Магнитно-резонансная томография в диагностике спинальных глиом

Актуальность темы

.

Эффективность лечения глиальных опухолей спинного мозга во многом зависит от их своевременной диагностики. Диагностика данного вида опухолей является одной из сложных и актуальных клинических проблем, поскольку имеются объективные сложности визуализации при миелографии и компьютерной томографии (КТ), а клиническая картина часто носит атипичный характер. Новым шагом в области улучшения диагностики интрамедуллярных опухолей стало использование неинвазивного метода исследования — магнитно-резонансной томографии (МРТ) [3, 5, 9,11, 14, 17, 130, 148, 165, 189, 200]. Применительно к исследованию спинного мозга и позвоночника, этот метод имеет несомненные преимущества перед КТ, а использование контрастного усиления позволяет существенно расширить его диагностические возможности [6, 86, 184].

В настоящее время МРТ является ведущим методом диагностики интрамедуллярных опухолей. Она дает возможность одновременно визуализировать спинной мозг и позвоночник на большом протяжении и определять локализацию и размер интрамедуллярных образований, дифференцировать их солидный и кистозный компоненты.

Наряду с несомненным преимуществом данного метода, необходимо отметить недостаточную изученность проблемы диагностики спинальных глиом. Так, несмотря на значительное число описаний клинических случаев и проведенные клинические исследования [32, 34, 41, 53 — 56, 62, 83, 85, 91, 106, 153], недостаточно разработан вопрос МРТ — дифференциальной диагностики спинальных глиом в зависимости от их гистологического типа. Неполно изучена взаимосвязь между МРТ — изменениями и клиническими проявлениями заболевания. Недостаточно изучена и методика МРТ — диагностика спинальных глиом — так, нет общепринятого мнения о частоте обнаружения на томограммах таких типичных для этих опухолей проявлений, как сирингомиелические и опухолевые кисты, кровоизлияния в ткань опухоли, «полюсной знак» и так далее.

Вследствие улучшения качества диагностики меняется лечебная тактика по отношению к спинальным глиомам, которые ранее считались неоперабельными. В настоящее время в мире накоплен достаточно большой опыт тотальных удалений интрамедуллярных глиальных опухолей [66, 83, 111, 121, 124, 136, 183]. Широкое внедрение активных хирургических методов в клиническую практику ставит новые задачи перед нейровизуализацией. Актуальной проблемой является разработка МРТсемиотики отдельных гистологических видов интрамедуллярных опухолей для определения дифференцированной лечебной тактики. Следует отметить практически полное отсутствие исследований, посвященных динамике послеоперационных МРТ — изменений, что, несомненно, важно для уточнения тактики послеоперационного ведения такого ряда больных. В связи с выше перечисленным проведенное исследование представляется актуальным.

Цель и задачи исследования

.

Целью исследования является изучение особенностей МРТ диагностики внутримозговых спинальных глиом и изменений спинного мозга после их удаления. Задачи исследования:

1.Уточнить дифференциально-диагностические возможности МРТ при исследовании пациентов с интрамедуллярными глиомами различной гистологической природы.

2.Сопоставить данные МРТ и клинические показатели степени тяжести течения интрамедуллярных глиом.

3.Изучить по данным МРТ характер изменений спинного мозга после удаления интрамедуллярных глиом в различные сроки после проведенных операций.

4.Провести сопоставление данных МРТ после удаления интрамедуллярных глиом и клинических проявлений в послеоперационном периоде.

Научная новизна работы.

1 .Проведена сравнительная оценка основных признаков, на основании которых при МРТ устанавливается диагноз спинальных глиом при образованиях различной гистологической природы.

2.Изучены соотношения между изменениями, выявляемыми при МРТ и клиническими проявлениями спинальных глиом.

3.Определен характер MP — симптомов изменений спинного мозга после удаления спинальных глиом.

4.Изучена динамика изменений спинного мозга после удаления глиом спинного мозга по данным MP — исследования и определены оптимальные сроки повторных исследований в послеоперационном периоде.

