Помощь в учёбе, очень быстро...
Работаем вместе до победы

Научно-методическое обоснование современной системы медико-профилактического обеспечения работников нефтегазодобывающих предприятий

Диссертация: Научно-методическое обоснование современной системы медико-профилактического обеспечения работников нефтегазодобывающих предприятий
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Установлено, что среди работников нефтегазодобывающего предприятия распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ожирение, избыточная масса тела, курение) была достоверно ниже (р<0,05), чем в популяции. Вместе с тем, по результатам углубленного осмотра выявлен большой процент лиц (27,0%) с высоким риском смерти от ССЗ (>5%). В частности… Читать ещё >

Содержание

  • Глава 1. Обзор литературы
  • Глава 2. Объекты и методы исследования
  • Глава 3. Условия труда и медико-профилактическое обеспечение работников
    • 3. 1. Гигиеническая характеристика условий труда работников ведущих профессий
    • 3. 2. Анализ заболеваемости и производственного травматизма работников
    • 3. 3. Периодические медицинские осмотры, аудит качества
    • 3. 4. Совершенствование экстренной медицинской Помощи
  • Глава 4. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний работников нефтегазодобывающих предприятий
  • Глава 5. Презентизм
  • Глава 6. Организации медико-профилактического обеспечения работников и оценка эффективности
    • 6. 1. Мотивация труда и охрана здоровья
    • 6. 2. Оценка эффективности медико-профилактического обеспечения
    • 6. 3. Программа оздоровления
    • 6. 4. Обоснование модели системы медико-профилактического обеспечения

Научно-методическое обоснование современной системы медико-профилактического обеспечения работников нефтегазодобывающих предприятий (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Актуальность исследования. Предприятия нефтедобывающей промышленности являются частью топливно-энергетического комплекса (ТЭК) страны, который является базовой отраслью экономики и обеспечивает устойчивость её развития на долгосрочную перспективу.

В последние годы в Российской Федерации достаточно энергичными темпами осуществляется разработка и принятие законодательной и нормативно-правовой базы по вопросам охраны здоровья и обеспечения безопасности труда работающего населения, гармонизации российского законодательства в этой области с международными нормами и требованиями (Н.Ф.Измеров, 2000, 2003, 2005, 2009; Н. Ф. Измеров, А. А. Каспаров, 2002; Н. Ф. Измеров, Г. А. Суворов, 2003).

Вместе с тем, в последние годы отмечен рост заболеваемости с временной утратой трудоспособности, в том числе среди работников нефтегазодобывающих и нефтеперерабатывающих предприятий (А.Б. Бакиров, 2006).

Особенно остро заявляет о себе проблема инвалидности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний работников в трудоспособном возрасте (Л.А.Бокерия, 2007, Е. И. Чазов, 2005, Р. Г. Оганов, Л. А. Шпагина, С. В. Третьяков, О. Н. Герасименко, 2003, Г. Я. Масленникова, 2005; О. П. Щепин, 2006; М. И. Шевченко, 2007; Н. И. Симонова, 2003).

Зачастую крупные промышленные предприятия, являясь градообразующими, становятся фактически единственными работодателями в регионах, что повышает их ответственность при планировании и реализации мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья сотрудников (В.О.Щепин, 2007;).

Эволюция производственных технологий неизбежно приводит к необходимости дополнительного совершенствования производственного процесса, успешность которого связана, в частности, с рационально организованной системой профилактических мер (Р.И.Аляветдинов, 2004; Г. Г. Германова, 2002).

Нефтегазодобывающие предприятия, как правило, не имеют ведомственных медико-санитарных частей, все медицинские услуги организованы для работников на основании договорных отношений с региональными медицинскими учреждениями всех форм собственности.

Отсутствие ведомственных медицинских учреждений определило сложности в организации медицинских услуг работникам, в частности, таких как мониторинг здоровья работников по данным периодических медицинских осмотров, диспансерное наблюдение и предоставление необходимой информации из медицинской документации различных лечебно-профилактических учреждений для проведения медицинских осмотров и реабилитационного или восстановительного лечения. В результате снижается качества медицинского контроля как за состоянием здоровья работающих и допуском к профессиональной деятельности лиц, имеющих противопоказания к работе с вредными и опасными производственными факторами (Н.И. Измерова, Л. П. Кузьмина, Г. Н. Лагутина, 2003;2007; И. Н. Пиктушанская, 2008; Л. А. Шпагина, 2008, Е. Л. Потеряева, 2007; В. А. Кирьяков, 2005; Н. Н. Малютина, 2007; П. Н. Любченко, Н. А. Рослых, 2008) .

В связи с этим актуальным является изучение проблем медицины труда, в частности, нефтегазодобывающих предприятий в плане создания наиболее эффективных механизмов сохранения и укрепления здоровья работников и правильной организации их медико-профилактического обеспечения. Это обусловливает необходимость разработки адекватной научно-обоснованной системы современного медико-профилактического обеспечения работающих.

Цель работы•— научное обоснование и разработка системы медико-профилактического обеспечения работников нефтегазодобывающего предприятия в новых социально-экономических условиях.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Дать гигиеническую характеристику условий труда работников ведущих профессий нефтегазодобывающего предприятия (операторов технологического оборудования, мастеров по добыче нефти, газа, конденсата и ремонту оборудования, машинистов насосных станций и др.) с, оценкой основных факторов риска нарушения здоровья.

2. Оценить состояние здоровья работников ведущих профессий нефтегазодобывающего предприятия' по материалам заболеваемости — профессиональной, с временной утратой трудоспособности, по обращаемости — и проанализировать его взаимосвязь с условиями труда.

3. Разработать комплексные программы профилактики * сердечнососудистых заболеваний и оздоровления работников нефтегазодобывающего предприятия на основе управления, профессиональными рисками, способствующими их развитию.

4. Описать и проанализировать феномен презентизма (скрытого бремени болезней) у работников нефтегазодобывающего предприятия с учетом мотивации трудовой деятельности и ее связи со здоровьем.

