Применение внутриматочной гормональной релизинг-системы в комплексном лечении миомы матки

Миома матки до настоящего времени занимает ведущее место среди гинекологических заболеваний. Частота встречаемости данного заболевания достигает 30% у пациенток старше 35 лет (186), а по данным аутопсии составляет около 50% (189).

Миома небольших размеров, как правило, протекает бессимптомно. Однако при прогрессировании заболевания отмечается появление целого ряда патологических признаков. Изменение менструальной функции, нарушение репродуктивной функции, появление болевого синдрома, а также симптомов сдавления органов малого таза — наиболее характерны для миомы матки.

Изменение характера менструаций по типу меноррагии, как правило, является типичной жалобой для данной категории больных. Подобное нарушение менструальной функции обусловливает появление дискомфорта, беспокойства, снижение качества жизни и нередко приводит к развитию железодефицитной анемии в группе больных с миомой матки.

Выраженная меноррагия наряду с другими симптомами данного заболевания зачастую являются основаниями для проведения гистерэктомии в категории пациенток с миомой матки.

Однако в последние годы все большее количество женщин отказывается от проведения радикального хирургического вмешательства, в особенности пациентки, нуждающиеся в сохранении репродуктивного потенциала.

В этой связи, многочисленные исследования последних лет направлены на изучение эффективности различных органосохраняющих консервативных и хирургических методов лечения миомы матки.

На современном этапе наибольшее значение в структуре хирургического лечения данного заболевания приобретает консервативная миомэкто-мия (7,22,55,80). Однако процент рецидива после данной реконструктивнопластической операции остается высоким. По мнению большинства авторов, этот показатель после проведения консервативной миомэктомии варьирует от 2,6% до 44%, что вызывает необходимость повторного хирургического лечения у 1,3% - 27% больных (5,7,16,48,54).

В свою очередь на первый план консервативной патогенетической терапии выходят препараты, основным механизмом действия которых, является создание состояния длительной гормональной аблации.

На современном этапе для лечения миомы матки широко применяются агонисты гонадотропин — релизинг гормона (а-ГнРГ) (7,9,16,22,70,71,96). Стойкое ингибирующее воздействие длительно применяемых агонистов на гипофизарно-яичниковую систему, позволило использовать данную группу препаратов для лечения гормонозависимых заболеваний. Опыт применения а-ГнРГ показывает, что через шесть месяцев использования данной группы препаратов, как правило, наблюдается уменьшение объема матки и миома-тозных узлов в среднем до 50% (38,70,76,113). При этом уменьшение отдельных миоматозных узлов варьирует от 0% до 100%, по данным различных авторов (56,67).

В процессе применения а-ГнРГ наблюдается развитие целого ряда побочных эффектов, характерных для климактерического синдрома и обусловленных длительным гипоэстрогенным состоянием (74). Наибольшую опасность, без сомнения, представляет снижение минеральной плотности костной ткани (109). Интенсивность данных проявлений зависит от срока применения препарата. Кроме того, назначение а-ГнРГ для лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста ведет к возвращению исходных размеров миомы через 3−12 месяцев после окончания медикаментозного лечения (5,34,64,126,171) .

В настоящее время для лечения миомы матки с успехом применяется производное 19-норэтистерона — гестринон. Данный препарат обладает выраженной антигонадотропной активностью и способностью блокировать рецепторы эстрогенов и прогестерона. Согласно данным ранее опубликованных результатов исследований, было выявлено, что при применении ге-стринона наблюдались торможение роста миомы матки, частичная регрессия миоматозных узлов, стойкая аменорея и повышение уровня гемоглобина (47).

На основании сказанного выше, основными результатами применения данных препаратов является уменьшение тяжести клинических симптомов данного заболевания и/или размеров миомы матки. Полного излечения миомы матки, как правило, достичь не удается.

Таким образом, высокий процент рецидива после различных консервативных и органосохраняющих хирургических методов лечения обусловливает необходимость разработки второго этапа, направленного на предупреждение возможных рецидивов.

В этой связи актуальным представляется создание алгоритмов комплексного лечения миомы матки, направленных на повышение эффективности современных методов лечения данного заболевания.

Одним из возможных путей решения является определение структуры комплексной консервативной терапии миомы матки с включением препарата, угнетающего патогенетические механизмы и обеспечивающего стойкий стабилизационный эффект пролонгированного действия. Наряду с этим, актуальным представляется решение вопроса о выборе метода лечения пациенток с миомой матки небольших размеров.

Для достижения поставленных задач, в настоящем исследовании, было предложено использовать высокоэффективное контрацептивное средство — левоноргестрел-релизинг систему (ЛРС).

ЛРС представляет собой Т — образный контрацептив, содержащий ле-воноргестрел, ежедневно поступающий в количестве 20 мкг и сохраняющийся на этом уровне в течение 5 лет.

Цель исследования Повышение эффективности современных методов лечения больных миомой матки.

Задачи исследования.

1. Разработать алгоритмы комплексного лечения миомы матки с применением второго этапа лечения.

2. Разработать показания для применения второго этапа комплексной терапии миомы матки с использованием ЛРС.

3. Оценить эффективность алгоритмов комплексного лечения миомы матки с применением на втором этапе лечения ЛРС.

