Актуальность исследования. Дисплазия соединительной ткани является морфологической основой большой гетерогенной группы наследственной патологии, которая характеризуется детерминированным нарушением формообразовании органов, аномалиями развития, межтканевой асимметрией и диспластикозависимыми изменениями функций организма. Наиболее изучены генетически дифференцированные синдромы дисплазии соединительной ткани — синдром Марфана, Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез, клинические диагностические критерии которых определены (Лисиченко О.В., 1986; Вельтищев Ю. И., Казанцев Л. З., Семячкина А. Н., 1992; Бочков Н.П.Д997- Кадурина Т. И., 2000).
Однако, наряду с генетически дифференцированный формами выделяют недифференцированные дисплазии костной ткани (скелетопатии) и висцеральные, которые характеризуются различными по степени выраженности фенотипическими проявлениями соединительнотканной дисплазии сердца, почек, органов пищеварения, нервной системы (Яковлев В.М., Нечаева Г. И., 1994; Мартынов А. И., Степура О. Б., Остроумова О. Д., 1996; Верещагина Г. Н., Яхонтов Д. А., Макарова Л. И., 1996; Земцовский Э. В., 1998; Глотов А. В., 2003 и др.).
Системность поражения при дисплазии соединительной ткани во многом обусловлена всеобъемлющим распространением ее в организме человека. Помимо каркасной функции, она ответственна за трофические, иммунные и обменные функции тканей, органов и систем. (Серов В.В. и Шехтер А. Б., 1981) Выделяют три основные разновидности соединительной ткани: 1) собственно соединительная ткань- 2) клетки крови и кроветворная ткань- 3) хрящевая и костная ткань. Наиболее частым проявлением наследственного несовершенства развитии соединительной ткани является соединительнотканная дисплазия костной ткани, структурнофункциональные изменения которой характеризуются нарушениями формообразования (ремоделированием) и диспластикозависимой дисфункцией локомоторного аппарата и связанных с ним внутренних органов.
Остеогенез у здорового человека имеет многоуровневые регулирующие системы, которые сбалансировано, циклично и динамично формируют процесс моделирования костной ткани. Дисбаланс или рассогласование процесса моделирования костной ткани происходит с возрастом и характеризуется постепенным нарастанием преобладания резорбции над костеоб-разованием, что наблюдается чаще у женщин после 40 лет.(Ревел П.А., 1993;Денисов-Никольский Ю.И., 2003).
Несмотря на существующее единство взгляда на остеогенез здоровых людей, до сих пор остаются неизученными костный метаболизм, процесс костеобразования и формообразования при дисплазии соединительной ткани. Пока в основе познания наследственной дисплазии соединительной ткани остаются молекулярно-генетический, фенотипический, биохимический и иммунологический подходы изучения генетически детерминированного эндогенного патодинамического процесса. Благодаря достижениям генетики последних лет, разработкам и совершенствованию информационных и диагностических технологий в медицине появилось возможность для раннего выявления и дифференциальной диагностики соединительнотканной дисплазии костной ткани (Прокоп Д., 1996; Риггз Б. Л., Мелтон Л. Д., 2000).
Цель исследования. Изучить особенности костного и гомоцистеино-вого метаболизма при дифференцированной и недифференцированной дисплазии соединительной ткани, на основе которых разработать клини-ко-биохимические критерии диагностики дисплазии костной ткани.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности минерального обмена (кальция, магния, фосфора) и гомоцистеина при соединительнотканной дисплазии костной ткани.
2. Изучить собенности метаболизма костной ткани (костеобразова-ния и резорбции) при наследственной соединительнотканной дисплазии.
3. Провести сравнительную оценку минеральной плотности костной ткани при дифференцированной и недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
4. Разработать концептуальную модель остеогенеза соединительнотканной дисплазии костной ткани.
5. Разработать методические и методологические подходы диагностики соединительнотканной дисплазии костной ткани.
Научная новизна исследования.
Впервые изучены особенности минерального обмена (кальция, магния, фосфора) и гомоцистеина при генетически дифференцированном и недифференцированном варианте соединительнотканной дисплазии костной ткани.
Впервые проведена аналитическая оценка метаболизма и минеральной плотности костной ткани при наследственной соединительнотканной дисплазии, на основе которой определены основные клинико-биохимические критерии диагностики несовершенства остеогенеза, проявляющиеся различными по степени выраженности остеопенией и остеопо-розом.
На основе собственных исследований и литературных данных дано патогенетическое обоснование концептуальной модели остеогенеза при наследственной соединительнотканной дисплазии костной ткани.
