Выявление и коррекция репродуктивных нарушений у женщин с целиакией

Глютенчувствительная целиакия (син.: целиакия) — заболевание тонкой кишки, характеризующееся развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) в ответ на введение глютена у генетически предрасположенных больных. Современное изучение глютен-чувствительной целиакии (ГЦ) позволило установить аутоиммунную природу воспаления СОТК и широкий круг внекишечных проявлений заболевания.

Клинические симптомы ГЦ могут варьироваться от классического синдрома нарушенного всасывания (СНВ) до атипичных и даже бессимптомных форм, что осложняет ее диагностику [14,137]. При атипичных и бессимптомных формах ГЦ хроническая диарея и другие кишечные симптомы слабо выражены или вообще отсутствуют, преобладают внекишечные проявления — остеопения, анемия, афтозный стоматит, задержка физического и полового развития и др.

В последние годы возрос интерес к изучению связи целиакии с репродуктивными нарушениями. Однако причины и частота развития бесплодия, привычного невынашивания беременности и других репродуктивных расстройств, наблюдающихся у больных целиакией, остаются невыясненными, а результаты исследований весьма противоречивы [130,121,124,155,50,149].

Сведения о распространенности ГЦ среди женщин с нарушениями репродуктивной функции в разных регионах мира также значительно отличаются и находятся в пределах от 1.7% до 8%. [166, 58,46].

Сопряженность ГЦ с аутоиммунными процессами создает условия для реализации репродуктивных аутоиммунных синдромов. Поэтому некоторые исследователи [145, 73], считают, что связывание антител к тканевой трансглютаминазе (АТтТГ класса ^в) с трофобластом может представлять ключевой механизм в нарушении имплантации эмбриона и развитии плаценты, от которого зависит исход беременности у женщин с целиакией.

Дефицит витаминов и микронутриентов, развивающийся вследствие нарушенного всасывания, также может иметь определенное значение в развитии нарушений репродуктивной функции у больных ГЦ [35]. По мнению К. Кл^агш и соавт., репродуктивные нарушения могут быть последствием эндокринных расстройств, обусловленных селективной мальабсорбцией нутриентов[132].

В России не проводились исследования по выявлению целиакии среди женщин с бесплодием, невынашиванием беременности и аменореей. Нет также сведений о частоте и особенностях репродуктивных расстройств среди больных ГЦ и не установлена причина этих нарушений.

Накопленные в последние годы данные свидетельствуют о том, что строгое следование аглютеновой диете (АГД) способствует постепенному восстановлению детородной функции [159]. Однако в России таких исследований не проводилось. Отсутствуют также сведения об эффективности АГД у больных с нарушениями репродуктивной функции.

Цель исследования.

Установить взаимосвязь глютенчувствительной целиакии и репродуктивных нарушений у женщин, улучшить их диагностику и лечение.

Задачи исследования:

• Установить частоту и особенности репродуктивных расстройств у женщин, страдающих ГЦ.

• Определить частоту и клинические проявления ГЦ среди женщин, страдающих репродуктивными расстройствами.

• Оценить связь репродуктивных расстройств у больных целиакией с нарушением всасывания фолиевой кислоты и уровнем пролактина.

• Разработать алгоритм диагностики ГЦ у женщин с репродуктивными расстройствами.

• Оценить эффективность АГД при лечении целиакии у женщин, страдающих нарушениями репродуктивной функции.

Научная новизна.

• Впервые установлена частота ГЦ в Российской Федерации среди женщин с репродуктивными нарушениями. Она составляет 3,2%, что в 3 раза выше, чем в общей популяции.

• Впервые установлена частота и уровень повышения АГА и АТтТГ класса у женщин с репродуктивными нарушениями.

• Установлено, что у женщин, страдающих ГЦ, чаще, чем в группе сравнения, встречается нерегулярный менструальный цикл, аменорея и самопроизвольные прерывания беременности.

• Установлена прямая корреляционная зависимость между средним уровнем пролактина и степенью выраженности атрофии СОТК (г=0,4-р<0,05). Таким образом, пролактин, как гормон, влияющий на репродуктивную функцию и участвующий в иммунной регуляции, может служить маркером активности ГЦ.

• Установлено, что дефицит фолиевой кислоты чаще наблюдался у женщин с целиакией по сравнению с контрольной группой.

• Доказано, что у женщин с целиакией репродуктивная функция восстанавливается под влиянием этиотропного лечения аглютеновой диетой.

Практическая значимость.

• Наличие репродуктивных нарушений у женщин является основанием для активного выявления у них ГЦ.

• Предложен алгоритм диагностики целиакии у женщин с репродуктивными нарушениями, который позволяет активно выявлять и лечить различные, в том числе бессимптомные формы заболевания и восстанавливать репродуктивную функцию.

Положения, выносимые на защиту.

• Всем женщинам с репродуктивными нарушениями и/или с наличием гастроэнтерологических жалоб необходимо проводить обследование для выявления целиакии (предложен алгоритм диагностики).

• Строгое соблюдение аглютеновой диеты приводит к восстановлению репродуктивной функции и профилактике других проявлений ГЦ.

Апробация диссертации.

Результаты исследования опубликованы в 10 печатных работах, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК, и доложены на X съезде Научного общества гастроэнтерологов России в 2011 гг., на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (апрель, 2011 г), 14-ом Международном симпозиуме по целиакии (Осло, июнь 2011 г.), 19-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Стокгольм, октябрь, 2011 г).

Апробация работы проведена 12 октября 2011 года.

Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит обзор литературы, характеристику больных и методов исследования, главу с изложением собственных результатов, обсуждение результатов работы, выводы и практические рекомендации.

Список литературы

включает 166 источников (20 — отечественных и 146 — зарубежных). Работа иллюстрирована 14 таблицами и 13 рисунками и 5 клиническими наблюдениями.

Подана заявка на «Способ диагностики внекишечных проявлений целиакии» № 2 011 150 018 Л. Б. Лазебник, А. И. Парфенов, С. В. Быкова, Н.К. Тет-руашвили, Г. Г. Варварина.

Диссертация выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (директор института — доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник).