Клинические формы офтальмохламидиоза у взрослых и детей, оптимизация диагностики и методов лечения

Среди многообразия инфекционной патологии человека значительный удельный вес занимают хламидийные инфекции. Распространенность хламидиоза продолжает неуклонно расти, что связано с урбанизацией и изменением в половом поведении населения (Шаткин А.А., Мавров И. И. 1983; Мартынова В. Р с соавт. 1996).

Учитывая высокую этиологическую роль хламидий в патологии человека, ВОЗ рассматривает хламидиозы как одну из актуальных проблем медицинской науки и здравоохранения (ВОЗ, 1983).

Одной из распространенных форм хламидийной инфекции является урогенитальный хламидиоз, однако следует отметить увеличение заболеваемости экстрагенитальными формами хламидиоза такими, как фарингиты, бронхиты и пневмонии, воспаление придаточных пазух носа хламидийной этиологии, проктиты, болезнь Рейтера, офтальмохламидиоз (Мартынова В. Р с соавт. 1996, Поздняк A.JI. с соавт. 2001, Майчук Ю. Ф. с соавт. 1993, Ченцова О. Б. Межевова И.Ю. 2000, Postema E.J. 1996). В связи с широким распространением урогенитального хламидиоза, являющегося одним из источников офтальмохламидиоза, отмечается рост хламидийных заболеваний органа зрения (Майчук Ю.Ф. 1999; Ченцова О. Б., Межевова И. Ю. 2000, 2001; Чухман Т. П. с соавт. 2001, Amour В.А. 1983).

Хламидийный конъюнктивит (паратрахома) широко распространен во всем мире. По данным многолетних наблюдений МНИИ ГБ им. Гельмгольца удельный вес хламидийного конъюнктивита составляет 1014% среди других конъюнктивитов (Майчук Ю.Ф. с соавт. 1986, 1993).

Достижения в борьбе с трахомой (Н.С. Зайцева 1976; Майчук Ю. Ф. 1986, 1990; Schachater J., Dawson C.R. 1990), успехи в исследовании биологии хламидий и разработке методов их индикации (Панкратова В.Н. 1980, Шаткин А. А. 1990; Орфил Ж. 1990; Darrougar S. 1988), изучение клиники и лечения паратрахомы (Зацепина Н.Д. 1982; Бароян О. В., Coppens I. 1988) и урогенитальной хламидйной инфекции (Шаткин А.А., Мавров И. И. 1983; Stenberg К., Mardh Р.А. 1990, 1991), разработка и внедрение в практику современных антибиотиков-хинолонов, высокоактивных в отношении Chlamidia trachomatis (Навашин С.М. 1989; Падейская Е. Д 1989, 1993; Майчук Ю. Ф. 1990, 1991, 1993; Wolfson J.S., Hooper D.S. 1985, 1989) — создали предпосылки для дальнейших исследований в области изучения и лечения хламидийных инфекций.

С появлением современных диагностических тестов впервые были выявлены гематогенные формы офтальмохламидиоза, связанные с поражением сосудистой оболочки и распространением воспалительного процесса на сетчатку, зрительный нерв и роговицу, а также поражения склеры (Ченцова О.Б., Межевова И.Ю.1999 — 2004).

Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении заболеваний сосудистого тракта, слепота при тяжелых формах увеитов составляет 10%, а инвалидность по зрению — 30% (Зайцева Н.С., Кацнельсон JI.A. 1984). Это обусловлено не только тяжестью течения и исходом заболевания, но и не установленной этиологией и, соответственно, отсутствием специфического, этиологически направленного лечения.

При этом большинство больных составляют дети, подростки и взрослые в молодом, трудоспособном возрасте, что обуславливает социальную значимость проблемы.

В офтальмологии вопросы комплексной диагностики и лечения воспалительных заболеваний хламидийной этиологии, за исключением конъюнктивитов, освещены недостаточно полно, сведения по этому вопросу носят разрозненный характер, нет единой патогенетически обоснованной стратегии лечения. Отсутствие существенного прогресса в диагностике и лечении гематогеннных форм офтальмохламидиоза связано с недостаточным знанием патогенетических механизмов развития воспалительного процесса хламидийной этиологии, связанного с гематогенной диссеминацией.