5., Разработать модель системы медико-профилактического обеспечения нефтегазодобывающего предприятия (акционерного общества с участием иностранного капитала) и определить приоритетные направления развития с экономическим анализом затрат.

Научная новизна исследования и теоретическая значимость работы:

Впервые разработано научно-методическое обоснование современного медико-профилактического обеспечения работников крупной нефтегазодобывающей компании, основанное на концепции сохранения здоровья, включающей 3 уровня: государственный, корпоративный, персональный, и внедрении системы управления здоровьем работников, интегрированной со службой безопасности труда, промышленной безопасности и охраны окружающей среды.

• Выявлены причинно-следственные связи факторов рабочей среды и трудового процесса с формированием нарушений здоровья у работников ведущих профессий нефтегазодобывающих предприятий по таким наиболее распространенным в изучаемом контингенте лиц заболеваниям, как болезни органов дыхания, костно-мышечной системы и соединительной ткани, системы кровообращения и органов пищеварения, что позволяет отнести их к производственно обусловленным заболеваниям.

• Впервые описано и проанализировано явление презентизма (феномен снижения производительности труда из-за болезни у присутствующих на рабочем месте в болезненном состоянии работников).

Практическая значимость работы:

По результатам выполненных исследований разработаны:

• Нормативно-методические документы, регламентирующие организацию медико-профилактического обеспечения работников нефтегазодобывающих предприятий (требования к организации первой — доврачебной помощи, экстренной медицинской помощи, диспансеризации), утв. Корпоративным координационным советом компании в 2006 году.

• Предложения для включения в проект пересмотра приказа Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентов допуска к профессии».

Комплексная программа «Здоровье работников нефтегазодобывающего предприятия ОАО „Оренбургнефть“ до 2015 года» и Программа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на производстве, которая отмечена Серебряной медалью и Дипломом лауреата на конкурсе «Здоровье и безопасность-2007», проводимом под эгидой Минздравсоцразвития России.

• Результаты исследования рекомендованы для использования в программах обучения менеджеров здравоохранения в медицинских образовательных учреждениях.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: VI и VII Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 2007, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество», (Москва, 2007), 2-ом Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность» (Москва, 2007), Научно-практической конференции департамента здравоохранения (Нижневартовск, 2007), Научно-практической конференции в Тюменской медицинской академии (2007), Международной научно-практической конференции врачей нефтегазовой промышленности (Лондон, 2006).

Апробация диссертации проведена в НИИ медицины труда РАМН на заседании Проблемной комиссии «Научные основы медицины труда» Научного совета № 47 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» в марте 2009 г.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, приложения. Изложена на 210 страницах, содержит 32 таблицы и 11 рисунков. Список литературных источников содержит 151 источник, из них 132 отечественных и 19 иностранных.

выводы.

1. Работники ведущих профессий нефтегазодобывающего предприятия в процессе трудовой деятельности подвергаются воздействию комплекса неблагоприятных производственных факторов (шум, вибрация, микроклиматические параметры, ЭМП, аэрозоли ПФД, загрязнение воздушной среды предельными и непредельными углеводородами, сероводородом, тяжесть и напряженность труда). Согласно Руководству Р 2.2.2006;05 условия труда операторов технологического оборудования, машинистов технологических насосов и мастеров нефтегазодобывающих предприятий ОАО «Оренбургнефть» по степени вредности и опасности труда относятся к классам 3.1- 3.2, 3.3 и 3.2−3.3, что соответствует «малому-среднему», «высокому» и «среднему-высокому» профессиональным рискам нарушения здоровья соответственно.

2. Выявлены причинно-следственные связи условий труда с нарушением здоровья работников ведущих профессий нефтегазодобывающего предприятия по таким наиболее распространенным в изучаемом контингенте лиц заболеваниям, как болезни органов дыхания (38,6%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (34,5%), системы кровообращения (10,6%) и органов пищеварения (6,5%). Коэффициенты парной корреляции по указанным болезням составил от 0,67 до 0,89, являясь статистически значимым (р<0,05).

3. Установлено, что среди работников нефтегазодобывающего предприятия распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ожирение, избыточная масса тела, курение) была достоверно ниже (р<0,05), чем в популяции. Вместе с тем, по результатам углубленного осмотра выявлен большой процент лиц (27,0%) с высоким риском смерти от ССЗ (>5%). В частности, гиперхолестеринемия (>5 ммоль/л) и повышенный индекс атерогенности (>3) установлены у 51,0% и 11,7% обследованных соответственно. Полученные данные позволяют предположить, что неблагоприятные производственные факторы, характерные для нефтегазодобывающего предприятия, являются факторами риска развития ССЗ, которые могут быть рассмотрены как производственно обусловленные заболевания.

4. Научно обоснована и разработана комплексная программа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний работников нефтегазодобывающего предприятия с учетом минимизации суммарного риска их развития.

5. Выявлено наличие скрытого бремени болезней — презентизма, (феномен пониженной трудоспособности в связи с недомоганием из-за нарушения здоровья работников, присутствующих на рабочем месте), основными причинами которого являются простудные заболевания (грипп, ОРВИ) — 35,2%, боли в спине — 10,4% и головные боли — 8,3%. Бремя презентизма составляет 32,0% от общего бремени болезней, по расчетным данным потери от презентизма достигают около 27,9 млн руб. в год или 6200 руб. на человека в год.

6. Основными причинами заболеваний, влияющих на мотивацию трудовой деятельности работников (по результатам опроса), являются (в порядке приоритетности): плохая экология региона (более 85,0% ответов), сниженный иммунитет (более 70,0% ответов), недостатки здравоохранения (около 50,0% ответов), а также отсутствие материальных возможностей для поддержания здоровья (более 40,0% ответов). Среди возможных причин лояльности работника по отношению к собственному предприятию первое место занимает уровень заработной платы (95,2%), второе — уровень социально-бытового обеспечения (59,3%), третье — условия труда (42,1%).

