Помощь в учёбе, очень быстро...
Работаем вместе до победы

Комбинированное лечение локализованных и местнораспространенных форм рака молочной железы с использованием интраоперационной лучевой терапии

Диссертация: Комбинированное лечение локализованных и местнораспространенных форм рака молочной железы с использованием интраоперационной лучевой терапии
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Анализ отдаленных результатов лечения больных раком молочной железы, полученных в данной работе подтвердил возможность применения ИОЛТ в сочетании с органосохраняющими и сберегательными операциями и послеоперационной дистанционной лучевой терапией. Критерии 3-летней, 593 летней, 10-летней выживаемости, как общей, так и безрецидивной находятся на уровне результатов, полученных в других клинических… Читать ещё >

Содержание

  • СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
  • Глава 1.
  • ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
  • Современные методы лечения рака молочной железы и пути повышения эффективности проводимой терапии
    • 1. 1. Хирургическое лечение рака молочной железы
    • 1. 2. Комбинированное лечение локализованных и местнораспространенных форм рака молочной железы
    • 1. 3. Интраоперационная лучевая терапия
  • Глава 2.
  • МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  • Глава 3.
  • РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
  • Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов комбинированного лечения больных раком молочной железы
    • 3. 1. Эффективность применения ИОЛТ при лечении рака молочной железы 1-Й стадий в сравнении с использованием послеоперационной дистанционной лучевой терапии дробнопротяженным методом
      • 3. 1. 1. Отдаленные результаты лечения

      3.2. Эффективность применения ИОЛТ при лечении рака молочной железы П-ША стадий в сравнении с использованием интенсивного предоперационного облучения по методике ускоренного фракционирования с неравномерным дроблением дозы.

      3.2.1. Отдаленные результаты лечения.

      3.3. Осложнения при комбинированном лечении локализованных и местнораспространенных форм рака молочной железы.

      3.3.1. Послеоперационные осложнения.

      3.3.2 Лучевые реакции и повреждения.

      Глава 4.

Комбинированное лечение локализованных и местнораспространенных форм рака молочной железы с использованием интраоперационной лучевой терапии (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Глава 1.7.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.7.

Современные методы лечения рака молочной железы и пути повышения эффективности проводимой терапии.7.

1.1. Хирургическое лечение рака молочной железы.7.

выводы.

1. Интраоперационная лучевая терапия во время сберегательной операции может рассматриваться как альтернатива интенсивному предоперационному облучению молочной железы.

2. ИОЛТ в сочетании с органосохраняющими, сберегательными операциями и последующей послеоперационной дистанционной лучевой терапией хорошо переносится нормальными тканями и не увеличивает частоту развития послеоперационных осложнений, лучевых реакций и повреждений.

3. ИОЛТ ранних форм рака молочной железы расширяет показания к выполнению органосохраняющих операций, которые могут быть выполнены при наличии пальпируемых подмышечных лимфатических узлов.

4. Использование ИОЛТ в разовой очаговой дозе 10 Гр при энергии пучка ускоренных электронов 8 МэВ в сочетании с органосохраняющей операцией позволяет добиться 90,1% общей десятилетней выживаемости и 85,3% выживаемости без признаков болезни. При этом частота местных рецидивов составила 4,5% по сравнению с 8,3% в контроле.

5. ИОЛТ в разовой очаговой дозе 10 Гр при энергии пучка ускоренных электронов 8 МэВ в сочетании с радикальной операцией и последующей послеоперационной лучевой терапией позволяет добиться 81,7% десятилетней общей выживаемости и 73,1% выживаемости без признаков болезни.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Рак молочной железы является одной из наиболее агрессивных и часто встречающихся форм злокачественных опухолей у женщин^ Несмотря на значительные успехи в комбинированном лечении рака молочной железы, показатели смертности до настоящего времени остаются достаточно высокими [46,48]. Лучевая терапия является неотъемлемой составляющей комбинированного лечения рака молочной железы. В настоящее время, в связи с широким распространением органосохраняющих оперативных вмешательств, при I — II стадиях рака молочной железы, отмечается тенденция к возрастанию значения ионизирующих излучений.

Экономные хирургические вмешательства в сочетании с лучевой терапией, по мнению многих авторов, не уступает по эффективности операциям более значительного объема [150]. Послеоперационная лучевая терапия у больных, перенесших органосохраняющие операции, является важным компонентом в комбинированном лечении рака молочной железы и позволяет снизить частоту местных рецидивов до 4,5−7,6%, по сравнению с больными, не получающими лучевой терапии (частота рецидивов 26−30,8%), и добиться высоких показателей общей выживаемости без снижения косметического эффекта [97,150]. Вопрос о целесообразности локального облучения ложа первичной опухоли (буст) после подведения к молочной железе суммарной дозы 50 Гр до настоящего времени остается спорным [92,96].

Большинство исследователей считают необходимым проводить локальное облучение первичной опухоли при наличии опухолевых клеток в тканях по краю резекции [102,131]. Интраоперационная лучевая терапия при ранних формах рака молочной железы позволяет подвести довольно высокую однократную дозу облучения к ложу опухоли, при этом значительно уменьшается лучевая нагрузка на прилежащие к полю облучения ткани: кожные покровы, подкожную ткань, контралатеральную грудь, прилежащее легкое. При лечении местнораспространенного рака молочной железы И-Ш стадий, наиболее эффективным является комбинированный метод, включающий наряду с хирургическим лучевое и лекарственное воздействие. Наиболее часто используются три метода лучевой терапии:

• - предоперационное облучение с последующим хирургическим вмешательством;

• - операция с последующей лучевой терапией;

• -лучевая терапия проводимая до и после операции.

• Предоперационная лучевая терапия проводится либо в режиме обычного традиционного фракционирования — РОД 2Гр до СОД 50−60Гр, либо в режиме интенсивного облучения по методике ускоренного фракционирования до СОД 12−24Гр.

Послеоперационная лучевая терапия, как правило проводится в режиме обычного фракционирования дробно протяженным методом — РОД 2Гр до СОД 46−50Гр.

По данным разных авторов, предоперационное крупнофракционное облучение позволяет в среднем в 2−3 раза снизить число локальных рецидивов, с 18% до 8% [48]. К преимуществам интенсивного предоперационного облучения можно отнести так же сокращение длительности предоперационного периода, снижение частоты послеоперационных осложнений, улучшение отдаленных результатов лечения [145]. Все перечисленные преимущества можно отнести и к интраоперационному облучению. Кроме того, ИОЛТ сокращает интервал между операцией и лучевым воздействием, что очень важно при наличии пораженных лимфатических узлов.

Целью ИОЛТ при сочетании с радикальной операцией является уничтожение тех жизнеспособных опухолевых элементов, которые могут остаться не удаленными или попасть в рану из поврежденной при мобилизации первичной опухоли, пересеченных кровеносных сосудов и путей лимфооттока, для предотвращения возникновения местных и регионарных рецидивов. Достоинством ИОЛТ является возможность визуализации мишени, а так же исключение из поля облучения интактных радиочувствительных структур, что уменьшает вероятность развития лучевых осложнений [49].