Развитие, течение, исходы этих разновидностей офтальмохламидиоза не изучены, а методы лечения не разработаны. Также мало изучены и частота сочетанных форм офтальмохламидиоза с урогенитальными и другими формами хламидийной инфекции.

Поэтому разработка информативных методов диагностики различных клинических форм гематогенного офтальмохламидиоза и эффективных методов адекватного, комплексного, этиологически направленного и патогенетически обоснованного лечения имеет не только практическое, но и важное социально-экономическое значение.

Хламидийные увеиты, увеоретиноневриты, склерои кератоувеиты представляют собой группу заболеваний, в основе которых немаловажное место занимают и аутоиммунные реакции в сосудистой оболочке, сетчатке, зрительном нерве, склере и роговице, возникающие при повреждении гемато-офтальмического барьера глаза и контакта антигенов с иммунной системой организма, следствием которого является специфическая пролиферация клеточного и гуморального имунитета, освобождение медиаторов воспаления, биохимически активных веществ.

Иммунологический конфликт вызывает инфильтрацию сосудистой оболочки, отек, цитотоксический эффект, экссудацию, васкулопатии, образование гранулем. Поэтому методы лечения, направленные на коррекцию иммунных нарушений организма больного, являются патогенетически обоснованными методами лечения в комплексном лечении гематогенного офтальмохламидиоза. В комплексное лечение гематогенных форм офтальмохламидиоза целесообразно включить специфические этиотропные антибактериальные препараты, иммунокоррегирующие средства, патогенетические средства и местное лечение, а также лазерные, хирургические, физиотерапевтические и другие методы способствующие восстановлению структуры тканей глаза и его функциональной способности. Достижение этой конечной цели может осуществляться при эффективном, специфическом воздействии на воспалительный процесс и иммунопатологические реакции глаза.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Изучение клинических форм гематогенного офтальмохламидиоза, разработка информативных, научно-обоснованных, иммунологических методов диагностики и комплексных, специфических методов лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

• Изучить развитие, течение, исходы поражений сосудистой оболочки, склеры, роговицы, сетчатки и зрительного нерва хламидийной этиологии.

• Выявить клинические особенности гематогенного офтальмохламидиоза.

• Изучить особенности течения гематогенного офтальмохламидиоза у детей и при полиаллергии.

• Разработать новый метод диагностики гематогенного офтальмохламидиоза и определить информативность существующих лабораторно-иммунологических методов диагностики.

• Выявить частоту сочетания офтальмохламидиоза с хламидийным поражением других органов.

• Разработать и оценить эффективность комплексных методов лечения гематогенных форм офтальмохламидиоза и изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения офтальмохламидиоза, а также частоту рецидивов после эффективного специфического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

• Впервые выявлены неизвестные ранее клинические формы офтальмохламидиоза у взрослых и детей, связанные с гематогенной диссеминацией инфекционного агента.

• Изучены течение и исходы этих форм, особенности течения при полиаллергии, а также уточнены патогенетические механизмы течения воспалительного процесса в глазу хламидийной этиологии.

• Предложена информативная схема диагностики офтальмохламидиоза и разработана внутрикожная проба с использованием хламидийного антигена, как метод специфической диагностики гематогенных форм офтальмохламидиоза.

• Проанализирована частота сочетания офтальмохламидиоза с хламидийным поражением других органов.

• Выработаны комплексные — этиологически и патогенетически обоснованные методы лечения, изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Впервые выявлены новые клинические гематогенные формы офтальмохламидиоза, связанные с поражением эписклеры и склеры, сосудистого тракта глаза и распространением воспалительного процесса на сетчатку, зрительный нерв и роговицу, что позволяет уменьшить группу воспалительных заболеваний глаз неясной этиологии.

Разработанный способ внутрикожной пробы с использованием хламидийного антигена позволяет достоверно подтвердить хламидийную этиологию воспалительного процесса в глазу.

Специфические комплексные методы лечения гематогенных форм офтальмохламидиоза позволяют купировать воспалительный процесс, излечить от хламидийной инфекции, сократить число рецидивов, уменьшить пребывание больного в стационаре, снизить число слепых и слабовидящих.

Учитывая, что большинство больных находятся в молодом трудоспособном возрасте, комплексное специфическое эффективное лечение гематогенного офтальмохламидиоза имеет важное социально-экономическое значение.

