Клинико-функциональные проявления йодной недостаточности и пути их коррекции у детей препубертатного возраста

Актуальность темы

Иододефицитные состояния (ИДС) относятся к числу наиболее распространённых неинфекционных заболеваний человека (Дедов И.И., Свириденко Н. Ю., 2001). Более чем для 1,5 млрд жителей Земли существует повышенный риск развития указанной патологии вследствие недостаточного потребления йода, у 650 млн человек имеется увеличение щитовидной железы (ЩЖ), а у 45 млн — выраженная умственная отсталость в результате йодной недостаточности (Hetzel В., Pandav С., 1996). В России в последние десять лет XX столетия также было отмечено нарастание тяжести зобной эндемии (Щеплягина JI.A., 1997; Касаткина Э. П. и соавт., 1999; Осокина И. О., Манчук В. Т., 1999; Свириденко Н. Ю., 1999 и др.). Проблема йододефицитных заболеваний (ИДЗ) остаётся актуальной для нашей страны и в XXI в., о чём свидетельствуют многочисленные публикации (Герасимов Г. А. и соавт., 2001; Карпеева Е. Е., Балева Л. С., 2001; Шилин Д. Е., 2002; Белякова Н. А., 2003; Древаль А. В., 2003; Истомин А. В., 2003; Паршин B.C., 2003 и др.). Однако в настоящее время не все вопросы о проявлениях йодной недостаточности в полной мере освещены, и в первую очередь это касается регионов со слабовыраженной зобной эндемией.

Особенно остро эта проблема стоит в группах риска, к которым относятся дети препубертатного возраста. По-прежнему сохраняют свою актуальность оценка у них йодной обеспеченности и напряженности тиреоидного статуса (пограничные и повышенные значения тиреотропного гормона), и изучение их взаимосвязи с увеличением ЩЖ (эндемический зоб, тиреомегалия). Остаются неясными вопросы об изменении уровня и структуры интеллекта детей, проживающих в йододефицитном регионе, а также зависимости этих показателей от пограничных и повышенных значений тиреотропного гормона (ТТГ) при отсутствии явных клинических признаков гипотиреоза. Необходимо более развёрнутое и глубокое исследование интеллектуальных возможностей у детей с эндемическим эутиреоидным зобом. Представляется также важным дальнейшее изучение показателей вегетативной регуляции у детей с зобом и с изменением функции гипофизарно-тиреоидной системы (пограничные и повышенные значения ТТГ) и роли вегетативной нервной системы в процессах адаптации к йодной недостаточности.

Несмотря на то, что вопросам профилактики ЙДЗ посвящено немало работ как в России (Герасимов Г. А., 2001; Дедов И. И., Свириденко Н. Ю., 2001; Рахманин А. Ю, и соавт., 2003; Щеплягина JI.A., Курмачёва Н. А., 2003 и др.), так и зарубежом (Venkatesh Mannar М., Dunn J., 1995; Laurberg P. et al., 1998; Delange F. et al., 2000; Zamrazi V. et al., 2000), появление новых профилактических средств (Шахтарин В.В. и соавт., 2003) требует дальнейшего изучения их эффективности в снижении напряжённости йодного дефицита и его последствий в эндемичных регионах.

Все вышеизложенное позволило определить цель настоящего исследования:

Оценить эффективность различных методов и способов профилактики йодной недостаточности у детей препубертатного возраста на основе изучения клинических и функциональных проявлений йодного дефицита.

Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи:

1. Изучить частоту зоба и уровень йодной обеспеченности у детей в возрасте 9−11 лет, проживающих в регионе зобной эндемии и посещающих различные общеобразовательные учреждения.

2. Определить состояние гипофизарно-тиреоидной системы и её взаимосвязь с физическим развитием у детей препубертатного возраста.

3. Исследовать показатели интеллектуального развития, качество основных когнитивных функций, а также особенности вегетативной регуляции у детей, проживающих в йододефицитном регионе с учетом наличия эндемического зоба и повышенных и пограничных значений ТТГ.

4. Провести анализ эффективности различных способов и методов первичной йодной профилактики у детей.

5. Изучить возможность использования дополнительных критериев оценки эффективности йодной профилактики у детей.

Научная новизна У детей препубертатного возраста, имеющих эндемический зоб при отсутствии клинических проявлений гипотиреоза, отмечается снижение общего показателя интеллекта с отставанием в развитии таких когнитивных функций, как память и внимание, а также смещение вегетативной регуляции в сторону усиления парасимпатических влияний.

Впервые выявлено, что у 2/3 детей в возрасте 9−11 лет, проживающих в регионе со слабовыраженной зобной эндемией, имеются повышенные и пограничные значения ТТГ, что чаще ассоциируется со снижением степени физического развития за счет низкой массы тела.

Впервые проведена оценка эффективности монопрофилактики ИДС с использованием йодированной соли и сочетанного применения йодированной соли и обогащенных йодказеином хлебобулочных изделий, а также таблетированных форм соединений йода (йод-актив и калия йодид).