7. Разработана модель медико-профилактического обеспечения крупного нефтегазодобывающего предприятия, основанная на концепции сохранения здоровья, включающая 3 основных уровня: государственный, корпоративный, персональный и внедрении интегрированной системы управления здоровьем работников со службами безопасности труда, промышленной безопасности и охраны окружающей среды.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Учитывая передовой мировой и отечественный опыт в области медицины труда, рекомендации ВОЗ и МОТ, на нефтегазодобывающем производстве внедрена система управления здоровьем работников, интегрированная с системой управления безопасностью труда и охраной окружающей среды.

Для обеспечения координации мероприятий по медицинскому обеспечению работников, оценке эффективности и качества медицинских услуг, мониторинга объема медицинской помощи и ведения периодической отчетности о состоянии здоровья работников на предприятии введена должность координатора по оздоровительным программам при службе охраны труда, промышленной безопасности и охраны окружающей среды.

В соответствии с целью и задачами исследования изучены условия труда работников ведущих профессий — операторов технологического оборудования, машинистов насосных станций и мастеров с оценкой профессиональных факторов риска для здоровья.

Установлено, что работники ведущих профессий нефтегазодобывающего производства в процессе выполнения технологических операций подвергаются воздействию комплекса неблагоприятных факторов рабочей среды и трудового процесса.

При добыче нефти и газа к числу наиболее распространенных на рабочих местах неблагоприятных производственных факторов относятся шум (класс условий труда по Р 2.2.2006;05 — 3.1−3.3), вибрация (3.1), микроклиматические параметры (3.1 — 3.2), электромагнитные поля и излучения (2), запыленность и загрязнение воздушной среды смесью углеводородов с сероводородом (2−3.2), тяжесть (3.1−3.2) и напряженность труда (3.1−3.2).

По данным выполненных гигиенических исследований и результатам аттестации рабочих мест, условия труда операторов технологического оборудования, машинистов технологических насосов и мастеров нефтегазодобывающего предприятия ОАО «Оренбургнефть» относятся к классам 3.1- 3.2, 3.3 и 3.2−3.3 по Р 2.2.2006;05, что соответствует «малому-среднему», «высокому» и «среднему-высокому» профессиональным рискам нарушения здоровья.

Уровень профессиональной заболеваемости по компании в среднем за шесть лет (2003 — 2008 годы) составил 0,7 на 10 000 работающих. На предприятии в структуре профессиональной заболеваемости преобладала нейросенсорная тугоухость (75,2%). Профессиональные заболевания зарегистрированы при стаже работы от 12 до 28 лет, более 92,0% случаев выявлено при стаже 14 лет.

В 2008 году официально зарегистрировано 6 случаев впервые выявленных профессиональных заболеваний, в том числе нейросенсорная тугоухость (67,0%) и вегетосенсорная полинейропатия конечностей (33,0%).

Уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) за 2005;2007 годы составил 70−95 случаев заболеваний (на 100 работающих) и 831−913 дней нетрудоспособности (на 100 работающих) и классифицируется как «средний».

При этом уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности по профессиональным группам составил: у операторов технологического оборудования — 75−87 случаев заболеваний и 948−894 дней нетрудоспособности на 100 работников и классифицируется как «средний" — машинистов технологических насосов — 64−68 случаев и 935−945 дней нетрудоспособности на 100 работников и классифицируется как «ниже среднего" — мастеров по добыче нефти, газа, конденсата и ремонту оборудования — 87−93 случаев заболеваний и 1445−1888 дней нетрудоспособности на 100 работников и классифицируется как «средний».

Выполнено ранжирование заболеваний с ВУТ (рейтинг) в зависимости от числа дней пребывания на больничном листе: на 1-м месте находятся болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, на 2-м — болезни системы кровообращения, на 3-м — болезни органов дыхания.

Проведенный анализ взаимосвязи между уровнем заболеваемости с временной утратой трудоспособности и характерными для ведущих профессиональных групп классами условий труда позволил выявить следующие корреляционные зависимости: коэффициенты парной корреляции по болезням органов дыхания, костно-мышечной системы и соединительной ткани, системы кровообращения и органов пищеварения составили от 0,67 до 0,89, являясь статистически значимым (р< 0,05).

Изучена структура и уровни заболеваемости по обращаемости 1346 работников предприятия. Наиболее распространенными заболеваниями в изучаемом коллективе были заболевания органов дыхания (38,6%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (34,5%), кровообращения (10,6%), пищеварения (6,5%). На остальные заболевания приходится от 0,01 до 0,1% (некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, злокачественные и доброкачественные опухоли, заболевания эндокринной системы). Число случаев временной нетрудоспособности по причине производственных травм составило 0,50−0,45 и 6−6,5 дней на 100 работающих.

Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди работающего населения обусловливает необходимость изучения рисков их развития, в том числе уточнения роли неблагоприятных производственных факторов.

За 2004;2008 годы смертность по причине ССЗ среди работников компании составила: 14,5- 14,8- 13,6- 17,3 и 12,8 на 100 тыс. чел. соответственно. К факторам риска развития ССЗ у работников, занятых на производствах газонефтедобычи, следует относить неблагоприятные производственные факторы (шум, вибрацию, пониженную или повышенную температуру воздуха, загрязнение воздушной среды углеводородами и сероводородом, напряженность и тяжесть труда), избыточную массу тела, артериальную гипертензию, вредные привычки — курение, алкоголизм и т. д.

В результате скринингового обследования работников управленческого аппарата (группа 1), работников, занятых непосредственно нефтедобычей (группа 2), в сравнении с контрольной группой установлено следующее: доля лиц с артериальной гипертензией в первой группе составила 18,9%, во второй — 14,0%, что достоверно ниже (р<0,05), чем в общей популяции, где она составила 38,8%.

Распространенность ожирения была равна 19,3% и 16,0%, соответственно в первой и второй группах, что мало отличалось от контрольной группы (18,4%).

Подобная ситуация наблюдается и с избыточной массой тела, где также не было выявлено существенных отличий от общей популяции.