Целью настоящей работы являлось исследование возможностей повышения эффективности комбинированного лечения локализованных и местнораспространенных форм рака молочной железы путем использования интраоперационной лучевой терапии, сберегательных и органосохраняющих операций.

Достижение поставленной цели потребовало решения следующих задач:

1.Изучение возможностей метода ИОЛТ у двух исследуемых групп больных с преимущественно локализованной и местнораспространенной формами рака молочной железы.

2. Оценка характера и частоты ранних и поздних лучевых осложнений при ИОЛТ.

3. Проведение сравнительного анализа эффективности комбинированного лечения рака молочной железы с использованием ИОЛТ, преди послеоперационного облучения.

4. Доказательство возможности применения ИОЛТ при сберегательных и органосохраняющих операциях.

Решение поставленных в диссертационной работе задач осуществлено на основании изучения результатов обследования, лечения и последующего наблюдения за 120 больными раком молочной железы с 1-ША стадиями заболевания. Была изучена возможность применения ИОЛТ как составляющей комбинированного лечения рака молочной железы в сочетании с органосохраняющими и сберегательными операциями.

Интраоперационная лучевая терапия проводилась на циклическом ускорителе электронов «Микротрон-М». Однократная доза облучения ложа опухоли в 1 основной группе и подмышечной области во 2 основной группе больных составляла 10 Гр, при энергии ускоренных электронов 8 МэВ.

Для практического осуществления ИОЛТ в ГУ МРНЦ РАМН был создан специализированный блок, состоящий из операционной и примыкающего к ней каньона ускорителя электронов [49]. Результаты комбинированного лечения двух основных и двух контрольных групп больных, включавшего различные методики лучевой терапии, были проанализированы по следующим основным пунктам: послеоперационные осложнениялучевые реакции и поврежденияотдаленные результаты лечения.

Изучение характера частоты послеоперационных осложнений в группе, где одними из составляющих комбинированного лечения были радикальная резекция молочной железы и ИОЛТ, не выявило таких осложнений, как кровотечение и нагноение в области операционной раны. Длительная лимфорея также не наблюдалась. Заживление участка раны вторичным натяжением было зафиксировано в 1 случае (4,5%). Выраженного нарушения подвижности в плечевом суставе и брахиаплексита в послеоперационном периоде не отмечалось. Ранний отек верхней конечности наблюдался у 2 пациенток (9,1%).

В основной группе больных, где составляющими комбинированного лечения являлись радикальная операция и ИОЛТ, были выявлены послеоперационные осложнения в виде нагноения послеоперационной раны у 1 больной (2,6%). Длительная лимфорея наблюдалась у 2 пациенток (5,1%). Заживление участка раны вторичным натяжением отмечалось у 1 больной (2,6%). Ранний отек верхней конечности был отмечен у 4 больных (10,3%).

Одной из задач данного исследования была оценка характера и частоты лучевых реакций и повреждений. Результатом лучевого воздействия являются не только прямое повреждение опухолевых элементов, но и неизмененных тканевых структур. В подмышечно-подключичной области могут наблюдаться развитие патоморфоза мягких тканей в виде прогрессирующего фиброза и развития грубых рубцовых изменений, а так же значительные нарушения вено-и лимфообращения.

В первой основной группе больных, где составляющими комбинированного лечения были органосохраняющая операция (радикальная резекция молочной железы) с интраоперационной лучевой терапией на область опухолевого ложа, наблюдались следующие лучевые реакции и повреждения: кожная эритема у 5 пациенток (22,7%) — сухой эпидермит зафиксирован у 7 больных (31,8%) — отек молочной железы наблюдался в 5 случаях (22,7%) — фиброз мягких тканей у 3 больных (13,6%) — фиброз легкого у 1 больного (4,5%) — отек верхней конечности 1 степени у 1 пациентки (4,5%). Таких повреждений, как лучевой пневмонит, брахиаплексит, тугоподвижность плечевого сустава, не наблюдалось.

Во второй основной группе больных, где составляющими комбинированного лечения были радикальная сберегательная операция и интраоперационная лучевая терапия на подмышечную область имели место следующие лучевые реакции и повреждения: кожная эритема у 16 пациенток (41,0%) — сухой эпидермит зафиксирован у 6 больных (15,4%) — лучевой пневмонит в 2 случаях (5,1%) — фиброз мягких тканей у 2 больных (5,1%) — фиброз легкого у 1 больного (2,6%) — отек верхней конечности 1 степени у 6 пациенток (15,4%), отек верхней конечности 2 степени у 5 больных (12,8%) — брахиаплексит имел место в 1 случае (2,6%) — тугоподвижность плечевого сустава наблюдалась у 2 больных (5,1%).

Отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы оценивались по показателям общей выживаемости и выживаемости без признаков болезни.

В первой основной группе больных, где составляющими комбинированного лечения были органосохраняющая операция и ИОЛТ на область ложа опухоли, 3-летняя общая выживаемость составила 100%- 5-летняя 95,2%- 10-летняя 90,1%. 3-летняя выживаемость без признаков болезни составила 95,2%- 5- летняя 90,5%- 10-летняя 85,3%.местные рецидивы наблюдались в 4,5% случаев, по сравнению с 8,3% рецидивов в первой контрольной группе.

Во второй основной группе больных, где составляющими комбинированного лечения были радикальная сберегательная операция и ИОЛТ на подмышечную область, 3-летняя общая выживаемость составила 94,9%- 5- летняя 87,1%- 10-летняя 81,7%. Выживаемость без признаков болезни на 3-летнем сроке наблюдения составила 89,7%- 5- летняя 84,5%- 10-летняя 73,1%.

Показатели 3-летней общей выживаемости и выживаемости без признаков болезни больных с ПВ стадией заболевания составила 97,4% и 92,3%- 5-летняя 91,2% и 86, Г/о- 10-летняя 88,5% и 77,3%.

3-летняя общая выживаемость и выживаемость без признаков болезни больных с ША стадией заболевания составила 85,1% и 71,8%- 5-летняя 78,3% и 66,3%- 10-летняя 69,3% и 57,8%.

Местные рецидивы имели место в основной группе больных в 5,1% случаев, а в контрольной группе в 5,7% случаев.

Полученные нами результаты лечения больных раком молочной железы III стадии с применением ИОЛТ на область ложа опухоли, радикальной резекции молочной железы и последующей дистанционной лучевой терапией хорошо соотносятся с литературными данными по применению органосохраняющих операций и послеоперационного облучения оставшейся ткани молочной железы. По результатам Д. ДПака [40] 5-летняя выживаемость больных перенесших комбинированное лечение, составляющей которого была органосохраняющая операция, составила при 1-ИА стадиях 98,4% и 94,2%, а при ПВ-ША стадиях — 88,8% и 80,0% соответственно.

Местные рецидивы были отмечены у 4,4% и 7,4% при 1-ПА стадиях- 8,2% и 10,2% при НВ-ША стадиях.

