыхания. В мировом масштабе отмечается рост заболеваемости бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, растёт резистентность патогенов, вызывающих пневмонию.

Актуальность проблем пневмонии, хронического бронхита, бронхиальной астмы требуют совершенствования процессов управления оказанием медицинской помощи этой группе больных. Так, в 1995 году в этих целях было создано международное руководство (гайдлайн) Джина (GINA), ставшее основой всех современных протоколов диагностики и лечения бронхиальной астмы. Американское торакальное общество, Европейское респираторное общество, Британское торакальное общество, Датское торакальное общество, также группы разработчиков в Японии, Австралии, ЮАР во второй половине 90-х годов XX столетия создали свои национальные пульмонологические гайдлайны, использование которых позволило несколько снизить летальность от бронхо-лёгочной патологии и оптимизировать лекарственную терапию [J.G.Ayres, 1997; T. Nuamo, T. Fukuda, 2001].

В Российской Федерации в 1998 году впервые были разработаны и внедрены в практику протоколы диагностики и лечения больных неспецифическими заболеваниями лёгких [Приказ № 300 от 09.10.1997 г. Минздрава России].

Разработка и внедрение протоколов лечения нуждается в постоянном изучении результативности их реального исполнения. Применение оптимальных медицинских технологий, как правило, затрудняется из-за их недостаточного ресурсного обеспечения, проблем в области профессиональной подготовленности кадров на фоне известного изобилия лекарственных препаратов в условиях современного рынка.

Вместе с тем, в литературе крайне недостаточно работ, посвященных изучению рациональности и результативности внедрения отечественных (региональных) протоколов лечения указанных контингентов больных как в амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в медицинских стационарах. Сказанное все еще остается тормозящим фактором на пути оптимизации реализации отечественных протоколов диагностики и лечения в условиях практической деятельности этих учреждений.

Цель исследования.

Медико-демографический анализ значимости распространенности заболеваний органов дыхания, инвалидности и смертности от них, оценка результативности внедрения протоколов диагностики и лечения больных с бронхо-легочной патологией в больничных учреждениях.

Задачи исследования.

1. Провести медико-демографический анализ распространенности болезней органов дыхания среди взрослого населения крупного агропромышленного региона (на примере Республики Татарстан) за 1990 -2002 годы.

2. Изучить закономерности формирования уровней и тенденций заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности населения вследствие данной патологии.

3. Оценить размеры влияния болезней органов дыхания на ожидаемую продолжительность жизни населения трудоспособного возраста.

4. Определить размеры эффективности диагностики госпитализированной заболеваемости при использовании предложенных протоколов.

5. Оценить клиническую результативность лечения при пневмониях, бронхиальной астме и хронических обструктивных болезнях легких на основе внедренных протоколов их диагностики и лечения.

6. Оценить в медико-социальных и социально-экономических позиций фактическую результативность внедрения протоколов диагностики и лечения при заболеваниях органов дыхания в условиях пульмонологических отделений медицинских стационаров.

Научная новизна.

В данном исследовании впервые:

— оценена медико-демографическая и социально-экономическая значимость неспецифических заболеваний органов дыхания на примере одного из крупных промышленно — аграрных регионов России.

— разработаны подходы, комплекс критериев оценки и проведена медико — социальная оценка результативности внедрения региональных протоколов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких в условиях современной ресурсной обеспеченности системы здравоохранения.

Практическая значимость работы.

Выявленные негативные тенденции в изменении эпидемиологических показателей заболеваний органов дыхания, а также инвалидности и смертности от них позволяют определить приоритетные направления работы по совершенствованию оказания специализированной пульмонологической медицинской помощи, которые, прежде всего, состоят в разработке и внедрении стандартов диагностики и лечения, а также развития специализированных отделений и центров.

Внедрение протоколов диагностики и лечения больных с заболеваниями органов дыхания будет способствовать повышению качества оказания помощи пульмонологическим больным и оптимизации применения при них лекарственных препаратов.

В работе обосновано дальнейшее использование протоколов врачами общей практики, необходимость дальнейшего совершенствования стандартов в пульмонологии, совершенствование подготовки врачей общего профиля по вопросам пульмонологии.

Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности бронхолитиков и современных устройств для вдыхания аэрозолей и порошков, утверждённых к применению при хроническом бронхите и бронхиальной астме протоколами диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких и входящих в формулярный список, что позволяет рекомендовать их широкое применение в практике ЛПУ.

Полученные автором фактические данные подтверждают наличие возможностей медицинских пульмонологических учреждений для существенного повышения качества оказания лечебно-диагностических услуг на фоне интенсификации работы соответствующих структурных подразделений здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Результаты медико-статистического и медико-демографического исследования распространенности заболеваний органов дыхания, инвалидности и смертности при них.

2. Важнейшие закономерности формирования уровней и тенденций заболеваемости с временной утратой трудоспособности, связанных с болезнями органов дыхания.

3. Итоги анализа и оценки работы по внедрению протоколов диагностики и лечения больных с заболеваниями органов дыхания с помощью разработанной автором системы критериев.

Апробация работы.

По теме проведённых исследований опубликовано 12 работ, из них 5 в центральной печати и две — за рубежом.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 11 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001), заседании научного медицинского общества пульмонологов Республики Татарстан (Казань, 2001), V Международной конференции Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (Москва, 2002), 12 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002).

Первичная апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедр общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального обеспечения РФ, фтизиопульмонологии, кафедры биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины Казанского государственного университета Министерства здравоохранения и социального обеспечения РФ.

Внедрение результатов исследования в практику.

Получена объективная информация об эффективности внедрения протоколов на первом этапе и о целесообразности дальнейшего совершенствования протоколов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких в Республике Татарстан, которая успешно используется в системе охраны здоровья населения [Приказ МЗ РТ № 280 от 1998 г.- Приказ МЗ РТ № 513 от 1999 г.- Приказ МЗ РТ № 208 от 2000 г.].

