Смешанные инфекции, передающиеся иксодовыми клещами в Северо-западном регионе России (клиника, диагностика, лечение)

Актуальность проблемы. Инфекционные заболевания, передающиеся человеку иксодовыми клещами Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus, составляют достаточно большую группу инфекций, разнообразных по этиологии и своим клиническим проявлениям. Все эти инфекции по признаку общности переносчиков, сходных закономерностей развития эпидемического процесса, возможности заболевания человека при посещении природных очагов облигатно-трансмиссивных зоонозов можно объединить в одну группу — клещевые инфекции. Среди них наибольшую актуальность для здравоохранения на территории России имеют иксодовые клещевые боррелиозы и клещевой энцефалит (Воробьева Н.Н., 1998; Коренберг Э. И., Ковалевский Ю. В., 2000; Лобзин Ю. В. с соавт., 2000). Природные очаги иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) и клещевого энцефалита (КЭ) имеют широкое распространение в Европе и Азии (Ананьева Л.П. и соавт., 1990, 1999; Коренберг Э. И., 2002; Лобзин Ю. В., 2000; White D.J. et al., 1991; Postic et al., 1997;), где они приурочены, главным образом, к лесным ландшафтам умеренного климатического пояса (Коренберг Э.И., 1994, 2002; Козлов С. С., 1999; Стар А. К. 1993; Steere А.С., 1989). В пределах России находится значительная или даже большая часть мирового ареала B. burgdorferi s.l. (группы боррелий), среди которых имеются патогенныевозбудители ИКБ. Распространение и основные черты эпидемиологии ИКБ на территории России практически совпадают с КЭ. Заболевания к настоящему времени зарегистрированы в 68 административно-географических субъектах Российской Федерации. Вследствие высокого уровня заболеваемости населения (по сравнению с другими природноочаговыми трансмиссивными инфекциями), тяжелого течения болезни, ИКБ и КЭ представляют собой одну из актуальных проблем современной инфекционной патологии в России (Коренберг Э.И., 1987, 1990, 1996, Иерусалимский А. П., 2001). Рост заболеваемости КЭ, начавшийся в 1984 году достиг своего максимума в 1999 г. (показатель заболеваемости составил 6,66 на 100 тыс. населения). Продолжает увеличиваться количество заболевших ИКБ практически на всех эндемичных территориях по этой природноочаговой инфекции. Только в г. Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется более 500 больных ИКБ и около 100 — КЭ.

Приоритет в изучении КЭ принадлежит отечественным ученым, которые в 30 годах прошлого века не только открыли заболевание, но и разработали методы лечения, способы профилактики этой инфекции (А.Г. Панов, Л. А. Зильберт, М. П. Чумаков, А. Н. Шаповал, В. Д. Соловьев и др.) Изучение клинических аспектов ИКБ началось намного позднее после выделения этого заболевания в отдельную нозологическую форму (Steere А.С. et al., 1977) и открытия W. Burgdorfer (1982) этиологического агента заболевания — боррелий (Johnson et al., 1984). С 1987 года российские ученые активно включились в изучение данной проблемы (Коренберг Э.И., 1987; Деконенко Е. П. и соавт., 1988; Иванов К. С. и соавт., 1988; Ананьева Л. П. и соавт., 1990 Антонов B.C., 1992; Лобзин Ю. В., 1996; Воробьева Н. Н., 1998; Козлов С. С. 1999;). В настоящее время выделено более 13 геномных групп, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi s.l., которые неравномерно распределены по земному шару. В России обнаружены геновиды B. garinii, B. afzelii и В. burgdorferi s.s., являющиеся патогенными для человека (Коренберг Э.И., 1999; Postic D., et al., 1997). Возможно, что широкий клинический полиморфизм ИКБ и КЭ на разных эндемичных территориях во многом связан с гетерогенностью возбудителей (Воробьева Н.Н., 1998) и существующей возможностью одновременного инфицирования одного больного разными геновидами боррелий и вирусами КЭ (Алексеев А.Н. 1998,2002; Коренберг Э. И., 1996).

Широкая распространенность природных очагов ИКБ и КЭ с высоким уровнем заболеваемости ИКБ на территории Северо-Западного региона.