Среди работников предприятия процент курящих составил: в первой группе — 8,0%, во второй — 15,4%, что достоверно ниже, чем в контрольной группе (26,9%).

Полученные результаты свидетельствуют, что среди работников нефтегазодобывающего предприятия распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний была достоверно ниже (р<0,05), чем в популяции. Следует отметить, что работники нефтяной промышленности, особенно производственных подразделений, условно относятся к категории практически здоровых лиц.

Вместе с тем, по результатам углубленного осмотра выявлен большой процент лиц (27,0%) с высоким риском смерти от ССЗ (>5%). В частности, гиперхолестеринемия (>5 ммоль/л) и повышенный индекс атерогенности (>3) установлены у 51,0% и 11,7% обследованных соответственно. Полученные данные служат подтверждением, что неблагоприятные производственные факторы, характерные для нефтегазодобывающего предприятия, являются факторами риска развития ССЗ, которые могут быть рассмотрены как производственно обусловленные заболевания.

В силу этого, основная профилактическая работа должна быть направлена на минимизацию суммарного риска развития сердечнососудистых заболеваний.

В настоящее время научно обоснована и разработана корпоративная программа по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, направленная на сохранение и укрепление здоровья, профилактику инвалидности и ранней смертности работников. Программа включает меры по оценке эпидемиологической ситуации в отношении основных ССЗорганизацию адекватных лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий.

Нами впервые изучено явление презентизма на нефтегазодобывающем предприятии. Презентизм — это феномен снижения производительности труда из-за недомогания по причине нарушения здоровья работников, присутствующих на рабочем месте. Ситуация, в которой работники не берут больничный лист, но и не могут полноценно выполнять свои трудовые обязанности в силу плохого самочувствия, становится в наше время все более распространенной.

По данным анкетного опроса 246 сотрудников, 56 человек (22,8%) не сталкивались с ситуацией сниженной трудоспособности в связи с плохим самочувствием.

Наиболее распространенными причинами презентизма (пониженной трудоспособности) являются простудные заболевания — грипп, ОРВИ (35,2%), боли в спине (10,4%) и головные боли (8,3%).

Снижение трудоспособности (по данным субъективной оценки) в дни недомогания составляло 43,0% (у рабочих — 55%, менеджеров — 52%, инженеров — 40%), то есть в среднем работники предприятия выполняли лишь 57,0% своих обязанностей. Наибольший урон трудоспособности наносила зубная боль — до 60,0% снижения производительности труда, наименьший — 32,0% - боли в спине.

При изучении бремени заболеваний и презентизма выявлено, что общее количество дней, пропущенных по болезни в группе из 246 человек, — 1459, по уходу за родственниками — 618. Презентизм, пересчитанный в дни отсутствия на работе на основе коэффициентов снижения эффективности труда, равен 975 дням то есть, из общего экономического бремени болезней 3052 дней на 246 человек презентизм составляет 31,3%.

В среднем работник (рабочий, менеджер, инженер) теряет около 4 полных рабочих дня (3,96 — 95%-ный доверительный интервал 2,98−4,94) по причине сниженной работоспособности в дни присутствия на рабочем месте в болезненном состоянии вдобавок к еще 6 дням отсутствия на работе по болезни (95%-ный доверительный интервал 5−8 дней) и 2,5 дням по уходу за родственниками.

Это означает потерю свыше 18,0 тысяч рабочих дней в год за счет презентизма на предприятии, что равнозначно ежедневному отсутствию 60 сотрудников на работе по болезни.

Более 60,0% сотрудников ответили, что они когда-либо приходили на работу, несмотря на плохое самочувствие, для того, чтобы не возлагать бремя дополнительных обязанностей на своих коллег. Еще 12,0% не оформляли больничный лист из-за риска потери дохода. Лишь около 8,0% респондентов сталкивались с тем, что им запрещало взять отгул или больничный лист их непосредственное начальство. Еще 4,0% сотрудников выходили на работу из-за боязни быть уволенными, а 7,0% — из-за опасения за карьерный рост. Из присутствующих на работе несмотря на плохое самочувствие сотрудников 61,0% не получает лечение по поводу заболевания, снижающего их трудоспособность.

Что касается презентизма, примерно 50,% сотрудников считает, что их плохое самочувствие не влияет на работу коллектива, отражаясь только на их собственной трудоспособности, и лишь 12,0% считают, что их недомогание сильно затрудняет работу коллег.

Таким образом, презентизм создает серьезные риски стабильной работе предприятия. Общие потери, связанные с презентизмом, равняются около 27,9 млн руб. в год или 6200 рублей на человека в год.

Одним из показателей лояльности сотрудников и их трудовой мотивации является организация медико-профилактического обеспечения работников предприятия, во многом определяющая характер взаимоотношений в системе «работник-компания».

По результатам опроса работников об отношении к собственному здоровью, среди основных причин заболеваний, влияющих на мотивацию трудовой деятельности, выделяются (в порядке убывания): «плохая экология региона» (более 85,0% ответов), «сниженный иммунитет» (более 70,0%), «недостатки здравоохранения» (около 50,0%). В качестве возможной причины заболеваемости «отсутствие материальных возможностей для поддержания здоровья» указано более чем в 40,0% ответов. Такие причины как «наличие хронических заболеваний» и «тяжелые условия труда» не упоминались.

По вопросу «.от чего в большей степени зависит отношение работника к своему предприятию» в перечне возможных причин лояльности работника по отношению к собственному предприятию первое место занимает уровень заработной платы (95,2%), второе место — уровень социально-бытового обеспечения (59,3%), третье место — условия труда (42,1%).

Вопросы здоровья/болезни сотрудники предприятия связывают скорее с «внешними» причинами (специфика региона, уровень медицинского обслуживания, состояние местных медицинских учреждений), нежели с «внутренними». Усилия самого человека по поддержанию собственного здоровья сводятся лишь к возможностям «хорошо питаться» и «хорошо отдыхать».