Снижение частоты субклинического гипотиреоза выявлено через 3 мес., положительная динамика показателей вегетативной регуляции отмечена через 6 мес. проведения немедикаментозной йодной профилактики, а улучшение показателей внимания установлено уже через 3 мес как при использовании немедикаментозной, так и медикаментозной профилактики йодной недостаточности.

Практическая значимость Полученные фактические данные о снижении успеваемости, ухудшении когнитивной функции (память и внимание), изменении показателей физического развития у детей, имеющих различные клинические и функциональные проявления йодной недостаточности позволяют оптимизировать клиническое обследование школьников на предмет с выявления ИДС.

Доказана необходимость применения дополнительных источников йода на фоне использования йодированной соли для нормализации йодной обеспеченности в группах риска.

Показана эффективность невербальной методики исследования внимания для объективной оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Напряжение в гипофизарно-тиреоидной системе (повышенные и пограничные значения ТТГ) у детей в возрасте 9−11 лет чаще ассоциируется с низкой степенью физического развития, что может рассматриваться как проявление легкой йодной недостаточности.

2. Диффузный нетоксический (эндемический) зоб у детей сочетается со снижением познавательной функции (память и внимание), более низким показателем интеллекта, снижением школьной успеваемости, а также вегетативным дисбалансом в сторону ирритации парасимпатического отдела и свидетельствует о стойком напряжении в гипофизарно-тиреоидной системе, подтверждая йододефицитный генез зоба и его последствий.

3. Немедикаментозная йодная профилактика у детей с использованием дополнительных источников йода (искусственно йодированные продукты) на фоне применения йодированной соли является более эффективной по сравнению с монопрофилактикой йодированной солью.

4. Положительная динамика показателей функции внимания, вегетативной регуляции, а также снижение частоты выявления субклинического гипотиреоза свидетельствуют об эффективности йодной профилактики у детей препубертатного возраста.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на Международной научной конференции1 по психонейроэндокринологии (Санкт-Петербург, 2001), на 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты клинической эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2003), на Международной научной конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и: среды обитания населения, проживающего в йододефицитных регионах России и стран СНГ» (Тверь, 2003), на заседаниях Тверского общества эндокринологов (2001;2003).

Реализация результатов работы Использование психометрических методик, а также оценка показателей вегетативной регуляции внедрены в работу эндокринологического отделения УЗ ДГБ № 2. Материалы исследования применяются при обучении студентов на кафедрах педиатрии: лечебного и педиатрического факультетовна курсе эндокринологии ТГМА. По теме диссертации опубликовано' 12 научных работ. По материалам диссертации сделанырационализаторские предложения (№ 2570 от 30.03.04 и № 2571 от 30.03.04).

Структура и объем диссертации

<

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературыхарактеристику материала и методов исследования, пять глав результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель состоит из 223 источниковв том числе 104 иностранных.

144 ВЫВОДЫ.

1. Эндемический зоб у детей препубертатного возраста выявлен в 5% случаев, а уровень йодурии менее 100 мкг/л отмечен в 80% случаев. Медиана йодурии у обследованных детей составила 57 мкг/л, что указывало на сниженную йодную обеспеченность (легкая степень). Дети с эндемическим зобом употребляли в 2 раза меньше йодосодержащих продуктов и йодированной соли, чем школьники с нормальным объемом ЩЖ.

2. В условиях легкого йодного дефицита более чем у половины детей в возрасте 9−11 лет отмечены пограничные и повышенные значения тиреотропного гормона, а в 12% - субклинический гипотиреоз, что сопровождается в 51% случаев дисгармоничным и резко дисгармоничным физическим развитием преимущественно за счет низкой и очень низкой массы тела.

3. У детей с эндемическим зобом установлено снижение общего показателя интеллекта на 11% и объема внимания на 9%, что негативно отражается на их успеваемости. У них реже выявляется симпатикотония и несколько чащеваготония в исходном вегетативном тонусе. Указанные сдвиги в функциях интеллекта и вегетативной нервной системы более выражены при сочетании зоба и напряжённого тиреоидного статуса.

4. Употребление йодированного хлеба на фоне йодированной соли в качестве средств йодной профилактики у детей препубертатного возраста позволяет в 2 раза снизить частоту субклинического гипотиреоза, повысить внимание на 35%, а также добиться улучшения показателей вегетативной регуляции сердечного ритма.

5. Применение таблетированных средств йодной профилактики как на основе органического (йод-актив), так и неорганического (калия йодид) соединений йода через 3 мес. не только нормализует уровень йодурии, но и улучшает показатели внимания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для адекватного обеспечения йодом в регионах с дефицитом этого микронутриента в дополнение к использованию йодированной пищевой поваренной соли в качестве средства массовой йодной профилактики, целесообразно употребление готовых искусственно йодированных продуктов, в частности, йодированного хлеба.

2. В организованных детских коллективах для групповой профилактики йодного дефицита с одинаковым эффектом могут применяться как препарат калия йодид, так и пищевая биодобавка йод-актив в суточной дозе 100 мкг.

3. Для оценки эффективности йодной профилактики у детей препубертатного возраста в качестве дополнительного критерия может быть использована положительная динамика когнитивных показателей (объем и переключаемость внимания).