России (Антыкова Л.П., Рахманова А. Г., 1996, Alekseev A.N., et al., 1998), значительная доля больных с переходом заболевания в хронические формы (Кравчук Л.Н. и соавт., 1993; Скрипченко Н. В., и соавт. 1997, Скрипникова И. А. и соавт., 1992,1993; Козлов С. С., 1999), отсутствие полных данных об особенностях клинических проявлений заболевания при сочетанном инфицировании боррелиями и вирусами КЭ, сложность объективной дифференциальной диагностики, требуют дальнейших исследований в этой области (Шувалова Е.П., Антонова Т. В., 1996, Сорокина М. Н. и соавт., 1997).

Отмечены различия в клиническом течении как ИКБ, так и КЭ, исходах заболевания у больных в различных регионах (Коренберг Э.И., 1993, Воробьева Н. Н., 1998, Лобзин Ю. В. с соавт., 2000). Для Северо-запада России со своими, присущими только данному региону, природными очагами, имеющими специфический состав переносчиков и возбудителей, актуальным является изучение вопросов смешанных инфекций. Имеющиеся на настоящий момент данные свидетельствуют о достаточно большом количестве больных клещевыми микст-инфекциями на эндемичных территориях по КЭ и ИКБ, в том числе и Северо-западном федеральном округе России (Лайковская с соавт., 1993, Холмогорова, 2002). Однако практически отсутствуют данные об особенностях клинических проявлений у подобных больных, способах и методах их диагностики и лечения, реабилитации переболевших. Своеобразие иммунного ответа в этих случаях, а также участие иммунных механизмов в патогенезе формирования и развития клинических проявлений заболеваний, в свою очередь могут обусловливать полиморфизм проявлений, наблюдаемый у больных клещевыми инфекциями на одной эндемичной территории. Однако имеющиеся литературные данные по этому вопросу весьма скудны и противоречивы.

Методы лечения смешанных клещевых инфекций не разработаны. Используемые подходы к лечению каждой из выявленной инфекции своими специфическими способами и средствами не приносят желаемого результата.

Леонова Г. И., 1997; Амосов с соавт., 1998; Деконенко Е. П., 1998). Например, при использовании антибиотиков широкого спектра действия для лечения ИКБ благоприятные результаты отмечаются не более чем у 70—75% больных, что свидетельствует о недостаточной изученности вопросов этиотропной терапии этого заболевания (Мотеюнас Л.И. и соавт., 1990; Громыко Ю. Н., 1996; Дерюгин М. В., 1996; Steere А.С. et al., 1994). В последние годы наблюдается увеличение количества больных с хроническим прогредиентным течением КЭ, возрастает доля больных ИКБ с переходом в хроническое течение после перенесенной острой инфекции (Погодина В.В., 1999, 2002; Субботин А. В., 1992; Деконенко Е. П., 1998). Часто при анализе таких случаев выяснялось, что больные перенесли смешанную инфекцию, или же имелись факторы, которые могли способствовать затяжному и хроническому течению как одной, так и другой инфекции (сопутствующие соматические и инфекционные заболевания, неадекватное лечение одной из инфекций и т. п.).

Описания клинических проявлений ИКБ и КЭ при сочетанном инфицировании возбудителями этих инфекций и особенности развития заболевания занимают в последнее время все более значимое место в проблеме изучения клещевых инфекций в России (Деконенко Е.П. и соавт. 1989, 1991, 1998; Кравчук Л. Н. и соавт., 1993; Ананьева Л. П. и соавт., 1993, Рудакова с соавт, 2001; Холмогорова, 2002; Childs, Strle, 2001). Остаются мало изученными, или не изученными совсем многие варианты смешанных инфекций, ассоциированных с ИКБ, в частности, различные сочетания геновидов боррелий, которые в ряде случаев могут сами рассматриваться как своеобразная микст-инфекция.

Не получили своего освещения особенности клинической и лабораторной диагностики смешанных инфекций, передаваемых иксодовыми клещами, и других микст-инфекций, ассоциированных с ИКБ или КЭ.

Требуют дальнейшей разработки подходы к принципам и методам оценки эпизоотического потенциала и скрытой опасности ландшафтов в плане риска заражения людей ИКБ в Северо-западном регионе России. В этой связи перспективным является использование биоценологических подходов к оценке зоолого-паразитологических материалов применительно к принципиально важным элементам паразитарных систем, которые контролируют их структуру и функционирование в плане воспроизводства популяций возбудителя. При этом следует учитывать, что эпидемическая напряженность природного очага (очагов) клещевых инфекций существенно зависит от антропогенного участия и воздействия на эти очаги людей, проживающих на эндемичных территориях, что проявляется как в структуре этих инфекций, так и в уровне заболеваемости ими населения.

Цель работы. Изучить заболеваемость, особенности клинических проявлений, а также усовершенствовать диагностику и лечение смешанных инфекций, передающихся иксодовыми клещами в Северо-западном регионе России: боррелиозной инфекции с одновременным инфицированием несколькими геновидами боррелий группы Borrelia burgdorferi s.l., иксодовых клещевых боррелиозов в сочетании с клещевым энцефалитом.

На основании полученных результатов исследования разработать рекомендации по диагностике, лечению больных и диспансерному наблюдению за перенесшими моноили микст-инфекции, передающиеся иксодовыми клещами.

Задачи исследования.

1. Провести клинико-эпидемиологический анализ инфекций (ИКБ и КЭ), передающихся иксодовыми клещами в Северо-западном регионе России.

2. Изучить особенности клиники острого периода заболеваний, обусловленных одновременным инфицированием боррелиями разных геновидов и боррелиями в сочетании с вирусами клещевого энцефалита.

3. Исследовать состояние иммунного статуса и некоторых показателей неспецифической резистентности у больных с различными вариантами сочетания возбудителей ИКБ и КЭ, в том числе и разными геновидами боррелий.

4. Оценить эффективность лабораторных методов диагностики смешанных инфекций, передающихся иксодовыми клещами и определить критерии микробиологической санации после проведенного лечения.

5. Разработать схемы этиопатогенетической терапии в случаях развития инфекционного процесса, обусловленного сочетанием нескольких возбудителей, передающихся иксодовыми клещами.

6. Определить содержание и порядок диспансерного наблюдения за переболевшими инфекциями, передающихся иксодовыми клещами, в том числе иксодовыми боррелиозами в сочетании с клещевым энцефалитом.

7. Определить критерии потенциальной опасности природных очагов и эндемичных территорий по инфекциям, передающихся иксодовыми клещами и приуроченных к типичным ландшафтам Северо-Западного региона России.

Научная новизна. Впервые выяснена структура инфекций, передающихся иксодовыми клещами, в том числе и обусловленных сочетанием нескольких возбудителей этих заболеваний, при одновременном инфицировании в границах их нозоареала в Северо-западном регионе России.

Определены критерии потенциальной опасности одновременного заболевания несколькими инфекциями, передающихся иксодовыми клещами, на некоторых эндемичных территориях в Северо-западном регионе России. Впервые изучены основные варианты их клинических проявлений, выявлены особенности течения и исходов по сравнению с моно-инфекциями ИКБ и КЭ. Установлен характер патологических изменений и степень вовлечения в процесс отдельных органов и систем у больных смешанными инфекциями (ИКБ и КЭ) в Северо-Западном регионе России.

Впервые дана клиническая характеристика и проведен сравнительный анализ проявлений боррелиозной инфекции в случаях инфицирования разными геновидами боррелий и в зависимости от сочетания разных геновидов боррелий группы Borrelia burgdorferi s.l.

Установлено наличие специфических изменений и отличий реактивности иммунной системы в зависимости от продолжительности заболевания, степени вовлечения в патологический процесс органов и систем органов, а также сочетания этиологических агентов при смешанных инфекциях.

Разработаны и апробированы алгоритмы клинико-лабораторной диагностики, определены критерии выбора наиболее рациональных схем этиотропного лечения и предложены порядок и содержание диспансерного наблюдения за переболевшими смешанными инфекциями, передающихся иксодовыми клещами в Северо-западном регионе России.

Практическая ценность. Определены показатели потенциальной опасности природных очагов клещевых инфекций, являющиеся характеристикой их эпидемической напряженности и позволяющие осуществлять дифференцированный подход к разработке направления, объема и способов профилактики этих инфекций на конкретной эндемичной территории.

Представлена подробная симптоматика инфекций, обусловленных инфицированием несколькими геновидами боррелий группы Borrelia burgdorferi s.l., в том числе в сочетании с вирусами КЭ, что позволяет улучшить их клиническую диагностику и осуществлять своевременное лечение.