Получены сведения об эффективности современных препаратов бронхолитического действия, которые рекомендованы к применению при хроническом бронхите и бронхиальной астме протоколами диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких и входящих в формулярный список, а также определены наиболее эффективные из них как по классу препарата, типу субстанции (раствор, суспензия, порошок) так и по пути доставки вещества (баллончик, небулайзер).

Результаты диссертационного исследования используются в педагогическом процессе на циклах последипломного образования врачей кафедр общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением КГМА МЗ РФ, терапии и семейной медицины КГМА МЗ РФ. Они включены в программу практических занятий и лекционного курса по пульмонологии на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ МЗ РФ для студентов, врачей, интернов и клинических ординаторов.

ВЫВОДЫ.

1. Болезни органов дыхания являются социально значимым классом заболеваний и причин смерти. В 90-е годы прошлого века произошло заметное увеличение уровня смертности от них среди взрослого населения, особенно в трудоспособном возрасте (темп прироста в 1990;1995 гг. — на 69,7%, в 1995;2000 гг. — на 23,6%). Уровни смертности существенно выше в сельской местности. По причине пульмонологической патологии наблюдается стабильный рост первичной инвалидности (темп прироста в 1995;2000 гг. — на 69,1%) и заболеваемости с временной утратой трудоспособности (с 18,3 случаев на 100 работающих в 1996 г. до 23,9 случая — в 2000 г.).

2. Происходит «омоложение» смертности от пульмонологической патологии: средний возраст умерших среди мужчин уменьшился на 1,63 года (с 49,79 до 48,16 лет), среди женщин — на 0,44 года (с 46,53 до 46,09 лет), а средний возраст получивших первичную инвалидность сократился на 3,30 года (с 43,56 до 40,26 лет).

3. Болезни органов дыхания сокращают ожидаемую продолжительность жизни в трудоспособном периоде на 0,31 года, в том числе среди мужчин — на 0,41 года и среди женщин — на 0,10 года.

4. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности от болезней органов дыхания имеет более высокие уровни у работающих мужчин в возрасте — 20−29 лет (25,9 — 27,9 случаев на 100 работающих), а у женщин в более старших — в 35−49 лет (24,1−25,8 случаев на 100 работающих).

5. Внедрение протоколов позволило существенно повысить качество медицинского обслуживания (1999;2000гг.). Так, например, при диагностике и лечении пневмонии частота случаев лечения, адекватного тяжести заболевания выросла на 27%, небрежного ведения документацииуменьшилась на 19,5%. При хроническом бронхите соответствующие показатели составили 13% и 17,7%- бронхиальной астме — 12% и 18,6%. На этом фоне частота соответствия МЭС сроков пребывания больных в стационаре увеличилась соответственно на 11,9% и 13,5%.

6. Спустя год после внедрения протоколов частота госпитализации больных непосредственно в пульмонологические отделения выросла с 39,2 до 55,5% в расчете на 100 госпитализированных, частота повторных госпитализаций сократилась с 31,3 до 24,9 случаев, частота начала адекватного лечения в течение первых суток выросла с 88,8 до 90,4, необоснованные лечебные мероприятия снизились с 75,2 до 59,2% случаев на 100 госпитализированных.

7. Внедрение протоколов обеспечило снижение нерациональной антибиотикотерапии с 48,7 до 28,2 случаев в расчете на 100 госпитализированных, повысить уровень выздоровления больных в среднем на 23,5% или до 25,2 случаев (t>3, р<0,01). Указанные результаты достигнуты на фоне снижения продолжительности пребывания на койке с 18,7±0,3 дня до 17,2±0,3 дня, или на 9% (t>3, р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимо наладить постоянное мониторирование заболеваемости, инвалидности и смертности при болезнях органов дыхания, что позволит комплексно оценить их динамику и влияние на них современных методов управления оказанием медицинской помощи (внедрение протоколов). На основании мониторинговых исследований регулярно совершенствовать подходы к оптимизации протоколов диагностики и лечения.

2. В процессе внедрения протоколов оказания помощи пульмонологическим больным наибольшее внимание должно быть уделено исследованиям функции внешнего дыхания, рациональной антибиотикотерапии, расширению применения ингаляционных стероидов и небулайзерной терапии.

3. При лечении пневмонии в стационарах необходимо более тщательно подходить к выбору эмпирической антимикробной терапии с учётом таких технологий, как ступенчатая терапия.

4. Целесообразно включить в учебные программы последипломного образования на кафедрах общественного здоровья и организации здравоохранения, аллергологии и иммунологии, фтизиатрии и пульмонологии, терапии, терапии и семейной медицины медицинских ВУЗов организационно-управленческие и экономические аспекты внедрения, а также основные положения протоколов диагностики и лечения заболеваний органов дыхания.

5. Необходимо постоянное проведение методических семинаров, клинических разборов и тематических лекций по вопросам пульмонологии в медицинских учреждениях, а также тематических заседаний научных медицинских обществ терапевтов, пульмонологов и других с обсуждением совместно с руководителями здравоохранения новых гайдлайнов по диагностике и лечению заболеваний органов дыхания.

6. Руководителям органов управления здравоохранением и медицинских учреждений следует предусмотреть должность пульмонолога в каждой Центральной районной больнице и в каждом районе крупного города и обеспечение постоянных амбулаторных консультаций населения врачомпульмонологом.

7. Научно-методические подходы исследования, разработанные нами критерии оценки качества и результативности медицинской помощи, полученные при этом результаты могут быть использованы как в научной, так и в практической деятельности органов и учреждений здравоохранения других регионов страны.