По данным В. П. Летягина с соавт. сравнительный анализ групп пациенток с типичной радикальной резекцией с/без облучения показал достоверно более высокие 5 и 10-летние результаты после применения лучевой терапии. Число местных рецидивов при отсутствии облучения возрастало до 31,6%. Авторы считают, что в плане органосохраняющего лечения пациенток стадии ТгЫоМо обязательно должно стоять послеоперационное облучение оставшейся части молочной железы[43] .

В шести рандомизированных клинических исследованиях сравнивали результаты лечения в группах больных где применялась послеоперационная лучевая терапия по сравнению с использованием только консервативного хирургического лечения [83,92,101,111,119,150].

Во всех исследованиях было показано снижение частоты развития местных рецидивов при использовании лучевой терапии в послеоперационном периоде, причем этот эффект сохраняется во всех подгруппах.

Ыш М., Ве11оп е! а1. [120], анализируя результаты лечения 81 пациентки с 1 стадией заболевания, включающего только хирургический метод, (иссечение опухоли в пределах 1 см от ее края), сообщает о 23 случаях местного рецидива. Авторы делают вывод, что полученные результаты предполагают возможность только консервативной операции у пожилых женщин в тяжелом состоянии, лучевая терапия после консервативной хирургии остается стандартным методом лечения. Необходимость дополнительного локального облучения ложа опухоли и до настоящего времени остается спорной. Часть авторов подвергают сомнению целесообразность такого вида облучения [92,96]л Хмелевский Е. В. [44] считает, что в сегодняшней повседневной клинической практике отказываться от дополнительного облучения ложа опухоли при органосохраняющем лечении пока не стоит. Так, в двух европейских рандомизированных исследованиях было показано, что дополнительное облучение ложа опухоли в дозе от 10 до 16 Гр, уменьшает риск местного рецидивирования с 4,6% до 3,6% в течение 3 лет [134,151].

Жогина Ж.А., Мусабаева Л. И. с соавт. проанализировали 5-летние результаты лечения 277 больных со стадией ТьгТчЫМо. Всем больным была произведена радикальная резекция молочной железы. В исследуемой группе больных, получавших послеоперационную лучевую терапию до СОД 40 Гр и 5 фракций электронной лучевой терапии на послеоперационный рубец до СОД 15−18 Гр, пятилетняя безрецидивная выживаемость составила при стадии ЪММо -96,8%, Т2ЫоМо-92,7% и Т^Мо- 84,4%. Местные рецидивы опухоли были диагностированы в 8,2% случаев [19].

В нашей работе частота местных рецидивов в группе больных, где проводилась органо сохраняющая операция в сочетании с ИОЛТ и последующей ДЛТ, составила 4,5%, а в группе где была произведена аналогичная операция в сочетании только с ДЛТ- 8,3%. Полученные результаты вполне сопоставимы с приведенными литературными данными.

Роль лучевой терапии в лечении рака молочной железы ИВ и операбельных случаях III стадии, как правило, не оспаривается, однако, до последнего времени нет единой точки зрения в отношении способа ее проведения. Часть клиницистов отдает предпочтение послеоперационному облучению [20,60]. Так, по данным Хмелевского Е. В., послеоперационная лучевая терапия в сочетании с мастэктомией типа Мадцена у более чем 500 больных оказалась достоверно эффективнее однократного крупнофракционного предоперационного воздействия и позволила добиться 83% безрецидивной 10-летней выживаемости при ТгЫоМо стадии и почти 70% при Тьг^Мо распространенности опухолевого процесса. Автор так же отмечает, что преимущество послеоперационного облучения полностью исчезало при оценке результатов лечения по критерию частоты локального и регионарного рецидивирования [60].

По данным Летягина В. П. с соавт. [43], наименее высокие критерии 10-летней продолжительности жизни больных Тл-гТчЬМо стадии рака молочной железы были получены при радикальной мастэктомии в сочетании с послеоперационной лучевой терапией (66,6%).

Традиционно адъювантную лучевую терапию назначают на область удаленной молочной железы и зоны регионарного метастазирования отдельным больным группы высокого риска развития рецидивов после мастэктомии. Лучевая терапия снижает частоту рецидивов в этой группе даже среди больных, которым проводится адъювантная химиотерапия [91]. К группе высокого риска развития рецидива относятся пациенты, у которых выявлены 4 или более пораженных лимфатических узла, экстракапсулярное распространение опухоли в лимфатическом узле, большие размеры первичной опухоли и положительные края резекции первичной опухоли [98,127,130].

Пациентки с поражением от 1до 3 лимфатических узлов и при отсутствии вышеперечисленных факторов риска составляют группу низкого риска развития местных рецидивов, и значение рутинного использования адъювантной лучевой терапии в этой группе не ясно. Однако в ЕВСТСО (группа по совместному проведению исследований раннего рака молочной железы) от 2005 г. указывается необходимость проведения адъювантной лучевой терапии независимо от количества вовлеченных лимфоузлов [84]. У женщин с поражением лимфатических узлов после хирургического лечения в объеме мастэктомии и подмышечной лимфодиссекции применение адъювантной лучевой терапии снижает частоту развития местных рецидивов с 23 до 6% в течение 5 лет. Это приводит к значительному снижению смертности от рака молочной железы. — 54,7 против 60,1%. При проведении группового анализа было выявлено снижение развития рецидивов на 12% в течение 5 лет у женщин с поражением 1−3 лимфоузлов и на 14% - с поражением 4 или более узлов. Напротив, у женщин без поражения лимфатических узлов абсолютное снижение частоты рецидивов в течение 5 лет составило только 4% и не было выявлено статистически достоверного снижения смертности от рака молочной железы. Кроме того, анализ клинических испытаний ЫБАВР показал, что даже при больших первичных опухолях (более 5 см) без поражения регионарных лимфатических узлов частота развития локорегионарных рецидивов настолько низка (7,1%), что рутинное использование адъювантной лучевой терапии не оправдано [142].

Однако, в исследованиях, произведенных в РОНЦ было выявлено, что наилучшие показатели 10-летней общей и безрецидивной выживаемости характерны для больных стадии ТзМоМо, получавших комбинацию предоперационной лучевой терапии по методу крупного фракционирования дозы в сочетании с радикальной мастэктомией с сохранением большой или обеих грудных мышц (85% и 74% соответственно) [43].

ТоиЬои1 Е. е! а1. сообщили о результатах лечения 97 пациенток с местнораспространенным раком молочной железы. Больные получили 8 курсов полихимиотерапии и лучевую терапию в СОД 45Гр на молочную железу и регионарные зоны. Тридцати семи пациенткам (38%) с частичной регрессией опухоли была выполнена радикальная мастэктомия [145].