Установлен оптимальный перечень иммунологических, электрофизиологических и лабораторных исследований, позволяющих своевременно диагностировать органные поражения, определять их выраженность и уточнить степень тяжести заболевания, дифференцированно подходить к выбору схем этиопатогенетической терапии, направленной на элиминацию всех возбудителей в случаях смешанных инфекций, что существенно улучшает прогноз и исходы болезни.

Обоснован и разработан алгоритм диспансерного наблюдения за перенесшими смешанные инфекции, позволяющий улучшить проведение реабилитационных мероприятий, а также своевременно выявить возможный переход в хроническое течение инфекций и осуществить адекватное их лечение.

Реализация работы. Результаты работы используются в учебном процессе и лечебно-диагностической практике клиник инфекционных болезней, нервных болезней, кожных и венерических болезней ВМедА, а также инфекционных стационаров и инфекционных отделений в г. Санкт-Петербурге. Основные научно-практические положения диссертации включены в тематические планы преподавания для слушателей академии. Полученные данные послужили основой для разработки и издания практических методических рекомендаций по эпидемиологии, клинике, диагностике, лечению и профилактике Лайм-боррелиоза (г. Санкт-Петербург, 2000 г.) и методических рекомендаций по эпидемиологии, клинике, диагностике, лечению и профилактики клещевого энцефалита (г. Санкт-Петербург, 2003 г.).

Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены на Международной научной конференции «Инфекционные болезни: новое в диагностике и терапии» (С-Петербург, 1998) — Всероссийской научно-практической конференции «Природноочаговые инфекции в России: современная эпидемиология, диагностика, тактика защиты населения», Омск (1998) — V Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы медицинской паразитологии», Санкт-Петербург (1998) — научной конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней», Санкт-Петербург (1999) — VI Российско-итальянской научной конференции.

Инфекционные болезнидиагностика, лечение, профилактика", Санкт-Петербург (2000) — VTII съезде Итало-российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине», Санкт-Петербург (2002) — 11 Всероссийской конференции «Нейроиммунология», Санкт-Петербург (2002) — научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы», Ижевск (2002) — II Республиканской научной конференции «Экология, биоразнообразие и значение кровососущих насекомых и клещей экосистем России», Великий Новгород (2002) — на конференции посвященной 120-летию инфекционной больницы им. С. П. Боткина «Актуальные инфекции XXI века», Санкт-Петербург (2002) — Сессии Общего собрания СевероЗападного отделения РАМН, Санкт-Петербург (2000, 2001, 2002) — Заседании отделения профилактической медицины РАМН, Москва (2002) — заседаниях Санкт-Петербургского общества паразитологов (1999, 2003) — заседаниях Санкт-Петербургского медицинского общества инфекционистов (1998, 1999, 2000, 2001,2002).

По теме диссертации опубликованы 45 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. На территории Северо-западного федерального округа России существуют природные очаги трансмиссивных зоонозных инфекционных заболеваний с циркуляцией в них преимущественно возбудителей иксодового клещевого боррелиоза, вирусов клещевого энцефалита, а также гранулоцитарного и моноцитарного эрлихиозов. Наличие в них двух основных переносчиков (клещей I. persulcatus и I. ricinus) с определенными ареалами обитания для каждого обусловливают общность эпидемиологических закономерностей этих инфекций. Инфицированность иксодовых клещей в разных природных очагах боррелиями, вирусами клещевого энцефалита, эрлихиями отличается при достаточно устойчивой структуре циркулирующих возбудителей с преобладанием во всех очагах боррелий группы B. burgdorferi s.l. (преимущественно B. afzelii и B. garinii, с редким выявлением B. burgdorferi s.s.) и значительно в меньшей степени вирусов клещевого энцефалита. Уровень спонтанной инфицированности клещей эрлихиями в настоящее время может быть оценен лишь приблизительно по результатам исследований в отдельных очагах.

Одновременное инфицирование несколькими возбудителями обусловливает развитие смешанной инфекции, а потенциальный риск заражения зависит от эпидемической напряженности природных очагов, определяющих степень эндемичности территории по клещевым инфекциям.