Впервые разработаны методические и методологические подходы дифференцированной диагностики соединительнотканной дисплазии костной ткани. Созданы клнннко-биохимические алгоритмы по диагностике соединительнотканной дисплазии костной ткани.
Практическая значимость работы.
Впервые предложена дифференцированная клинико-биохимическая диагностика соединительнотканной дисплазии костной ткани, включающая оценку минерального обмена (кальция, магния, фосфора), гомоци-стеина, метаболизма (костеобразования и резорбции) кости и минеральной плотности костной ткани.
Результаты настоящей работы позволят дифференцированно определить нарушения ремоделирования костной ткани — остеопению и остеопо-роз, а также рекомендовать медикаментозную коррекцию нарушенного минерального обмена, гомоцистеина и минеральной плотности костной ткани, а также прогнозировать развитие и исходы соединительнотканной дисплазии костной ткани индивидуально у каждого пациента.
Положения, выносимые на защиту:
1. Особенности минерального обмена (кальция, фосфора, магния) и гомоцистеина при наследственной соединительнотканной дисплазии костной ткани проявляются относительным нарушением фосфорного, кальциевого и гомоцистеинового обмена при сохраненном содержании магния в сыворотке крови. Состояние кальций регулирующих гормонов меняется незначительно, в основном паратиреоидного гормона, соматотропного гормона и пролактина.
2. Наибольшей диагностической информативностью при оценке состояния костного метаболизма обладают маркеры резорбции кости и минеральной плотности костной ткани, которые соответствуют изменениям характерным для остеопении и остеопороза.
3. Патофизиологическая концепция остеогенеза отражает некоторые закономерности и генетически детерминированный эндогенный патодина-мический процесс особенностей минерального и костного метаболизма дифференцированных и недифференцированных вариантов наследственной соединительнотканной дисплазии костной ткани.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на первой всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2005) — на заседании Ставропольского краевого общества терапевтов, на объединенном заседании кафедр (терапии, функциональной диагностики) Ставропольской государственной медицинской академии.
Внедрение результатов исследования.
В поликлиническую и стационарную практику Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра и практическое здравоохранение г. Ставрополя внедрены методические рекомендации «Клинико-биохимическая диагностика соединительнотканной дисплазии костной ткани» (2006). Издана монография совместно с Яковлевым В. М. и Карповым P.C. «Соединительнотканная дисплазия костной ткани» -Томск, 2004. — 103 с. Результаты работы внедрены в педагогический процесс Ставропольской государственной медицинской академии на кафедрах терапии и функциональной диагностики.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Из них: одна монография, 8 статей и методические рекомендации для врачей терапевтов, кардиологов, генетиков, травматологов.
ВЫВОДЫ.
1. Особенностями минерального метаболизма при соединительнотканной дисплазии костной ткани являются: увеличение уровня фосфора при нормальной концентрации кальция в сыворотке крови. Дисфункция кальцийрегулирующих гормонов выявлена преимущественно у женщин (ПТГ, СТГ) с наследственной дисплазией соединительной ткани.
2. Достоверное и значимое увеличение концентрации гомоцистеина в крови более выражено при синдроме Марфана, чем у пациентов с недифференцированными соединительнотканными дисплазиями костной ткани.
3. Для наследственных недифференцированных вариантов дисплазии соединительной ткани характерно слабо выраженное превосходство процесса резорбции над костеобразованием кости. Более значительные нарушения резорбции костной ткани обнаружены у пациентов с синдромом Марфана, которые типичны для остеопении и остеопороза.
4. По данным компьютерной томографии состояние минеральной плотности при синдроме Марфана соответствуют стандартным отклонениям (от -1 до 1,5 8Б и -1,5−2,5 8Б) характерным для остеопении и остеопороза, а при недифференцированных формах дисплазии соединительной ткани показатель плотности кости соответствует показателю умеренной остеопении (от -1 до -1,5 80).
5. В медицинской практике целесообразно использовать диагностические критерии для дифференцированной оценки минерального, гомоцистеи-нового и костного метаболизма при наследственной соединительнотканной дисплазии костной ткани.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для дифференцированной верификации соединительнотканной диспла-зии костной ткани рекомендуется клинически провести оценку фено-типических костно-мышечных признаков.
2. Пациентам с наследственной соединительнотканной дисплазией костной ткани для оценки состояния минерального и костного метаболизма рекомендуется определить концентрацию в сыворотке крови кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, гомоцистеина, остеокальцина, деокси-пиридинолина.
3. С помощью количественной компьютерной томографии рекомендуется определить минеральную плотность костной ткани для диагностики степени выраженности остеопении и остеопороза и частоты осложнений у пациентов с дифференцированной и недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