В московском НИИ диагностики и хирургии был проведен клинический анализ результатов лечения больных раком молочной железы [56] ПА-ИВ стадий, составляющими которого были модифицированная мастэктомия по Маддену и предоперационная лучевая терапия разовыми очаговыми дозами 45 Гр до суммарной очаговой дозы 20−25 Гр, или однократное облучение в дозе 7,5 Гр. При метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов во всех случаях проводили дополнительное послеоперационное облучение зон регионарного лимфооттока и области послеоперационного рубца до СОД 4044 Гр. В результате анализа полученных результатов были сделаны выводы, что однократное суммарное облучение в дозе 7,5 Гр в сочетании с мастэктомией по Маддену и послеоперационной лучевой терапией позволяет повысить 5-летнюю безрецидивную выживаемость больных раком молочной железы ПВ стадии с 46,0% (без предоперационного облучения) до 90,4%. Так же применение однократного предоперационного (7,5 Гр) и послеоперационного облучения при раке молочной железы II стадии приводит к достоверному уменьшению частоты регионарных рецидивов и отдаленных метастазов по сравнению с применение только послеоперационной лучевой терапии.

Полученные в данной работе результаты по 3-летней, 5-летненй и 10-летней общей выживаемости и выживаемости без признаков болезни больных раком молочной железы И-ША стадий (табл.10,11) находятся на уровне, сопоставимом с хорошими результатами лечения, описанными в отечественной и зарубежной литературе. Результаты лечения рака молочной железы с использованием ИОЛТ полученные многими исследователями, говорят о перспективности использования данного метода в клинической практике.

Первая публикация об использовании ИОЛТ при лечении рака молочной железы относится к концу 1980;х годов [53]. Исследование проводилось в медицинском колледже Огайо, США, в него были включены 20 пациенток. После лампэктомии и аксиллярной лимфаденэктомии, на область удаленной опухоли проводили лучевую терапию в дозе 10 или 15 Гр с использованием энергии пучка электронов 6, 9, 12, 16 МэВ. В послеоперационном периоде проводился курс дистанционной лучевой терапии в дозе 45−50 Гр на оставшуюся часть молочной железы. Авторы не отметили каких-либо осложнений, связанных с ИОЛТ, в раннем послеоперационном периоде и получили хорошие косметические результаты. В течение 5 лет наблюдения за больными местных рецидивов не возникло.

В ряде исследований ИОЛТ использовали в качестве единственного вида лучевой терапии у больных раком молочной железы после выполнения органосохраняющей операции. Так, немецкие исследователи Яе^атег Я., Решйищег Б. е1 а1. [132] сообщили о частоте местных рецидивов и отдаленных метастазах у 190 больных с агрессивным раком молочной железы, леченных с использованием ИОЛТ на область опухолевого ложа в дозе 9 Гр. Четырехлетние результаты местного рецидивирования составили 0%, а метастазирования — 1,1%.

Американские ученые сообщили о результатах лечения 3 пациенток с I стадией рака молочной железы. Лечение включало удаление опухоли в пределах здоровых тканей и ИОЛТ области ложа опухоли с помощью системы INTRABEAM IORT в дозе 10 Гр. Все пациентки живы в течение семи лет [58,59].

Слонимская Е.М., Дорошенко A.B. с соавт. сообщили о лечении 48 пациенток с T1−2N0−3M0 стадиями рака молочной железы [53]. Оперативное вмешательство проводилось в объеме секторальной резекции с аксиллярной лимфаденэктомией, радикальной резекции молочной железы, или радикальной резекцией с одномоментной пластикой торакодорсальным лоскутом. ИОЛТ выполнялась на малогабаритном бетатроне пучком электронов в дозе 10 Гр на ложе удаленной опухоли. В послеоперационном периоде проводилась дистанционная лучевая терапия на область оставшейся ткани молочной железы до СОД 40−44Гр в случае метастатического поражения лимфатических узлов. Прогрессирование заболевания — множественные метастазы в легкие было выявлено у 1 больной (2,1%) через 7 месяцев после операции.

Несмотря на довольно большой накопленный мировой опыт по проведению ИОЛТ при органосохраняющих операциях у больных раком молочной железы, нет единой точки зрения в отношении выбора вида, дозы облучения, эффективности этого метода лечения, возможности сочетания его с послеоперационной лучевой терапией, характера и частоты осложнений.

Анализ отдаленных результатов лечения больных раком молочной железы, полученных в данной работе подтвердил возможность применения ИОЛТ в сочетании с органосохраняющими и сберегательными операциями и послеоперационной дистанционной лучевой терапией. Критерии 3-летней, 593 летней, 10-летней выживаемости, как общей, так и безрецидивной находятся на уровне результатов, полученных в других клинических исследованиях. Анализ послеоперационных осложнений, лучевых реакций и повреждений, так же показал, что ИОЛТ в дозе 10 Гр в сочетании с послеоперационным облучением не приводит к увеличению их количества, по сравнению с литературными данными (табл. 15,16,17,18) Так, по данным Пака Д. Д., анализ 1319 больных раком молочной железы, которым были выполнены органосохраняющие операции, с последующей лучевой терапией, показал, что отличные и хорошие косметические результаты получены у 35% больных, удовлетворительные у 52,8%, а неудовлетворительные у 12,7% [40].

Харченко В.П. с соавт. отмечает, что частота осложнений в виде умеренной лимфореи и инфицирования раны после хирургического лечения и комбинированного лечения с применением предоперационной лучевой терапией оказалась практически одинаковой — 12,7% и 12,9% соответственно [56]. Местные ранние лучевые реакции так же были немногочисленными и не отличались особой интенсивностью. Авторы делают вывод, комбинированное лечение больных раком молочной железы с использованием предоперационного облучения не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений по сравнению только с хирургическим лечением.

Lingos T.I., Recht A., et al. провели ретроспективный анализ результатов лечения 1624 пациенток с применением органосохраняющего хирургического лечения и послеоперационной лучевой терапией. Авторы сообщают от 1% лучевых пульмонитов при медиане наблюдения 77 месяцев. Частота пульмонитов увеличилась до 3% при облучении подключичной зоны и до 8,8% при применении химиотерапии в конкурентном режиме [53]. Лимфатический отек, возникающий в результате лечения рака молочной железы остается наиболее значимым фактором, ухудшающим качество жизни пациенток. К причинам возникновения как раннего, так и позднего лимфатического отека относят последствия хирургического вмешательства, ранних осложнений, лучевой и лекарственной терапии. По мнению Meek A.G. [121] при проведении послеоперационной лучевой терапии частота развития лимфатического отека возрастает до 13−18%, по сравнению с чисто хирургическим лечением (2−10%).Похожие данные приводят и другие авторы [117,141].

Лучевое поражение плечевого сплетения, обусловленное проведением послеоперационной лучевой терапии на регионарные зоны, в настоящее время является довольно редким осложнением. Пасов В. В. и Бардычев М. С. считают, что частота развития, время появления и характер клинического течения лучевых невропатий находятся в прямой зависимости от величины суммарной очаговой дозы и ее фракционирования, наличия сопутствующих заболеваний, и особенностей индивидуальной чувствительности нервной ткани к лучевому воздействию. Необходимо принимать во внимание, что применение крупных фракций за короткое время, а так же вид применяемого излучения и наличие оперативного вмешательства в анамнезе являются факторами риска [42]. Так, в клиническом исследовании проведенном Powell S., Cooke J. et al. [129], в течение 5,5 года наблюдались 449 больных раком молочной железы, получивших послеоперационную лучевую терапию на область молочной железы и зоны регионарных лимфатических узлов. Целью работы была оценка частоты поражения плечевого сплетения. Диагноз брахиаплексита устанавливали клинически и подтверждали с использованием компьютерной томографии для дифференциальной диагностики с рецидивом опухоли. Частота плечевого плексита составила 1% у пациенток с СОД 54 Гр и традиционным фракционированием и 5,9% при увеличении разовой очаговой дозы (СОД 45 Гр за 15 фракций).

Слонимская Е.М., Дорошенко A.B., Мусабаева Л. И. провели анализ реакций и осложнений у 48 пациенток с T1−2N0−3M0 стадией рака молочной железы, леченых с использованием ИОЛТ и последующей послеоперационной терапией. Курсовая доза смешанного облучения (ИОЛТ и ДЛТ) составляла 60 Гр. В 4,16% случаев авторы наблюдали выраженные гиперемию и отек молочной железы, которые появились через 2 недели и сохранялись в течение 2,5 месяцев. У 54,16% пациенток было отмечено появление умеренного отека и гиперемии молочной железы, которые разрешились самостоятельно через 34 месяца и не ухудшили косметических результатов лечения. Через 1 месяц после окончания лучевой терапии у 47,91% пациенток развился умеренный фиброз в области послеоперационного рубца, который прошел через 6−12 месяцев[53].

Таким образом, приведенные выше результаты исследования свидетельствуют о целесообразности применения ИОЛТ в лечении рака молочной железы 1-Ш стадий, особенно в сочетании с органосохраняющими операциями.

Актуальной является проблема планирования курса смешанного облучения, выбора границ и объема мишени для проведения ИОЛТ после удаления опухоли, определение как оптимальных величин однократной дозы ИОЛТ, так и дополнительной суммарной дозы ДЛТ. Изучается допустимый уровень лучевых повреждений у больных в ранние и поздние сроки наблюдения после применения комбинированного лечения с использованием ИОЛТ и ДЛТ. Результаты, полученные в данной работе подтверждают возможность применения ИОЛТ в сочетании с органосохраняющими операциями и сберегательными операциями при лечении рака молочной железы.