2. Клинические проявления клещевых инфекций могут изменяться в зависимости от различных вариантов сочетания возбудителей в случаях сочетанного одновременного или последовательного инфицирования ими результате присасывания иксодовых клещей. Отражением полиморфизма их проявлений являются частота, выраженность и динамика клинической симптоматики заболевания, а также некоторых показателей неспецифической резистентности организма, цитокинового профиля, клеточного и гуморального факторов иммунитета. Дифференцировать варианты смешанных инфекций, форму инфекционного процесса и определять индивидуальные программы этиопатогенетического лечения больных позволяет комплексная клинико-лабораторная диагностика с широким применением прямых и непрямых микробиологических методов исследования.

3. Эффективность и исходы лечения больных смешанными инфекциями (иксодовые клещевые боррелиозы и клещевой энцефалит) зависят от сроков начала, направленности и средств этиотропной терапии.

Критерии оценки эффективности лечения должны включать как клиническую, так микробиологическую оценку в процессе лечения и на разных этапах диспансерного наблюдения, что позволяет определить комплекс индивидуальных диагностических и реабилитационных мероприятий, дифференцированных для каждого этапа наблюдения, своевременно выявить переход в хроническое течение иксодового клещевого боррелиоза или клещевого энцефалита.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 395 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний содержит 389 источников, из которых 181 отечественных и 208 зарубежных. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 69 таблицами, приведено 4 клинических примера.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре инфекций, передающихся иксодовыми клещами, в Северо-западном федеральном округе России заболеваемость иксодовыми клещевыми боррелиозами в последние 5 лет составляла от 5,9 до 11,4 на 100 тыс. населения, клещевым энцефалитом от 1,4 до 2,9 на 100 тыс. населения.

Иксодовые клещевые боррелиозы протекают в виде моно-инфекции (25%), боррелиозной микст-инфекции (60%), в сочетании с клещевым энцефалитом (до 15%).

При боррелиозной моно-инфекции инфицирование B. afzelii наблюдалось в 55,3% случаях, B. garinii — у 36,5% больных и B. burgdorferi s.s. — у 8,2% пациентов. Среди возбудителей боррелиозной микст-инфекции сочетания B. afzelii и B. garinii составляли 59,7%, B. afzelii и B. burgdorferi s. s -16,9%, B. garinii и B. burgdorferi s. s — до 16,5%, B. afzelii, B. burgdorferi s. s и B. garinii — до 6,9%.

2. Показателями сравнительной оценки эпидемической напряженности природных очагов инфекций, передающихся иксодовыми клещами, и проекции их потенциальной опасности в заболеваемости на эндемичной территории являются: средний уровень инфицирования клещей (количество инфицированных клещей в популяции очага);

— доля клещей с наличием патогенных микроорганизмов среди всех, снятых после присасывания к коже человека;

— количество пострадавших людей от клещей;

— соотношение между числом пострадавших людей от нападения клещей и заболевшими;

— количество заболевших среди пострадавших от инфицированных клещей.

Показателями потенциального риска заболевания на данной территории являются:

— частота выявления специфических антител к возбудителям природно-очаговых инфекций у лиц без клинических проявлений заболевания;

— число лиц со специфическими антителами среди больных, не верифицированных как клещевые инфекции;

— количество переболевших с верифицированными диагнозами клещевых инфекций.

3. В структуре основных клинических проявлений боррелиозной моно-и микст-инфекции мигрирующая эритема составляла соответственно 71,9% и 78,8% (р>0,05), поражения центральной нервной системы 5,6% и 6,5%, периферической нервной системы — 22,0% и 30%, опорно-двигательного аппарата 10,7% и 11,2%, сердечно-сосудистой системы 8,2% и 8,4%.

В случаях боррелиозной микст-инфекции мигрирующая эритема наблюдалась у 93,2% больных инфицированных B. afzelii и B. burgdorferi s. s, у 81,8% - B. afzelii и B. garinii, в 77,8% - B. afzelii и B. burgdorferi s.s. и B. garinii и в 55,8% - B. garinii и B. burgdorferi s.s.

У инфицированных тремя геновидами боррелий отмечалось более частое вовлечение в патологический процесс органов и систем (менингит — до 16,7%, артриты — 16,6%, поражения периферической нервной системы -38,9%).