Для снижения заболеваемости, сохранения жизни и здоровья работников, минимизации последствий полученных производственных травм и острых заболеваний нами разработана система медико-профилактического обеспечения крупного нефтегазодобывающего предприятия, в основе которой лежит концепция сохранения здоровья, включающая 3 основных уровня: государственный, корпоративный и персональный .

При этом система управления здоровьем работников нефтегазодобывающего комплекса интегрирована со службой безопасности труда, промышленной безопасности и охраны окружающей среды, что позволяет выстраивать объединенную систему управления профессиональной безопасностью и здоровьем в соответствии с международными стандартами OHSAS 18 001 и ИСО 14 000, рекомендациями ВОЗ и МОТ.

Базой для научно-методического обоснования и разработки медико-профилактического обеспечения явились традиции промышленной медицины, заложенные в России в 60−80-х годах прошлого столетия, изучение опыта медицины труда в передовых западных нефтяных компаниях (British Petroleum, Shell, Slumberge), рекомендации Международной Ассоциации нефтегазовых предприятий (OGP), согласованные с современным Российским законодательством в области охраны здоровья работающего населения.

Структура медико-профилактического обеспечения работников нефтегазодобывающего предприятия в современных социально-экономических условиях включает заказчика, исполнителей — медицинские учреждения всех видов собственности и возможных посредников — страховые компании, научно-исследовательские центры и др.

В системе медико-профилактического обеспечения работников нефтегазового предприятия особое внимание уделяется совершенствованию организации экстренной медицинской помощи на производстве. Нами обоснована классификация экстренной медицинской помощи с условным выделением четырех уровней с момента обнаружения или обращения пострадавшего: первый уровень — это оказание первой помощи пострадавшему или больному добровольными медицинскими помощниками в ближайшие минутывторой уровень — оказание экстренной медицинской помощи персоналом здравпунктов и/или бригадой «скорой помощи» в ближайшие 30−40 минуттретий уровень — оказание квалифицированной медицинской помощи в условиях стационара в ближайшие часычетвертый уровень — медицинская помощь в специализированном медицинском учреждении (кардиоцентре, ожоговом центре, глазной больнице).

Были также разработаны нормативно-методические документы, регламентирующие организацию медико-профилактического обеспечения работников (первой — доврачебной помощи, экстренной медицинской помощи, диспансеризации и т. д.).

Таким образом, созданная система медико-профилактического обеспечения работников компании направлена на сохранение и укрепление здоровья работников с учетом имеющихся профессиональных рисков, климатических характеристик региона, особенностей региональных медицинских учреждений всех видов собственности и социально-значимых для данного региона заболеваний.

Приоритетными направлениями ее деятельности являются: оздоровление условий труда и профилактика профессиональных и производственно обусловленных заболеванийпредупреждение и минимизация последствий производственного травматизмаосуществление постоянного динамического наблюдения за здоровьем работниковмедицинская, санаторно-курортная, социальная и профессиональная реабилитация.

Выполненные экономические расчеты показали, что для осуществления изменений в системе медицинского обеспечения работников нефтегазодобывающего предприятия потребовалось значительное увеличение инвестиций.

Например, только за 4 года инвестиции в медицинские программы на предприятии возросли почти в 10 раз — с 4 518 тыс. руб. в 2005 году до 43 710 тыс. руб. в 2008 году .

Дополнительные финансовые вложения в укрепление здоровья работников должны проводиться на основе мониторинга здоровья и определения целевых программ по профилактике и лечению наиболее распространенных и дорогостоящих заболеваний.