Показать весь текст

Список литературы

  1. А.П., Островцев Л. Д., Хаханашвили Г. Н. Рак молочнойжелезы. М., 1992. 266 с.
  2. М.С. Патогенез и лечение поздних лучевых повреждений кожи: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1977. 29 с.
  3. М. Интраоперационная радиотерапия после местного удаления раковой опухоли молочной железы на ранней стадии //Маммология. 2006. № 4. С. 35−36.
  4. .А., Евдокимов Л. В. Интраоперационная лучевая терапия в лечении рака ободочной кишки //Российский онкологический журнал. 2003. № 6. С.51−55.
  5. .А., Евдокимов Л. В. Интраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении рака ободочной кишки //Российский онкологический журнал. 2005. № 2. С. 12−16.
  6. Л.З. Обоснование оптимальных методов облучения парастернальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы: Атореф. дис. канд. мед. наук. СПб. 1996. 29 с.
  7. Быстрые нейтроны в онкологии /Под ред. проф. Мусабаевой Л. И. Томск, 2000. № 2. СЛ58−166.
  8. В.Л., Асеев A.B., Вала Л. И. Качество жизни больных раком молочной железы до и после операции //Российский онкологический журнал. 1997. № 1. С.30−32.
  9. Э.К., Добровольская Н. Ю., Гуров С. Н. Неоадъювантное лечение рака молочной железы: Материалы III Российской онкологической конф., 1999. С.47−48.
  10. Е.И., Степанов Р. И. Ионизирующие излучения и кровеносные сосуды. М., 1985. 296 с.
  11. Г. В., Летягин В. П., Нечушкин М. И. Проблемы лучевой терапии больных раком молочной железы: Учебное пособие. М., 1994. С 3, 16−17.
  12. Г. В., Летягин В. П., Нечушкин М. И. Проблемы лучевой терапии больных раком молочной железы. М., 2000. 36 с.
  13. Г. В., Михина З. П. К проблеме органосохранного лечения больных раком молочной железы ранних стадий: Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань. Год. С.22−24.
  14. С.Л., Бойко A.B., Черниченко A.B. Современные возможности лучевой терапии злокачественных опухолей //Российский онкологический журнал. 2000. № 1. С.48−55.
  15. B.C., Розанов И. Б., Суховеев П. Н. Радикальная мастэктомия по Пэйти при комбинированном лечении рака молочной железы //Хирургия. 1979. № 12. С.81−85.
  16. В.П., Пак Д.Д. Органосохраняющее лечение больных раком молочной железы: Материалы международного научного форума. М. 1999. С. 102.
  17. A.B. Комплексный подход к отбору больных для органосохраняющего лечения рака молочной железы I- IIA, В стадий: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб. 1996. 20 с.
  18. Л.Ю. Рак молочной железы. М., 1980. С. 4.
  19. .А., Мусабаева Л. И., Слонимская Е. М. Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения после органосохраняющих операций рака молочной железы: Материалы VII Всероссийского форума. М., 2006. С.80−81.
  20. A.C., Велик Е. О. Мастопатии и рак молочной железы. М., 2005. 112 с.
  21. С. Новые подходы в хирургии рака молочной железы: Материалы II ежегодный Российской онкологической конференции, М.-1998. С. 29.
  22. .Н., Афанасьев С. Г. и соавт. Интраоперационная лучевая терапия. Томск, 1999. 288 с.
  23. Интраоперационная электронная и дистанционная гамма-терапия злокачественных новообразований /Под ред. проф. Чойнзонова E. JL и проф. Мусабаевой Л. И. Томск, 2006. 216 с.
  24. C.B. Возможности лучевой терапии сарком мягких тканей //Практическая онкология. 2004. Т.5, № 4. С.256−263.
  25. C.B., Семиглазов В. Ф., Тюряева В. И. Анализ эффективности интенсивной предоперационной лучевой терапии в лечении больных локализованными формами рака молочной железы //Вопросы онкологии. 1998. № 4. С.436−439.
  26. А.О., Мясникова М. О., Горбунов Г. Н. Хирургическая тактика при постмастэктомическом отеке конечности //Вестник хирургии. 1988. Т. 140, № 4. С 43−47.
  27. В.П. Новое в лечении рака молочной железы. М., 1998. С. 32.
  28. В.П. Стратегия лечения больных ранним раком молочной железы //Маммология. 2006. № 1. С.86−87.
  29. В.П., Волоченко A.A. Органосохраняющие операции в комплексном лечении больных раком молочной железы //Рос. онкол. журн. М.: «Медицина», 2001. № 4. С4−6.
  30. В.П., Голдобенко Г. В. Интенсивное предоперационное облучение при лечении раннего рака молочной железы//Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1994. № 6. С.31−33.
  31. Ю.С. Современные проблемы повышения эффективности лучевой терапии: IV ежегодная российская конференция. М., 2000. С. 198−200.
  32. Ю.С., Сысоев A.C., Гулидов И. А. и др. Возможности и перспективы использования ядерных реакторов для лечения больных злокачественными новообразованиями. Инновационное развитие. Обнинск, 1999. С.112−113.
  33. И.Л. Профилактика и лечение постмастэктомических отеков верхних конечностей: Дисс. доктора мед. наук. М, 1988.
  34. В.Н. Комбинированное лечение сарком мягких тканей //Казанский медицинский журнал. 2004. Т.85, № 5. С.360−362.
  35. Л.И., Тюкалов Ю. И., Ланцман Ю. В. и др. Комбинированное лечение сарком мягких тканей с применение интраоперационной лучевой терапии и дистанционной гамма-терапии //Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1997. Т.42, № 2. С.58−63.
  36. М.И., Гладилина И. А., Курносов A.A. Роль лучевой терапии в программе комплексного лечения местнораспространенного рака молочной железы: Материалы VII всероссийского форума. М., 2006. С.178−179.
  37. H.A., Бялик, А .Я., Соловьев А. И. Выживаемость больных распространенным раком молочной железы в зависимости от объема хирургического вмешательства: I Съезд онкологов стран СНГ. М., 1996. Часть 2. С. 506.
  38. Пак Д. Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечениибольных раком молочной железы.// Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1998.
  39. В.В. Патогенетические механизмы развития лучевых повреждений у больных раком молочной железы (обзор) //Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2002. Т.47, № 1. С.61−67.
  40. В.В., Бардычев М. С. Вопросы деонтологии и медицинские аспекты лучевых повреждений периферической нервной системы //Российский онкологический журнал. 1999. № 3. С.30−34 (114).
  41. Первичные опухоли молочной железы//Под ред. Летягина В. П. М., 2004. 332 с.
  42. В.Ф. Адъювантное лечение рака молочной железы: перспективы на ближайшие годы: Вторая ежегодная Российская онкологическая конференция.-М.-1998.-С.З5−38.
  43. В.Ф. Роль лучевой терапии в лечении ранних стадий рака молочной железы //Вопросы онкологии. 2000. № 1. С.28−35.
  44. В.Ф., Топузов Э. Э., Лемехов В. Г. Применение неоадъювантной химиотерапии в комплексном лечении рака молочной железы. Онкология на рубеже XXI века. М., 1999. С.337−338.
  45. Семинар по клинической маммологии /Под ред. проф. М. И. Давыдова, проф. В. П. Летягина. М., 2006. С. 4.
  46. В.Ю., Бердов Б. А. Интраоперационная лучевая терапия рака желудка: 10-летний опыт МРНЦ РАМН //Актуальные проблемы онкологии: Материалы I конгресса онкологов республики Узбекистан.-Ташкент, 2005. С. 479.
  47. В.Ю., Бердов Б. А., Мардынский Ю. С. Экспериментальные исследования интраоперационной лучевой терапии //Российский онкологический журнал. 1997. № 5. С.53−56.
  48. В.Ю. Комбинированное лечение рака желудка с предоперационной и интраоперационной лучевой терапией: Дис. докт. мед. наук. Обнинск, 1998. 293 с.
  49. Е.М., Дорошенко A.B., Гарбуков Е. Ю. и др. Первые результаты применения интраоперационной лучевой терапии у больных раком молочной железы //Маммология. 2006. № 4. С. 69.
  50. Е.М., Дорошенко A.B., Гарбуков Е. Ю. и др. Сочетанная интраоперационная и дистанционная лучевая терапия в органосохраняющем лечении рака молочной железы //Опухоли женск. репрод. системы. 2007. № 3. С.26−28.
