Влияние хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей на качество жизни пациентов

Сегодня ВБНК чрезвычайно распространена. Она поражает 510% населения развитых стран с соответствующими социальноэкономическими последствиями [28]. В России различными формами ХВН страдают более 35 млн. человек, а у 15% из них имеются трофические изменения, причем 1,5−2 млн. человек стали инвалидами и находятся за гранью возможного излечения [37]. Это заставляет флебологов совершенствовать методы лечения этой патологии. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения ВБНК [19, 30], и сегодня хирургические подходы к лечению ВБНК постоянно совершенствуются. В связи с этим, естественно, остро встает вопрос об оценке эффективности оперативного лечения ВБРЖ. Традиционно оценку степени тяжести ХВН проводят по таким критериям, как наличие болевых ощущений, тяжесть в нижних конечностях, отечность, утомляемость, трофические расстройства, но это биомедицинские критерии, и они не позволяют определить социомедицинский статус пациента до, в процессе и после лечения [29], то есть определить эффективность врачебных манипуляций. Многие оценки отечественные и зарубежные флебологи указывали, что для взаимосвязи между наличием ХВН и возможностью удовлетворения социально-психологических потребностей пациента может быть использован такой показатель, как качество жизни. Понятие «качество жизни» до недавнего времени применялось в основном иностранными исследователями. В России первые работы, посвященные проблеме изучения КЖ, появились только в 1990;е годы. С положительной стороны методы оценки КЖ отличаются своей простотой, наглядностью и экономичностью. Наиболее распространенными способами изучения КЖ являются опросники. Обычно опросники состоят из нескольких шкал, которые охватывают различные сферы деятельности человека: социальную, психологическую, и другие. В эмоциональную, физическую, духовную, экономическую настоящее время существует много опросников: общих и специальных, которые постоянно совершенствуются. Надо отметить, что во многих клиниках мира разрабатываются особо тщательно специальные опросники, которые предназначены для оценки КЖ пациентов с конкретными заболеваниями. Конечно, достоверная оценка КЖ возможна только в том случае, если правильно выбран опросник, произведена адекватная обработка результатов и, само главное, сделан правильный анализ и интерпретация результатов. В области изучении КЖ при ВБНК остается много невыясненного. КЖ у больных с ХВН при помощи специфического опросника впервые изучалось в 1997 году, когда проводилось проспективное международное контролируемое многоцентровое исследование RELIEFstudy. Авторы успешно применяли новый, специфический для ХВН вопросник GIVIQ [31], содержащий 20 вопросов, охватывающих такие факторы, как физическую активность, психологический комфорт, социальную жизнь и болевой синдром. Сам вопросник был разработан профессором Launois в 1991 году [82, 83, 84] на основании обследования 28 000 пациентов с выявлением 20 основных жалоб, и этот вопросник стал хорошим инструментом для исследования КЖ стандартизации. При обследовании больных пациентов с ХВН и его с ХВН целесообразно применение специфического вопросника CIVIQ, так как он обладает по отношению к ним наибольшей специфичностью [15]. Поскольку КЖ это субъективный критерий, необходимо учитывать психологический статус больного при его исследовании. По данным мировой литературы накопился значительный опыт в исследовании психологических, свойств личности, разработаны методы сбора данных, их интерпретации и практического применения. В медицине и педагогической практике применяется три принципиально различных метода получения информации о личности: «Lданные» (life record data), «Q-данные (questionniare data) и «Т» -данные (objective test data).

" L-данные" это данные регистрации поведения человека в повседневной жизни с помощью формализации оценок экспертов, наблюдающих поведение испытуемого в определенных ситуациях в течение некоторого периода времени [25]. Но сам принцип исследования говорит о том, что по субъективным причинам такие данные не отличаются высокой достоверностью и их нельзя использовать для оценок других методик. «Q-данные это данные, полученные путем применения вопросников и других методов самооценок. Как и методы оценки КЖ, методы сбора «Q-данных получают все большее распространение вследствие очевидных преимуществ [25]. Эти данные легко получаются, не требуют привлечения экспертов, дешевы и благодаря своей объективности достоверны. «Т» -данные это результаты объективных тестов с контролируемой экспериментальной ситуацией [25]. На сегодняшний день эти данные наиболее часто применяются в психологических исследованиях, как в медицине, так и в педагогике и других сферах деятельности., В исследовании психологического статуса пациента важное место занимает интерпретация полученных результатов. Существует два подхода к систематизации данных о личности: выделение и систематизация черт личности [16, 26] и выявление типов личности [59]. Наиболее часто используемый в зарубежных странах вариант тестовой реализации подхода к исследованиям на базе черт это тест 16PF (Sixteen Personality Factor Questionniare) [48]. Типологический использован в работах американских психологов, подход разработавших многопрофильный личностный тест MMPI [105]. В рамках вышеуказанных методов исследования обычно реализуется какой-либо из этих подходов. Но каждый из них содержит свои методологические трудности и недостатки. До недавнего времени не была решена задача сопоставления обобщений и понятий, используемых в обоих вышеуказанных направлениях исследования личности.