4. Для сочетания иксодового клещевого боррелиоза с клещевым энцефалитом характерно острое начало заболевания (77,9%) с развитием лихорадочной (52,3%), менингеальной (32,8%), очаговой (5,9%) и стертой (9,0%) форм.

В структуре клинических проявлений отдельного случая заболевания наблюдается либо доминирование признаков одной инфекции, либо их сочетание, либо одна из инфекций протекает в латентной форме. Одновременное латентное течение как боррелиозной инфекции, так и клещевого энцефалита наблюдалось у 21,6% больных.

Мигрирующая эритема в случаях сочетания иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита отмечалась у 47,3% больных.

У больных клещевым энцефалитом лихорадочная форма встречалась в 24,5% случаев, менингеальная в 46,8% и очаговая у 19,1%.

Взаимного отягощения течения боррелиозной инфекции и клещевого энцефалита не выявлено.

5. Острый период заболевания при монои микстборрелиозной инфекции характеризуется доминированием Thl-типа иммунного ответа, проявляющегося увеличением относительного содержания CD4+ и CD8+ при одновременном снижении иммунорегуляторного коэффициента, главным образом за счет CD8+ составляющей. Выраженность ТЪ2-типа иммунного ответа у этих больных в остром периоде заболевания была низка, незначительно возрастала к периоду реконвалесценции и не зависела от геновидов боррелий и их вариантов сочетания.

Для сочетания иксодового клещевого боррелиоза с клещевым энцефалитом характерно раннее формирование ТЪ2-типа иммунного ответа (у большинства больных на 2−3 неделе от начала заболевания), обусловленное преимущественно антигенами вируса клещевого энцефалита.

6. Для диагностики боррелиозной инфекции наиболее эффективны серологические методы. Диагностическая значимость НРИФ и ИФА одинакова как при боррелиозной моно-, так и микст-инфекции.

Диагностические титры специфических антител обнаруживались с 5−7 дня заболевания и в периоде разгара были выявлены методом НРИФ и ИФА у 10,7% и 11,6% больных соответственно. На уровень и динамику их изменений не оказывает влияния моно или микст-инфицированность боррелиями.

Диагностические титры антител у больных в первый месяц от начала заболевания в ИФА (IgM) и в НРИФ выявлены в 71,6% и 72,8% соответственно. Совместное использование этих методов повышает верификацию боррелиозной инфекции на 15−20%.

Методом ПЦР ДНК боррелий определялась в 43% при исследовании кожных биоптатов, в 45% - синовиальной жидкости и лишь в 16%- крови. ДНК боррелий в моче больных определяется в 2−3 раза чаще, чем в крови.

Для ретроспективной диагностики боррелиозной инфекции наиболее приемлемы серологические методы (НРИФ и ИФА). Использование метода ПЦР в раннем периоде реконвалесценции позволяет оценить эффективность проведенной этиотропной терапии боррелиозной инфекции.

Диагностика как моно-инфекции клещевого энцефалита, так и в случае его сочетания с иксодовым клещевым боррелиозом осуществляется сравнением титров специфических IgM и IgG в динамике.

7. Антибактериальная терапия иксодовых клещевых боррелиозов должна продолжаться не менее 10 дней в случаях отсутствия поражения органов и систем и при поражении органов — не менее 14 дней. Смешанная боррелиозная инфекция не требует увеличения дозы и курса антибактериальной терапии. При сочетании иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита этиотропную терапию боррелиозной инфекции целесообразно осуществлять препаратами парентерального введения, проникающими через гематоэнцефалический барьер и длительностью не менее 14 суток. Препаратами выбора являются пенициллин и цефалоспорины 3 поколения. Одновременное использование иммуноглобулина против клещевого энцефалита способствует предупреждению перехода в хроническое течение, как клещевого энцефалита, так и боррелиозной инфекции.

8. Алгоритм диспансерного наблюдения переболевших иксодовым клещевым боррелиозом и клещевым энцефалитом предусматривает клиническую и лабораторно-инструментальную оценку эффективности проведенного лечения, комплекс медицинской реабилитации и социально-трудовой адаптации. Объем и содержание диспансерного наблюдения определяется формой, степенью тяжести, органопатологией, видом перенесенной инфекции. Продолжительность диспансерного наблюдения при смешанной и изолированной боррелиозной инфекции должна составлять 2 года, при сочетании с клещевым энцефалитом — 3 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наличие двух переносчиков инфекций, передающихся иксодовыми клещами, на территории Северо-западного региона России (Ленинградская, Новгородская, Вологодская и Псковская области) обусловливает продолжительный период риска заболевания ими людей (с апреля по октябрь). Наибольший риск заболевания иксодовыми клещевыми боррелиозами и клещевым энцефалитом отмечается в мае-августе. Возможно одновременное инфицирование несколькими геновидами боррелий, боррелиями и вирусом клещевого энцефалита, эрлихиями.