  51. Н.И., Аксель Е. М. Статистика рака молочной железы. Новое в терапии рака молочной железы. М., 1998. С. 6.
  52. С.А. Адъювантная терапия рака молочной железы: гипотезы и практика: Вторая ежегодная российская онкологическая конференция. М., 1998. С.31−34.
  53. В.П., Паньшин Г. А., Редди Т. Г. Модифицированная радикальная мастэктомия и облучение при раке молочной железы II стадии //Российский онкол. журнал. 1999. № 3. С.6−9.
  54. Г. Н. Операция Пейти-Диссона в хирургии рака молочной железы. Комбинированные и комплексные методы лечения злокачественных опухолей. Тбилиси, 1996. С. 18−25.
  55. .С., Боднер У., Сараф Ш. и др. Два клинических случая органосохраняющих операций с интраоперационной радиотерапией при превично-операбельном раке молочной железы //Маммология. № 1. 2007. С.69−70.
  56. Е.В., Паньшин Г. А., Шишкин A.M. Повышает ли предоперационная лучевая терапия риск диссеминации при раке молочной железы? //Материалы третьей ежегодной онкологической конференции. 1999, СПб. С. 5.
  57. Е.В. Лучевая терапия первичного рака молочной железы //Клиническая маммология: Тематический сборник. М., 2005. С.174−175.
  58. С.А., Дымарский Л. Ю. Расширенные операции при раке молочной железы. Ленинград: «Медицина», 1975. 250 с.
  59. A.B., Бойко A.B., Осипова H.A. и др. Методические аспекты интраоперационной гипоксирадиотерапии в клинике //Мед. радиол, и рад. безопасность. 1996. № 3. С.42−47.
  60. A.B., Чиссов В. И., Бойко A.B., Квасов В. А. Интраоперационная лучевая терапия — новая идеология комбинированного лечения: Тезисы в материалах I съезда онкологов СНГ, 1996. Т.2. С. 617.
  61. В.И. и соавт. Снижение приживления перевивных опухолей после фракционированного облучения нормальных тканей //Медицинская радиология. 1982. № 3. С.35−43.
  62. Abe М. Intraoperative Radiotherapy-Past, Present and Future //Int. J. Rad. Oncol. Biolog. Phys. 1984. P. 1987−1990.
  63. Abe M., Takahasni M. Intraoperative radiotherapy the Japonese experience //Int. J. Rad. Oncol. Biolog. Phys. 1981. Vol.15. P.863−868.
  64. Barnes M., Duray P. DeLuca A. et al. Tumor induction following intraoperative radiotherapy: late result of the NCI canine trials //Int. J. Raiat. Oncol. Biol. Phys. 1990. Vol. 19. P.615−660.
  65. Beck C. External roentgen treatment of structures eventration treatment //N. Y. Med. J. 1999. Vol.89. P.621−622.
  66. Biganzoli L., Goldhirsch A. Straehle C. et al. Adjuvant chemotherapy in elderly patients with breast cancer: a survey of the Breast International Group (BIG) //Ann. Oncol. 2004. Vol.15. P.207−210.
  67. Bonadonna G., Brussamolino E., Valagussa P. et al. Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer //N. Engl. J. Mtd. 1976. Vol.294. P.405−410.
  68. Bonadonna G., Valagussa P., Brambilla C. Primary chemotherapy in operable breast cancer //Eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J. Clin. Oncol. 1998. Vol.16. P.93−100.
  69. Bonadonna G., Moliterni A., Zambetti M. et al. 30 years follow up of randomized studies of adjuvant CMF in operable breast cancer: cohort study //B.M.J. 2005. Vol.330. P.217.
  70. Breinier J.L. Cancer du sein. Curage complet de Laisselle avec conservation des museles pectoraux par desinsertion premiere des attaches claviculaires du grand pectoral //Chirurgie. 1975. Vol.101. No3. P.206−209.
  71. Budach J.L. Association radio-chimioterapie Bases. Theoriques //Pathol. Boil.1991. Vol.39. № 9. P.925−926.
  72. Calais G., Berger C., Descamps P. et al. Conservative treatment feasibility with induction chemotherapy, surgery and radiotherapy for patients with breast carcinoma larger than 3 cm //Cancer. 1994. № 74. P. 1283−1288.
  73. Calvo F.A. Intra-operative radiotherapy: a developmental technique for loco-regional intensification of cancer treatment //Pathol.Biol. 1991. Vol.399. P.883.
  74. Calvo F.A. et al. Intra-operative electron radiation boost a component of treatment in extremity sarcomas: early clinical report //ISIORT-98. 1st Congress of the international society of intraoperative radiation therapy. Pamplona, Spain, 1998. P.63.
  75. Calvo F.A., Aristu J.J., Azinovic I. Intraoperative and external radiotherapy in resected gastric cancer: update report of a phase 2 trial //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1992. Vol.24. P.729−736.
  76. Clarke M., Collins R., Darby S. et al. Effect of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomized trials //Lancet. 2005. Vol.336. P.2087−2106.
  77. Clark R.M., McCulloch P.B., Levine M.N. et al. Randomized clinical trial to assess the effectiveness of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer //J. Natl. Canser Inst.1992. Vol.84. P.683−689.
  78. Danforth D., Findlay P.A., Mc Donald H.D. Complete axillary lymph node dissection for stage 1−2 carcinoma of the breast //J. Clin. Oncol.-1986. Vol.4, No5. P.655−662.
  79. Dahl-Iversen E., Tobiassen T. Radical mastectomy dissection for mammary carzcinoma//Ann. Surg. 1969. Vol.170. P.889−894.
  80. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the random trials //Lancet. 1998. Vol.352. P.930−942.
  81. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomized trials //Lancet. 1989. Vol.3 51.-P. 14 511 467.
  82. Favorable and unfavorable effect on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomized trials. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group //Lancet. 2000. Vol.355. P.1757−1770.
  83. Fisher B., Anderson S., Bryant J. et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer //N. Engl. J. Med. 2002. Vol.347. P.1233−1241.
  84. Fisher B., Brayant J., Wolmark N. et al. Efect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer //J. Clin. Oncol. 1998. Vol.15. P.2483−2493.
  85. Fisher B., Costantino J.P., Wickerham D.L. et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: reportbof the National Surgical Adjuvant Brest and Bowel Project P-l Study //J. Natl. Cancer. Inst. 1998. Vol.90. P.1371−1388.
  86. Fisher B., Dignam J., DeCillis A. et al. The worth of chemotherapy and tamoxifen over tamoxifen alone in node negative patients with estrogen-receptor positive invasive cancer: first results from NSABP B-20 //Proc. ASCO 1997. Vol.16, abstr. la.
  87. Fowble B. Postmastectomy radiation: Then and now //Oncology. 1997. Vol.11.P.213−239.
  88. O., Kimball C.P. //Wien Klin. Wochr. 1914. № 27. P. 1448.
  89. Frishbier H.J. Hamburg experiences in breast conserving therapy 16 years results: Proc IstEurop. Congr. Senol., Athens, 1988. P.225−237.
  90. Fyles A.W., McCready D.R., Manchul L.A. et al. Tamoxifen with or without breast irradiation in women 50 year of age or older with early breast cancer //N. Engl. J. Med. 2004. Vol.351(10). P.963−970.
  91. Gage I., Schnitt S.J., Nixon A.J. et al. Pathologic margin involvelement and risk of recurrence in patients trealed with breast conserving therapy //Cancer. 1996. Vol.78, № 3. P. 1921−1928.
  92. Goldhirsch A., Coates A.S., Colleoni M., et al. Adjuvant Chemoendocrine Therapy in Postmenopausal Breast Cancer: Cyclophoshhamide, Methotrexateand Fluorouracil. Dose and Schedule May Make a Difference //J. Clin. Oncol. 1998. Vol.16. P.1358−1362.
  93. Goldhurch A., Glick G.H., Gelber R. D. et al. Meeting highlights: International Consensus Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer //J. Clin. Oncol. 2001. Vol.19. P.3817−3827.
  94. Handley R.S., Observations and thought on cancer of the breast //Proc. roy. Soc. Med. 1972. Vol.65, № 5. P.437−444.
  95. Hoopes P.J., Gillette E.L., Withrow S.J. Intraoperative irradiation of the canine abdominal aorta and vena cava //Int. J. Rad. Oncnl. Biol. Phys. 1987. Vol.13, No5.P.715−722.
