Актуальность проблемы. Высокая актуальность проблемы туберкулеза у больных ВИЧ — инфекцией в мире стала очевидна с конца 80-х — начала 90-х годов, что обусловлено непрерывным ростом числа ВИЧ — инфицированных. Специалистами центра по контролю за болезнями в США в 1992 году определили сочетанное поражение населения ВИЧ и туберкулезом как пандемию (М. С. Raviglone, 1992). В Европе туберкулез диагностируют у 5— 15% ВИЧ — инфицированных, а в развивающихся странах частота обнаружения туберкулеза у данной группы больных достигает 40−50% (M.F. Cantwell, 1996). По данным Фроловой О. П. (2000 год), туберкулез в форме вторичного заболевания регистрировался в России в 56,0% случаев.
Туберкулез, развившийся на фоне ВИЧ-инфекции, протекает злокачественнее и быстро приводит к смерти больных (Алексеева JI. П., 1996 г.). У больных туберкулезом на фоне ВИЧ значительно чаще отмечается поражение лимфатической системы (Покровский В. В., 2000 г.).
Туберкулез на фоне ВИЧ — инфекции гораздо сложнее поддается лечению, в 30% приводит к рецидиву (Reichman I. В., 1994). Низкую эффективность лечения туберкулеза связывают и с нарушениями режима лечения (L. Slutsker, 1993, А. И. Щелканова, 2002).
В последние годы во фтизиатрии успешно применяется метод регионарного лимфотропного введения противотуберкулезных препаратов. При этом достигается выраженный эффект при торпидно текущем туберкулезе, более быстрое абациллирование и закрытие полостей распадаметод повышает контролируемость терапии (Губкина М. Ф.1996., Королева Е. Н., 2002., Никонов С. Д., 2002. и др.).
Работы по применению лимфотропных методов лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных отсутствуют, что определяет актуальность данного исследования.
Цель работы. Анализ эффективности комплексного лечения туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных с применением регионарной лимфотропной терапии (PJ1TT).
Задачи исследования.
1. Изучить эффективность комплексного лечения туберкулеза с применением PJ1TT у ВИЧ-инфицированных в зависимости от давности и распространенности туберкулеза легких.
2. Определить эффективность комплексного лечения с применением PJ1TT у больных в зависимости от сроков выявления туберкулеза легких и ВИЧ-инфекции.
3. Оценить степень морфологических изменений в лимфатических узлах средостения при туберкулезе легких у ВИЧ-инфицированных и выявить влияние PJ1TT на иммунный статус у ВИЧ-инфицированных.
4. Оценить изменения печени у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией и определить степень гепатотоксического влияния XT на фоне PJITT.
5. Определить показания к применению PJ1TT у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.
Научная новизна. Впервые в настоящем исследовании проведен анализ эффективности лечения больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ, в котором в комплексном лечении применялась PJ1TT. Причем, впервые проведена оценка результатов такой терапии в зависимости от длительности и распространенности специфического процесса в легких, сроков выявления туберкулеза относительно ВИЧ-инфекции.
Впервые проведено исследование влияния РЛТТ на иммунный статус больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, а также оценено состояние лимфатических узлов средостения у больных с сочетанной патологией по результатам аутопсии.
Учитывая выраженные изменения печени у больных ВИЧ-инфекцией, связанные с вирусными гепатитами и наркоманией, впервые проведен анализ протективного влияния РЛТТ на печеночные показатели у больных туберкулезом легких.
Практическая значимость. Установлено, что применение РЛТТ позволяет повысить эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и уменьшить частоту побочных реакций со стороны печени на противотуберкулезные препараты. При этом уменьшается частота развития обострений туберкулеза и увеличивается период ремиссии специфического процесса. Техническая простота выполнения и абсолютная контролируемость РЛТТ позволяет рекомендовать данную технологию в широкую практику противотуберкулезных учреждений, проводящих лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Применение РЛТТ в комплексном лечении туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных способствует повышению эффективности противотуберкулезной терапии.
2. Лимфотропное введение противотуберкулезных препаратов снижает частоту побочных реакций со стороны печени.
3. Регионарная лимфотропная терапия не оказывает угнетающего влияния на состояние иммунитета у ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом легких.
4. Частота развития обострений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, пролеченных с применением РЛТТ снижается в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой.
Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику городской туберкулезной больницы № 2 и городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями г. Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии и кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 24 работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга (18.09.2003), на семинарских занятиях для специалистов фтизиатрической службы города «ВИЧ-инфекция/СПИД — актуальные аспекты» (29.10.2003 и 31.03.04), на семинаре «Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией» (30.11.04), научно-практической конференции «Паллиативная помощь пациентам поздних стадий заболеваний» (Санкт-Петербург, 19.12.03), образовательном семинаре для руководителей с сотрудников учреждений ГУИН МЮ РФ по Санкт-Петербургу в рамках проекта «Профилактика и борьба с распространением инфекционных заболеваний в Северо-Западном регионе России», финансируемым Европейским союзом (25−26.11.04), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза» (Санкт-Петербург, 21−22.04.05).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (84 отечественных и 127 иностранных источников), документирована 12 таблицами и 31 рисунком.
Выводы.
1. Применение регионарного лимфотропного введения изониазида позволяет повысить эффективность лечения легочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и прекратить бактериовыделение у 82,5% больных (60,7% в контрольной группе), в том числе и у больных с лекарственно-устойчивыми МБТ.
2. Метод РЛТТ оказался наиболее эффективен у больных с впервые выявленным туберкулезом, особенно в группах больных, у которых туберкулез развился на фоне существующей ВИЧ-инфекции, у больных с относительно отграниченным процессом в легких и у лиц с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.
3. Метод регионарной лимфотропной терапии в комплексном лечении туберкулеза у ВИЧ-инфицированных позволяет уменьшить число рецидивов специфического процесса в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой и увеличить время ремиссии в среднем на четыре месяца.
4. Высокая частота поражения туберкулезом лимфатической системы средостения (по данным аутопсийного материала) является важным аргументом к направленной ее санации при специфическом поражении легких.
5. Применение РЛТТ не оказывает дополнительного иммуносупрессивного действия на показатели иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных.
6. Лимфотропный метод введения изониазида позволяет уменьшить частоту гепатотоксических побочных реакций на противотуберкулезные препараты, в том числе и у больных с вирусным поражением печени.
Практические рекомендации.
1. В комплексном лечении туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных рекомендуется применение РЛТТ как высокоэффективного метода, являющегося технически просто выполнимым и абсолютно контролируемым.
2. Метод РЛТТ наиболее показан ВИЧ-инфицированным больным с ограниченной распространенностью туберкулеза в легких и у больных туберкулезом, выявленным на фоне ВИЧ-инфекции.
3. Применение РЛТТ возможно и эффективно у больных туберкулезом, выделяющих лекарственно-устойчивые формы МВТ.
4. Применение РЛТТ целесообразно у больных с сопутствующей патологией печени.