Показать весь текст

Список литературы

  1. А.Т. Гигиеническая оценка персонифицированных рисков развития заболеваний кожи и подкожной клетчатки. Автореф. дис. к.м.н. Казань.-2003. — 22 с.
  2. И.И. Вопросы охраны тружа и состояния здоровья работающих в отдельных отраслях прмышленности Азербайджана. -Сумгаит. 1981.- 165 с.
  3. И.И. Охрана здоровья работающих в нефтяной и газовой промышленности. -М.: Медицина. 1977.- 54 с.
  4. Алиева Р.Х.-К. Гигиена труда нефтяников, работающих на материке и континентальном шельфе. -Автореферат дисс. д.м.н., М.- 1991.- 48 с.
  5. Алиева Р.Х.-К. Сочетанное действие физических, химических факторов и трудовой нагрузки на организм нефтяников // Мат. межд. конф. «Шум и здоровье». Минск, 1991, с. 10.
  6. Алиева Р.Х.-К. и соавт. Профессиональная заболеваемость нефтяников, работающих на материке и континентальном шельфе // Гигиена труда и профзаболевания, 1991, № 12, с. .
  7. Р.И. Организация службы медицины труда: научное обоснование и перспективы развития. Казань. 2004.
  8. Н.Х. Здоровье и труд: поиски и достижения медицины труда на рубеже двух столетий / Мат. 1 Всероссийской конференции «Профессия и здоровье». М.: Златограф. — 2002. — С.6−7.
  9. Н.Х., Яхин К. К., Кузьмин С. В. Производственный шум как фактор психической дезадаптации / Мат. 1 Всероссийской конференции «Профессия и здоровье». — М.: Златограф. 2002. — С.396−397.
  10. П.Ахметов В. М. Динамика профессиональной заболеваемости в нефтяной, нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности // Медицина труда и промышленная экология. — 2002. № 5. — С.9−13.
  11. Г. В., Прядко Л. И. Гигиенические аспекты в решении проблемы «Здоровье нации». Материалы III Всероссийского Форума «Здоровье нации — основа процветания России»" (раздел «Здоровье нации и здравоохранение»). — М., 2007. — с. 18−19.
  12. И.В., Малышева М. В., Федорова С.Г Кожный путь поступления вредных веществ и его гигиеническое значение. Гигиена: прошлое, настоящее, будущее. Научные труда ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. Вып.1 М. -2001. -С.260−262.
  13. О.П. К вопросу о повышении эффективности алиментарной профилактики у промышленных рабочих. Научные труды «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения», вып.20.- Воронеж. — 2008. — С.244−246.
  14. Н.П., Захаров А. Ф., Иванов В. И. Медицинская генетика. -М.: Медицина. 1984. — 366 с.
  15. Д.Е. Гигиеническая оценка промышленных объектов с позиции экологической опасности (на примере нефтедобывающей промышленности). Автореферат канд. дисс. — Казань. — 2004 г. — 20 с.
  16. .Т. Патогенетическое обоснование медицинских и социальных приоритетов улучшения здоровья населения России // Успехи современной биологии. 2004.- Т.124.-№ 2.-С.99−108.
  17. .Т. Возможности адаптационной медицины в профилактике заболеваний. Гигиена: прошлое, настоящее, будущее. Научные труда ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. Вып.1 М. — 2001. -С.249−252.
  18. .Т. Стратегия охраны здоровья населения России. Патогенетическое обоснование медицинских и социальных приоритетов. — М.: РИО ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2003 г., -32 с.
  19. .Т. Свободнорадикальное окисление как звено срочной и долговременной адаптации организма к факторам окружающей среды // Вестник РАМН. 2001. — № 6. -С.45−52.
  20. .Т. Стратегия медицины в охране здоровья населения на пороге XXI века//Вестник РАМН.-2000.-№ 9.-С.51−56-
  21. .Т. Экологическая пульмонология (Роль свободнорадикальных процессов). Екатеринбург: МНЦП. 2003. — 141 с.
  22. М.А. Влияние продуктов переработки нефти на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы / Автореферат дисс. канд.мед.наук. — Баку. 1983.
  24. Всемирный банк. Показатели мирового развития, 2005.
  25. Е.Б., Нуждина А. А. Реализация программы контроля массы тела в условиях реабилитации. Материалы III Всероссийского Форума «Здоровье нации — основа процветания России»" (раздел «Здоровье нации и здравоохранение»). — М., 2007. — с.143−145.
  26. Е.С. Гигиеническая оценка и оптимизация алиментарного статуса при воздействии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. / Автореферат дисс. канд.мед.наук. -М.- 2004. — 24 с.
  27. Э.М., Рыбакова С. А., Свечников B.C., Торопова И. В. Оценка пищевого статуса населения методом анкетирования Гигиена: прошлое, настоящее, будущее. Научные труда ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. Вып.1 М. — 2001. -С.528−530.
  28. К.А. Гигиеническая оценка риска для здоровья населения в условиях антропотехногенной нагрузки в нефтяном районе Республики Татарстан / Автореферат дисс. докт.мед.наук.-Казань, — 2003.- 42 с.
  29. Г. Г. Оценка состояния здоровья работающих нефтеперерабатывающей отрасли и вопросы первичной профилактики за 40 лет // Медицина труда и промышленная экология. 2002. — № 5. — С. 13−16.
  30. Зб.Гигиена производства и охрана окружающей среды, охрана здоровья рабочих в нефтегазодобывающей и нефтехимической промышленности. Уфимский НИИ гигиены и профзаболеваний. Уфа. 1981.
  31. Гигиена труда при добыче и переработке нефти и газа // Руководство по гигиене труда. -М.: Медицина, 1987, -т.2, гл. VIII, с.272−294.
  32. Гигиена труда: учебник/Под редакцией Н. Ф. Измерова, В. Ф. Кириллова. ГЭОТАР-Медиа. 2008.
  33. Г. Г. Социально-гигиенические факеторы, влияющие на здоровье нефтяников Башкирии. Материалы III Всероссийского Форума «Здоровье нации — основа процветания России»" (раздел «Здоровье нации и здравоохранение»). — М., 2007. — с. 147−148.
  34. А.С., Балкаров И. М., Гаврилова Е. С. Клиническое значение ИМТ и индекса талия/бедро у пациентов с артериальной гипертонией: связь с уровнем мочевой кислоты в крови //Клиническая медицина. 0 2002. № 1. — С.31−35.
  35. А.С., Головко Г. Н., Гаврилова Е. С. Клиническая эффективность санаторного лечения лиц с мягкой и умеренной артериальной гипертонией // Материалы Ш Международной конферении по восстановительной медицине (реабилитологии). М., 2000. — С.43−45.
  36. В.А., Власова В. В., Мосийчук JI.B. Лечебно-профилактическое питание в XXI веке. Гигиена: прошлое, настоящее, будущее. Научные труда ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. Вып.1 М. — 2001. -С.510−513.