  96. Hortobady G.N., Singletary S.S., Mc Neese M.D. Treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer. Diseases of the Breast LippincottRaven., Philadelphia New-York, 1996. P.585−601.
  97. Howell A., Cuzick J., Baum M. et al. Results of AT AC trial after completion of 5 years adjuvant treatment for breast cancer //Lancet. 2005. Vol.365. P.60−62.
  98. Hughes K.S., Schnaper L.A., Berry D. et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 year of age or older with early breast cancer//N. Engl. J. Med. 2004. Vol.351(10). P.971−977.
  99. J., Danforth D., Cowan K. //New Engl. J. Med. 1995. Vol.355. P.907−911.
  100. Joensuu H., Holli K., Heikkinen M. et al. Combination chemotherapy versus single agent therapy as first- and second-line treatment in metastatic breast cancer: a prospective randomized trial //J. Clin. Oncol. 1998. Vol.16. P.3720−3730.
  101. Kramling H.J., Seeleitner J., Rube C. et al. Intraoperative radiation therapy (IORT) for gastric carcinoma — preliminary result of a prospective randomized trial //Strahlenther. Oncol. 1992. Vol.168, № 8. P.477−478.
  102. Kulakowski A., Werner-Bzzezinka H. Badanie skutecznosci operacii Pateya w Leezenin raka sutka I kobiet //Ocena czenotosci wystepowania wznow miejscowyeh. Pol. Tyg. Lek. 1974. Vol.29. № 34. P. 1457−1480.
  103. Larson D., Wiensten M., Goldberg I. et al. Edema of the arm as a function of the extent of axillary surgery in patients with stage I-II carcinoma of the breast treated with primary radiotherapy //Int. J. Radiat. Oncol. Phys. 1986. Vol.12. P.1575−1582.
  104. Leca D. Treatment chirurgical des cancers du sein //Lyon. Med. 1974. Vol.10, № 20. P. 134−137.
  105. Liljegren G., Holmberg L., Bergh J. et al. Ten-year resalts after sector resection with or without postoperative radiotherapy for stage I breast cancer: a randomized trial //J. Clin. Oncol. 1999. Vol.17. P. 2326−2333.
  106. Lim M., Bellon J.R., Gelman R. A prospective study of conservative surgery without radiation therapy in select patients with Stage I breast cancer //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2006. Vol.65(4). P. l 149−1154.
  107. Lingos T.I., Recht A., Vicini F. et al. Radiation pnevmonitis in breast cancer treated with conservative surgery and radiation therapy //Int. J. Radiat. Oncol. Phys. 1991. Vol.21. P.335−360.
  108. Martin M., Pienkowski T. Mackey J. et al. Adjuvant docetaxel for node-positive breast cancer//New Engl. J. Med. 2005. Vol.352. P.2302−2313.
  109. Meyers M.H. Breast cancer survivak over three decades //Rec. Res. Cancer Res. 1975. Vol.42. P.87−91.
  110. Nag S., Shasha D., Janjan N. et al. The American Brachytherapy Society recommendations for brachytherapy of soft tissue sarcomas //Int. J. Rad. Oncol. Biolog. Phys. 2001. Vol.49. P. 1033−1043.
  111. Noguchi S., Miyauchi K., Nishizawa Y. Results of surgical treatment of sternal metastasis of breast cancer //Cancer. 1988. Vol.62. № 7. P.397−401.
  112. Odantini R., Mazzitelli R., Bellias R. et al. Intraoperative electron radiotherapy (IOERT)in the QUART sequence: a phase I study //Chir. Ital. 2001. № 53(3). P.349−354. Related Arctic Lines.
  113. Ozawa Kazunoru et al. //Acta Urol. Jpan.-1996. Vol.42, No3. P. 191−195.
  114. Powell S., Cooke J., Parsons C. Radiation-induced brachial plexus injury: follow-up of two different fractionation schedules //Radiother. Oncol. 1990. Vol.18. P.213−220.
  115. Ragaz J., Jackson J.M., Le N. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal woman with breast cancer //New. Engl. J. Med. 1997. Vol.10. P.445−460.
  116. Recht A. Selection of patients with early stage in vasive breast cancer for treatment with conservative surgery and radiation therapy //Semin. Oncol. 1996. Vol.23.(Suppl.7). P. 19−30.
  117. Roche H., Fumoleau P., Spielmann M. et al. Five years analysis of the PACS 01 trail: 6 cycles of FEC 100 followed by 3 cycles of docetaxel for the adjuvant treatment of node positive breast cancer //Proc. SABCS. 2004. Vol.88. P.l.
  118. Romestaing P., Lehingue Y., Carrie C. et al. Role of a 10-Gy boost in the conservative treatment of early breast cancer: result of randomized clinical trial in Lyon France //J. Clin. Oncol. 1997. Vol. 15(3). P.963−968.
  119. Sazzazin D., Le M.G., Arriagada R. Ten-year results ofa randomized trial a conservative treatment to masoctomy in corly breast cancer //Radiother Oncol. 1989. № 14. P. l77−184.
  120. Schmit Th., Aiziug C., Pech-Gourd F. et al. Intraoperative radiotherapy (IORT) for Head and Neck tumors in France: The 6 Intern. Cong. For IORT.-S. Francisco, 1996. P.7.
  121. Sindelar W.F., Hoekstra H. et al. Pathological tissue changes following intraoperative radiotherapy //Am. J. Clin. Oncol. 1986. Vol.9, № 6. P.504−509.
  122. Sindelar W.F., Kinsella T.J. et al. Randomized trial of intraoperative radiotherapy in carcinoma of the stomach // Amer. J. Surg. 1993. Jan. № 165. P.178−186.
  123. Sindelar W.F., Kinsella T., Tepper J. et al. Experimental and clinical studies with intraoperative radiotherapy //Surg. Gyn. Obstet. 1983. Vol.157. № 3. P.205−219.
  124. Swedborg I., Wallgren A. the effect of pre- and postmastectomy radiotherapy on the degree of edema, shoulder-joint mobility, and gripping force //Cancer. 1981. Vol.47. P.877−881.
  125. Targuini A. Exeresi larghe ed allergete, in Revisione critica e sta to attualle, della diagnostica e della terapia del cancero della mamella //Att- Societa italiana di Chienegia, 1976.
  126. Tepper J.E., Noyes D., Krall J.M. et al. Intraoperative radiation therapy ofpancreatic carcinoma a report of RTOG-8505 //Int. J. Raliat. Oncol. Biolog. Phys. 1991. Vol.21. № 5. P.53.
  127. Touboul E., Lefranc J.P., Blondon J. et al. Multidiscoplinary treatment approach to locally advanced non-inflammatory breast cancer using chemotherapy and radiotherapy with or without surgery //Am. Sol. Clin. Oncol. 1997. Vol.16. P.508.
  128. Veronesi U., Bonti A., Sabvadori B. Breast conservation treatment of choice in small breast cancer: long- term results of a randomized frail //Eur. J. Cancer. 1990. Vol.26. P.668−670.
  129. Veronesi U., Catti G., Luini V. et al. Full-dose intraoperative radiotherapy with electrons during breast-conserving surgery //Arch. Surg. 2003. nov. № 138(11). P. 1253−1256.
  130. Veronesi U, Conservative treatment of breast cancer: experience of the National Cancer Iusfitufe, Milan //Current Perepectives in Breast Cancer. New Dehli. 1988. P.164−170.
  131. Veronesi U. Current Perspectives in Breast Cancer //New Dehli. 1988. P. 164 170.
  132. Veronesi U., Luini A., Vecchio M. et al. Radiotherapy after breast-preserving surgery in women with localized cancer of the breast //N. Engl. J. Med. 1993. Vol.328. P.1587−1591.
  133. Zyl J.A., Muller A.C.S. Breast-conserving treatment for stage 1 and 2 breast cancer// S.Afr.Med.J. 1989. Vol.75. № 11. P.519−523.
  134. T., Sekiguchi K. Nakarawa M. //J. Cancer Chemother. 1989. Vol.16. № 9. P.3124−3128.
  135. Wazer D.E., Kramer B., Schmid C. et al. Factors determining outcome in patients treated with interstitial implantation as a radiation boost for breast conservation therapy //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.1997. Vol.39(2). P.381−393.
  136. Whelan T.J., Julian J., Wright J. Does Locoregional Radiation Therapy Improve Survival in Breast Cancer? A Meta-Analysis //J. Clin. Jncol. 2000. Vol.18. P. 1220−1229.
Заполнить форму текущей работой

Пора сдавать?