Для более широкого использования разработанных информативных методов диагностики и комплексного лечения опубликовано пособие для врачей.

Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий на ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Получен патент на изобретение № 2 239 193 от 27.10.2003, бюллетень № 30.

Работа выполнена в офтальмологическом отделении МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Изучены: развитие, течение, исходы поражений роговицы, эписклеры, склеры, сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва хламидийной этиологии.

2. Выявлены клинические особенности гематогенного офтальмохламидиоза.

3. Разработан новый диагностический метод и определена информативность существующих лабораторно-иммунологических методов диагностики.

4. Разработаны комплексные методы лечения гематогенных форм офтальмохламидиоза, изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По теме диссертационной работы опубликовано в периодической медицинской печати 11 печатных работ, из них 3 в центральной печати. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:

1. На VII съезде офтальмологов России (2000 г.).

2. На Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (2001 г.).

3. На заседании Московского городского научного общества офтальмологов (2002 г.).

4. На заседании Московского областного научного общества офтальмологов (1998,2000,2001,2004 гг.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация включает таблиц -18, рисунков — 30, диаграмм -13. Библиографический источник содержит 168 источников, из них 71 зарубежный источник.

Выводы:

1. Выявлены и изучены ранее не известные гематогенные формы офтальмохламидиоза с поражением сосудистой оболочки, эписклеры и склеры. Наиболее частой клинической формой офтальмохламидиоза были увеиты — 76%, при этом преобладали ириты, иридоциклиты (20%) и нанувеиты (20%). Распространение воспаления из сосудистой оболочки на роговицу, сетчатку и зрительный нерв выявлено у 22% больных. Склериты и эписклериты составляли — 24%.

2. Клинические симптомы хламидийных увеитов не отличались от увеитов другой этиологии, однако для 22% больных хламидийными увеитами характерно распространение воспалительного процесса на другие структуры глаза. Не выявлено специфических симптомов воспаления, свойственных только офтальмохламидиозу.

3. У детей хламидийное поражение глаз характеризовалось острым началом и тяжелым течением заболевания, нередко на фоне субфебрильной температуры и общего недомогания.

У пациентов с микст-инфскцисй заболевание характеризовалось двусторонним поражением, частыми рецидивами, необратимостью зрительных функций в 4% случаев. Тяжелое течение заболевания наблюдалось у больных при панувеитах, при распространении воспалительного процесса на сетчатку и при полиаллергии.

4. Наиболее информативными методами диагностики гематогенных форм офтальмохламидиоза является обнаружение антигенов возбудителя и титры его антител в исследуемом материале (слезной жидкости, соскобах, сыворотке крови) и разработанная нами внутрикожная проба с хламидийным антигеном (аллергеном).

5. Сочетание офтальмохламидиоза с хроническим хламидийпым поражением мочеполовой системы выявлено у 86% больных и с поражением суставов у 6% больных.

6. Разработанное комплексное лечение позволило достичь купирования воспалительного процесса в 94% случаев, свести к минимуму необратимые органические изменения в глазу, восстановить и улучшить зрительные функции у 88,3% больных (свыше 0,3), а также избежать хронизации воспалительного процесса. При отдаленных сроках наблюдения от б. мсс до 6-и лет рецидивы в основной группе отмечены в 6% случаев у больных с микст-инфекцией. В группе сопоставления рецидивы выявлены в 22%.

Практические рекомендации:

1. При выявлении увеитов неясной этиологии показано обследование на офтальмохламидиоз.

2. Рекомендуются наиболее информативные лабораторно-иммупологические методы обследования: реакция иммунофлюоресценции, нолимеразная ценная реакция и серологическая диагностика, направленные на обнаружение антигенов и антител хламидий в исследуемом материале (слезная жидкость, сыворотка крови, соскобы с конъюнктивы и уретры).

3. Необходимо обследовать больных у дерматовенеролога и других специалистов для выявления хламидиоза различных органов.

4. При подтверждении хламидийной этиологии увеитов, склеритов, поражений сетчатки и зрительного нерва — показано проведение комплексного специфического общего и местного лечения с применением следующих групп препаратов: этиотропные антибиотики последних поколений, иммупомодуляторы и средства патогенетической терапии.

5. При сочетании офтальмохламидиоза с урогенитальным хламидиозом показано совместное лечение с дерматовенерологом.