  37. М.П. Гигиенические и социально-психологические основы оценки качества трудового потенциала промышленных предприятий. Автореферат дисс.д.м.н. Иркутск, 2004, — 40 с.
  38. Р.Б. Об экономической эффективности снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Гигиена труда. 1990−4.С.47−49
  39. Н.Ф. Новые технологии в медицине труда как основа охраны здоровья работающих // Биол.научн.сов. «Медико-экологические проблемы работающих» 2004.- № 2. — С. 12−16.
  40. Н.Ф. Этические проблемы биомедицинских исследований в медицине труда // Медицина труда и промышленная экология. -2004.-№ 4.-С.1−7.
  41. Н.Ф. Прошлое, настоящее и будущее профпатологии // Медицина труда и промышленная экология. — 2001. № 1. — С. 1−9.
  42. Н.Ф., Суворов Г. А. Физические факторы производственной и природной среды. Гигиеническая оценка и контроль. —Учебное пособие. — М.: Медицина.-2003.-556 с.
  43. Н.Ф., Каспаров А. А. Медицина труда: введение в специальность. Учебное пособие. — М.: Медицина. — 2002. — 392 с.
  44. Н.Ф., Каспаров А. А. Методические особенности оценки риска в медицине труда. М., Медицина труда. -2002. — С. 127−151.
  45. Н.Ф., Суворов Г. А., Прокопенко .. Человек и шум.- М.: Гэстор-мед. 2001. — 324 с.
  46. Н.Ф. Профессиональный риск для работников: руководство. — М. 2003.
  47. Д.Ю., Сергеев С. А., Романов А.И. Значение кардиоваскулярных маркеров при диагностике СОАС и вопросы координации работы служб сомнологии и функциональной диагностики
  48. ЛПУ // «Кремлевская медицина. Клинический вестник» М., 2003, № 3. — С. 56−59.
  49. Г. А. Иммунный статус организма у людей при вахтовом и вахтово-экспедиционном методах работы в районах добычи нефти и газа Среднего Приобья. Челябинск. 1990.
  50. А.Л., Сыромятников Ю. И. Интегральная оценка условий труда // Гигиена и санитария.- 1987.- № 9. С.40−41.
  51. С.И., Кривощёков С. Г. Охрана здоровья работников вахтового труда на Крайнем Севере России. Ухта.!998.
  52. В.А. Акутальные проблемы медицины труда и пути их решения. Материалы III Всероссийского Форума «Здоровье нации — основа процветания России»" (раздел «Здоровье нации и здравоохранение»). — М., 2007. — с.135−137.
  53. И.В., Маймулов В. Г., Глушкова Л. И. Эколого-гигиенические проблемы безопасности при нефтегазодобыче. Гигиена: прошлое, настоящее, будущее. Научные труда ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. Вып.1 М. -2001. -С.307−310.
  54. В.О., Красногорская Н. Н., Королева E.JI. Применение формализованных математических моделей для гигиенической оценки производственной среды // Безопасность жизнедеятельности. — 2004. -№ 2. — С.10−16.
  55. Г. Н., Тарасова Л. А. Профессиональные факторы риска развития болезней спины. Гигиена: прошлое, настоящее, будущее. Научные труда ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. Вып.1 М. — 2001. -С.312−314.
  56. Т.М. Современное состояние: тенденции и перспективы оценки здоровья населения. — М. — 2002. 192 с.
  57. Е.И. Эколого-гигиенические проблемы труда и быта нефтяников в жарком влажном климате. Автореферат дис.д.м.н., Санкт-Петербург, 1997,45 с.
  58. Ф.З. Адаптационная медицина. Концепция долговременной адаптации. М.: Дело. — 1993. — 138 с.
  59. А.В. Вариабильность сердечного ритма у рабочих виброопасных профессий. Научные труды «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения», вып.20.- Воронеж. — 2008. — С.156−158.
  60. JI.B. Комплексное применение цитаминов в диетотерапии больных избыточной массой тела и ожирением. Гигиена: прошлое, настоящее, будущее. Научные труда ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. Вып.1 М. — 2001. -С.563−565.
  61. Г. М., Островская Р. С., Каримов Р. И. Сердечнососудистая система у работающих в условиях переработки нефти. Под редакцией Алекперова И. И. Баку. 1983.
  62. И.П. Пол. собр. соч. Т. З: Двадцатилетний опыт изучения высшей нервной деятельности животных. M.-JL: АН СССР. — 1951. — Кн.2. — С.240−245
  63. А.И., Устюшин Б. В., Татянюк Т. К. Методологические принципы оценки риска нарушения здоровья рабочих различных профессий.
  64. Гигиена: прошлое, настоящее, будущее. Научные труда ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. Вып.1 М. -2001. -С.255−258.
  65. Ю.А. Риск воздействия химических загрязнений окружающей среды на здоровье населения. — М. 2003.
  66. Е.В., Сааркопель JI.M. Распространенность артериальной гипертонии среди больных вибрационной болезнью. Гигиена: прошлое, настоящее, будущее. Научные труда ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. Вып.1 М. — 2001. -С.371−373.
  67. Санитарные правила для нефтяной промышленности. МЗ СССР. -М.-№ 4156−86.
  68. Н.О. Влияние вахтового труда на состояние некоторых систем организма человека при трансмередиальных перемещениях.
  69. Автореферат на соискании учёной степени кандидата медицинских наук. Красноярск. 1991.
  70. Свободные радикалы в живых системах / Владимиров Ю. А., Азизова О. А., Деев А. И., Козлов А. В., Осипов А. Н., Рощупкин Д. И. // М.: ВИНИТИ. Итоги науки и техники. — 1991.-Т.29. Биофизика. — 250 с.
  71. ЮО.Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме: Пер. с англ. М.: Медгиз, — I960.- 254 с
  72. С. А. Гигиенические основы оптимизации программ кардиологической реабилитации работников административно-управленческого аппарата /Автореферат дисс.канд.мед.наук. М., 2003.- 24 с.
  73. Т.В., Эльгаров А. А., Эльгаров М. А. Сердечно-сосужистые заболевания у работающих женщин и пути профилактики // Медицина труда и промышленная экология. — 2007. № 5. — С. 13−18.
  74. И.Д., Ахтямова Я. А. Профессия родителей и здоровье детей / Мат. 1 Всероссийской конференции «Профессия и здоровье». — М.: Златограф. 2002. — С.402−403.
  75. И.Д. Оценка потенциальной канцерогенной опасности и онкологических рисков / Мат. 1 Всероссийской конференции «Профессия и здоровье». М.: Златограф. — 2002. — С.100−101.
  76. Юб.Сквирская Г. П. Мндико-организационные аспекты совершенствования охраны здоровья работающих и развитие профпатологической службы в стране в современных экономических условиях. Автореф. дис. д.м.н. — 2001. — 47 с.
  77. В.П. Кислород и явления запрограммированной смерти. Первое северинское чтение.-М.: МГУ. 2000.-48 с