5. Определено соотношение между характером послеоперационных изменений мозга и степенью выраженности неврологических расстройств. Практическая значимость.

1 .Выработан оптимальный алгоритм MP — исследования, необходимый для диагностики глиом спинного мозга.

2.Описаны MPпризнаки, позволяющие, своевременно распознать ранние стадии развития опухоли. Положения, выносимые на защиту.

1.МРТ с внутривенным контрастированием — наиболее эффективный способ дифференциальной диагностики всех видов спинальных глиом, своевременная диагностика дает возможность обоснованно формулировать дальнейшую лечебную тактику и прогноз лечения.

2.МРТ наиболее эффективный способ определения границ распространенности образования и контроля состояния мозга после операций. Исследование должно выполняться по стандартной программе в сагиттальных и аксиальных проекциях с дополнительным использованием коронарных срезов при сколиотической деформации позвоночника. Возможность максимально стандартизировать исследование позволяет детально оценить объем проведенного хирургического вмешательства, характер изменения спинного мозга в зоне операции, а также динамику состояния послеоперационных изменений.

ВЫВОДЫ.

1. При комплексном анализе ряда критериев (форма опухоли, характер накопления контрастного вещества, наличие внутриопухолевого гемосидероза, «полюсного знака», сирингомиелических кист) по данным МРТ можно четко провести дифференциальную диагностику между клеточно-отростчатыми эпендимомами и диффузными (фибриллярными и протоплазматическими) формами астроцитом.

2.Дифференцировать светлоклеточую эпендимому с астроцитомами и пилоцитарную астроцитому с эпендимомами по данным МРТ не представляется возможным.

3.Протяженность опухоли оказывает негативное влияние на степень выраженности неврологических нарушений. По мере увеличения сегментарной протяженности глиом степень выраженности функциональных расстройств нарастает, этот показатель достигает статистической достоверности при увеличении протяженности опухоли более 3 сегментов.

4. МРТ — изменения спинного мозга в области удаленной опухоли в ранние сроки после операции, вне зависимости от гистологической структуры опухоли носят характер локальной атрофии (73%) с преимущественным расширением переднего ликворного пространства или внутримозговой полости на месте расположения опухоли (27%). Степень выраженности локальной атрофии мозга после удаления спинальных глиом не коррелирует со степенью выраженности послеоперационных неврологических расстройств.

5.МРТ с внутривенным контрастированием необходимо использовать для оценки эволюции сирингомиелических кист после удаления спинальных глиом. В ранние сроки после операции спадение сирингомиелических кист отмечается в 38% случаев. При исследовании через 6 мес. после операции этот показатель достигает 90%. б. При исследовании в динамике в сроки 4−6 мес. после удаления спинальных глиом в большинстве случаев отмечается исчезновение внутримозговых полостей с формированием типичного участка локальной атрофии, который выявляется в 88%) наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.МРТ — исследование при подозрении на наличие внутримозговой спинальной опухоли необходимо проводить с обязательным введением контрастного вещества, т.к. при контрастировании можно оценить форму опухоли и характер ее границы с мозгом, дифференцировать опухолевые и сирингомиелические кисты. На основании этих признаков можно дифференцировать диффузные астроцитомы и клеточно-отростчатые эпендимомы.

2.Для адекватной оценки послеоперационной эволюции изменений спинного мозга и сирингомиелических кист после тотального и субтотального удаления спинальных глиом необходимо проводить МРТ исследования в ранние сроки после операции и в динамике через 4−6 месяцев. Повторные исследования необходимы в связи с тем, что послеоперационная эволюция спинного мозга в области ложа удаленного образования и уменьшение диаметра сирингомиелических кист происходят в течение нескольких месяцев после операции.

3. Проведение МРТ — исследования с использованием среднепольных магнитов позволяет как адекватно диагностировать спииальные глиомы, так и адекватно оценить МРТ — изменения после проведенного у данных пациентов оперативного вмешательства.