4. Разработать показания для применения ЛРС в качестве основной терапии миомы матки.

5. Изучить динамику изменения миомы матки на фоне ЛРС.

6. Сравнить результаты применения ЛРС в изучаемых группах больных.

7. Оценить эффективность применения ЛРС при лечении миомы матки.

Научная новизна Впервые предложено использование ЛРС в структуре комплексного лечения миомы матки.

Впервые на основании комплексного исследования проведено изучение динамики изменения миомы матки на фоне ЛРС.

Изучено стабилизирующее влияние ЛРС на миому матки после проведения курса аблационной гормональной терапии, а так же консервативной миомэктомии.

Проведен анализ эффективности внутриматочной гормональной релизинг — системы при лечении данной категории больных.

Предложено использование и проведена оценка эффективности ЛРС в качестве самостоятельной терапии данного заболевания на ранней стадии развития миомы матки.

Практическая значимость На основании результатов проведенного исследования клинически обоснована целесообразность применения ЛРС при лечении миомы матки.

Разработаны критерии, определяющие эффективность применения второго этапа комплексного лечения, основанные на клинических, а также ультразвуковых данных у пациенток с миомой матки.

Определены показания для применения ЛРС в качестве основного лечения миомы матки.

Предложены новые схемы лечения миомы матки, позволяющие оптимизировать тактику ведения данной группы больных.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику гинекологического отделения НУЗ ЦКБ МПС № 1 ОАО «РЖД» и в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФПДО МГМСУ и кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.

Полнота опубликования в печати Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 6 опубликованных работах соискателя.

выводы.

1. Эффективность лечения миомы матки находится в прямой зависимости от комплексного подхода. При лечении данного заболевания целесообразно использовать принцип поэтапного лечения, с применением алгоритмов комплексной терапии, содержащих в своей структуре второй этап, направленный на предупреждение рецидиви-рования заболевания.

2. Формирование алгоритма лечения миомы матки целесообразно проводить индивидуально, с учетом возраста и репродуктивных планов пациенток, а так же на основании размеров миомы матки и миоматозных узлов. Решение вопроса о возможности перехода ко второму этапу комплексного лечения находится в непосредственной зависимости от размеров матки, а так же локализации, размера и структуры миоматозных узлов.

3. Левоноргестрел-релизинг систему целесообразно использовать в качестве второго этапа комплексного лечения данного заболевания, а так же в качестве основной терапии миомы матки небольших размеров. Применение данного средства наиболее эффективно при миоме матки, не превышающей 6−7 недель беременности, с единичными или множественными миоматозными узлами в диаметре до 2,5 см, межмышечной и межмышечно — субсерозной локализации.

4. Использование ЛРС на втором этапе комплексного лечения миомы матки после проведение курса гормональной аблационной терапии, а также консервативной миомэктомии приводит к уменьшению или стабилизации размеров миоматозных узлов, обеспечивая профилактику повторного роста миомы матки.

4.1 Эффективность ЛРС в группе пациенток после гормональной аблационной терапии составила 89,4%.

4.2 Эффективность применения ЛРС в категории больных, перенесших консервативную миомэктомию в сочетании с гормональной аблационной терапией, составила 100%.

4.3 Эффективность использования ЛРС в качестве основного лечения миомы матки небольших размеров, заключающаяся в стабилизации или уменьшении ее размеров в течение трех лет, составила 100%.

5. Применение ЛРС у больных миомой матки приводит к уменьшению суммарной менструальной кровопотери. Данное средство обладает высоким контрацептивным и лечебным эффектом у пациенток с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, первичной дисменореей, а также ПМС.

6. Отсутствие системных побочных эффектов на фоне применения ЛРС, а также протекторное действие левоноргестрела на эндометрий обусловливает целесообразность применения данного средства и в категории пациентов старше 45 лет.

7.

Введение

ЛРС в арсенал современных методов лечения миомы матки позволяет повысить эффективность лечения данного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выбор метода лечения миомы матки непосредственно зависит от возраста, репродуктивных планов, размеров матки, а также размеров, структуры и локализации миоматозных узлов.

2. По окончании курса аблационной гормональной терапии или проведения консервартивной миомэктомии целесообразно перейти ко второму этапу комплексной терапии миомы матки.

3. На втором этапе рекомендуется использование ЛРС, которая обеспечивает длительное угнетение роста миомы матки на фоне сохранения репродуктивного потенциала. В возрастной группе больных старше 45 лет целесообразность применения ЛРС обусловлена отсутствием системных побочных эффектов, а так же протекторным действием ле-воноргестрела на эндометрий.

4. Основополагающими критериями, определяющими эффективность ЛРС в качестве второго этапа комплексной терапии миомы матки, являются:

• рекомендованный максимальный размер миомы матки — 7 недель беременности.

• рекомендованный максимальный размер миоматозных узлов — 2,5 см межмышечная и межмышечно-субсерозная локализация узлов отсутствие эхографических признаков венозного застоя и отека тканей в узлах миомы матки.

5. При условии соответствия миомы матки вышеуказанным параметрам у пациенток, не получавших предварительного лечения, целесообразно применение ЛРС в качестве самостоятельной терапии.