  78. В.П. Старение организма особая биологическая функция, а не результат поломки сложной живой системы: биохимическое подтверждение гипотезы Вейсмана/ТБиохимия, 1997.-Т.63.-С. 1394−1399
  79. В.П. Феноптоз: запрограммированная смерть организма // Биохимия. 1999. -Т. 64. — С. 1679−16 898
  80. Е.А. Состояние и динамика потребления медицинских услуг населением Российской Федерации // Здравоохранение: журнал для рук. и гл. бух. -2002.-№ 9.- С.18−19.
  81. Ш. Тишук Е. А., Щепин В. О. Здравоохранение России. XX век. — М.-2001.-С.13−46.
  82. В.А. Концепция оптимального питания. Новый взгляд -Гигиена: прошлое, настоящее, будущее. Научные труда ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. Вып.1 М. -2001. -С.508−510.
  83. ПЗ.Федина И. Н., Мирзонов А. В., Гаврилов А. В., Саранча Е. О. Изучение показателей здоровья у работников промышленных предприятий. -Научные труды «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения», вып.20.- Воронеж. 2008. — С.181−183.
  84. А.А., Рослый О. Ф., Слышкина Т. В., Черданцев А. Г. К вопросу аттестации рабочих мест по условиям труда // Медицина труда и промышленная экология. — 2007. № 3. — С.20−23.
  85. Т.Е. Факторы риска сердечно-сосудистой патологии населения области. Научные труды «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения», вып.20.- Воронеж. — 2008. — С. 186−187.
  86. Пб.Франческо Сантанжело (Италия). Оксидативный стресс и заболевания легких. Ключевая роль глуьаьтлна в формировании ответной реакции организма на воспаление. — 12 национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М. -2002 г.
  87. О.А., Шабаева О. Н., Игнатова Т. В. К вопросу о профессиональной заболеваемости. Научные труды «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения», вып.20, — Воронеж. — 2008. — С.187−189
  88. О. А. Некоторые аспекты здоровья трудоспособного населения. Научные труды «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения», вып.20.- Воронеж. — 2008. — С.191−192.
  89. Д.Д. Оптимизация диагностики вибрационной болезни. Гигиена: прошлое, настоящее, будущее. Научные труда ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. Вып.1 М. — 2001. -С.270−273.
  90. А.З., Старых Н. Ф., Журавлева Н. Г., Ильина Г. Н. Профессиональные аспекты гипертонической болезни. — М., 1983.
  91. П.Н., Оборина Т. И. К вопросу о гигиенической оценке профессионального риска. Научные труды «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения», вып.20.- Воронеж. — 2008. — С. 192−196.
  92. Ю.Л. О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачи на 2001−2005 годы на период до 2010 года. Гигиена: прошлое, настоящее, будущее. Научные труда ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. Вып.1 М. — 2001. -С.26−42.
  93. В.О. Структурная эффективность здравоохранения Российской Федерации. — Материалы III Всероссийского Форума «Здоровье нации основа процветания России»" (раздел «Здоровье нации и здравоохранение»). — М., 2007. — с. 16−18.
  94. О.П. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения Российской Федерации // дравоохранение российской Федерации. 2001.- № 6, — С.3−7.
  95. О.П., Тищук Е. А. Формирование медико-демографических процессов в Российской Федерации // Вестник РАМН. 2001. — № 5. — С.43- ! 48
  96. А.А., Муртазов A.M., Шогенов А. Г. Медицина труда лиц опасных профессий // Медицина труда и промышленная экология. — 2007. -№ 5. С. 1−6.
  97. А.А. Образ жизни и сердечно-сосудистые заболевания. — Нальчик: Эльбрус. — 1990.
  98. Ю.А. Оценка физического развития школьников Москвы в последние десятилетия // Вестник РАМН. — 2003.- № 8. — С.
  99. И.В., Коновалова Т. А. Особенности поражений кожи урабочих, контактирующих с химическими факторами. Гигиена: прошлое, настоящее, будущее. Научные труда ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана. Вып.1 М. -2001. -С.448−450.
  100. G., Sheer N., Schmidt P. // Proceeding of the International conference on Alcohol Drugs and Traffic Safety. Fustralia, Adelaide. 1995. -P.403−410.
  101. A.A., Sabanchieva Kh., Shogenov A., Midova M. // Abstracts of 19-th World Congress of International Traffic Medicine Association. — Budapest, 2003.-P.79.
  102. Gljbal strategy on occupational health for all. The way to health at work. Geneva: WHO/ OCH/95.1,1995.
  103. G0tzsche PC, Nielsen M Screening for breast cancer with mammography The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4. Update: July 12. 2006
  104. Leon D., Andreev E., Kiiyanov N., McKee M., Suburova V., Shkolikov V. and Tomkins S. «Izhevsk Family Study», Interim Report. London School of Hygiene and Tropical Medicin, 2005-
  105. Liov P.I. Assessing total human exposure to conyaminants // Envionm. Sc. Technol. 1990. Vol. 24, No 7/ P.938−945.
  106. Liov P.L., Waldman J.M., Grunlerg A. The total human environmental exposure study to benzo (a)pyrene: Comparison of the inhalation and food pathways // Arch. Environm. Health. 1988. Vol. 43. No 4. P. 304−312.
  107. Lofland JH, Pizzi L, Frick KD. A review of health-related workplace productivity loss instruments. Pharmacoeconomics. 2004−22(3): 165−84.
  108. Manser RL, Irving LB, Stone C, Byrnes G, Abramson M, Campbell D Screening for lung cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews Update: April 21. 2003
  109. Martin-Hirsch P, Jarvis G, Kitchener H, Lilford R Collection devices for obtaining cervical cytology samples. The Cochrane Database of Systematic Reviews Update: May 21. 2000
  110. Middaugh DJ. Presenteeism: sick and tired at work. Medsurg Nurs. 2006 Apr-15(2):103−5.
  111. Phillips L. J/ Acommarison of human loxics exposure and environmental contamination by census division // Arch. Environm. Contam. and Toxicol. 1992. -Vol. 22. No l.P. 1−5.
  112. Sabanchieva Kh.A. et al. // Abstracts of 19-th World Congress of International Traffic Medicine Association. Budapest, 2003. — P. 107.
  113. Seager J. R/ Urbanisation and pubic health: The challenge the effects and the need for intersectoral collaboration // Civ. Eng. S. Afr. 1992. Vol. 34/ No 9. P.295−298.
  114. YP Wang, С Bennett, T Pan Endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews Update: February 16. 2006
Заполнить форму текущей работой

Пора сдавать?