2. Патогномоничным симптомом иксодового клещевого боррелиоза как в случаях боррелиозной моноили микст-инфекции, так и при сочетании ее с клещевым энцефалитом является мигрирующая эритема в месте присасывания иксодового клеща. Мигрирующая эритема, в совокупности с данными эпиданамнеза (присасывание клеща, посещение лесных массивов) является достаточным основанием для установления диагноза иксодового клещевого боррелиоза и предполагает проведение лабораторных исследований для исключения возможного сочетанного инфицирования возбудителями других инфекций, передающихся иксодовыми клещами в частности клещевого энцефалита для назначения адекватной этиопатогенетической терапии.

Отсутствие мигрирующей эритемы в месте присасывания иксодового клеща не исключает возможности развития смешанной инфекции с самыми разными сочетаниями возбудителей (боррелий, вирусов клещевого энцефалита, эрлихий).

3. Эпидемические предпосылки при наличии общеинфекционного синдрома в сочетании с поражениями кожи, сердечнососудистой, нервной систем, опорно-двигательного аппарата и др. требуют исключения как иксодового клещевого боррелиоза, так и клещевого энцефалита, а также гранулоцитарного и моноцитарного эрлихиозов.

После присасывания иксодового клеща пострадавшие при отсутствии клинических проявлений заболеваний подлежат врачебному наблюдению в течение трех недель с последующим обследованием на клещевой иксодовый боррелиоз и клещевой энцефалит через 3 месяца для ретроспективного исключения возможного субклинического и/или хронического течения ИКБ и КЭ.

5. Для подтверждения диагнозов иксодового клещевого боррелиоза или клещевого энцефалита необходимо исследование крови в парных сыворотках с интервалом не менее 10 дней. При лабораторном подтверждении клещевого энцефалита для окончательного исключения смешанной инфекции, обусловленной сочетанием иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита необходимы исследования на боррелиоз, которые проводятся в течение 3 месяцев трижды с использованием методов серологической (ИФА и НРИФ) и молекулярно-биологической (ПЦР) диагностики инфекции.

6. Исследования, направленные на выяснение геноспецифичности возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов в этиологии конкретного случая заболевания, позволяют осуществлять прогноз течения болезни и предполагать вовлечение определенных органов или систем в патологический процесс в зависимости от обнаруженных геновидов B. burgdorferi s.l. или варианта их сочетания.

7. Исследование содержания и направленности изменений показателей ФНО-а, ИЛ-1(3, IFNg, ИЛ-2, ИЛ-4 и некоторых факторов неспецифической резистенции (СЗ-комплемента, преальбумина, трансферина) на протяжении заболевания у больных боррелиозной инфекцией и при сочетании иксодового клещевого боррелиоза с клещевым энцефалитом позволяет уточнять степень тяжести болезни и может использоваться в комплексе методов при дифференциальной диагностике между этими нозологическими формами.

8. Больным кардиологических, неврологических и терапевтических стационаров, имевшим в течение последнего года присасывание иксодового клеща, целесообразно проводить исследование крови на наличие антител к боррелиям с целью исключения у них хронических форм иксодового клещевого боррелиоза, особенно с полисистемными проявлениями заболевания (поражение кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца).

9. Больные смешанными инфекциями, передающиеся иксодовыми клещами, требуют проведения соответствующего этиологическому фактору лечения с учетом особенностей патогенеза сочетанных заболеваний и выраженности их клинических проявлений.

10. Клещей, удаленных с кожных покровов людей после их присасывания, целесообразно обследовать на наличие возбудителей инфекций, передающихся иксодовыми клещами методом темнопольной микроскопии, ИФА или ПЦР с целью определения показаний к экстренной антибиотикои иммунопрофилактике, а также для определения группы риска по возможному заболеванию этими инфекциями.