7 Эти два принципиально разных подхода удалось объединить отечественным психологам В. М. Мельникову и Л. Т. Ямпольскому, все разработавшим психодиагностический тест (ПДТ). Этот тест имеет применения наиболее распространенных психологических тестов[25]. Применительно к ВБНК можно сказать, что инструменты для оценки эффективности ее лечения разработаны и испытаны. Остается много невыясненного в вопросе о том, каковы причины неоднородности положительные качества тестов 16PF и MMPI, в нем используется весь опыт результатов лечения, особенно в том случае, если контроль результатов осуществляется при помощи мониторинга КЖ пациентов, субъективного показателя. Кроме того, применительно к ВБНК не исследована связь между эффективностью лечения СЗКЖ больных и психологическим статусом пациента, что на наш взгляд является важным фактором в контроле результатов лечения больных. Поэтому мы считаем, что исследование зависимостей между динамикой СЗКЖ, как важнейшего показателя эффективности оперативного лечения ВБРЖ, и психологическим статусом пациента является своевременным и полезным. А выявление этих зависимостей позволит повысить эффективность оперативного лечения больных ВБНК. Цель исследования улучшить результаты хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с учетом индивидуальнотипологических свойств пациентов. В соответствии с целью исследования в работе поставлены следующие конкретные задачи: 1. Оценить СЗКЖ больных ВБ1Ж с разными классами ХВН. 2. Изучить относительную и абсолютную динамику СЗКЖ у больных до и после оперативного вмешательства.

1. Варикозная болезнь нижних конечностей — заболевание, достоверно снижающее все показатели связанного со здоровьем качества жизни пациентов, причем степень этого снижения достоверно зависит от класса ХВН (СЕАР).

2. Оперативное лечение больных ВБНК 2−5 классов ХВН (СЕАР) достоверно повышает связанное со здоровьем качество жизни (CIVIQ) пациентов по всем показателям.

3. Оперативное вмешательство на более ранних стадиях эффективнее с точки зрения повышения СЗКЖ.

4. Стадия заболевания достоверно не влияет на эффективность операции, если учитывать относительное улучшение СЗКЖ у больных ВБНК. Снижение связанного со здоровьем качества жизни в абсолютных цифрах ниже у больных с низкими классами ХВН (СЕАР) даже после операции.

5. Психологические факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения варикозной болезни — это невротизм, общая активность и интроверсия многоуровневой структурно-иерархической модели личности. Эти факторы наиболее значимы для прогноза эффективности оперативного лечения больных ВБНК 2 и 3 классов ХВН (СЕАР).

6. Динамика болевого фактора связанного со здоровьем качества жизни (CIVIQ) пациента после оперативного вмешательства у больных ВБНК со 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) в сильной степени зависит от уровня невротизма больного. Соответственно, динамика социального фактора СЗКЖ (CIVIQ) после оперативного вмешательства у больных ВБНК со 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) зависит от уровня общей активности больногофизического фактора СЗКЖ (CIVIQ) у больных ВБНК со 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) — от уровня интроверсии больногопсихологического фактора СЗКЖ (CIVIQ) больных ВБНК со 2 и 3 классами ХВН (СЕАР) — также от уровня интроверсии больного. Это не характерно для больных ВБНК с высокими — 4 и 5 классами ХВН (СЕАР).

Практические рекомендации.

1. При ВБНК целесообразно проводить оценку СЗКЖ пациентов, так как это наиболее простой и дешевый способ оценки степени тяжести заболевания, отражающий субъективное состояние больного. Оценку СЗКЖ необходимо проводить до и после оперативного вмешательства с целью индивидуализации и оптимизации лечебной тактики.

2. Поскольку абсолютная эффективность оперативного вмешательства с точки зрения КЖ пациентов находится в зависимости от стадии ХВН и наиболее высокая применительно к больным ВБНК с низкими классами ХВН (СЕАР), оперативное лечение необходимо проводить как можно раньше у больных всех классов ХВН (СЕАР).

3. В процессе решения вопроса о лечебной тактике применительно к больным ВБНК с низкими — 2 и 3 — классами ХВН (СЕАР) необходимо проводить исследование психологического статуса по факторам третьего уровня — «невротизм» и «общая активность», а также фактору четвертого уровня — «интроверсия» четырехуровневой структурно иерархической модели личности с целью реализации индивидуального подхода к лечению и прогнозирования его эффективности, причем в использовании этого принципа нет необходимости применительно к больным ВБНК с высокими — 4 и 5 классами ХВН (СЕАР).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. А. В. Покровский, Ю. А. Пархисенко, М. А. Инцертов. Снижение качества жизни больных неосложненными формами варикозной болезни в зависимости от длительности заболевания. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья № 16, III квартал 2004 г. — 25−30.

2. А. В. Покровский, Ю. А. Пархисенко, М. А. Инцертов.

Оценка качества жизни больных варикозной болезнью нижних конечностей в зависимости от их принадлежности к определенному классу хронической венозной недостаточности. // Прикладные информационные аспекты медицины, Т. 7, № 2, 2004 г.-С34−39.

3. А. В. Покровский, Ю. А. Пархисенко, М. А. Инцертов.

Оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей в зависимости от психологического статуса пациентов.// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья № 16, III квартал 2004 г. — 68−75.

4. А. В. Покровский, М. А. Инцертов. Оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с точки зрения качества жизни в зависимости от психологического статуса пациентов. //Ангиология и сосудистая хирургия, статья принята к публикации.

5. А. В. Покровский, М. А. Инцертов. Оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни в зависимости от психологического статуса пациентов. // Сборник по материалам 10 съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 10−13 ноября. Тезисы приняты к публикации.