Осложнения после эндоскопических вмешательств у больных с портальной гипертензией (диагностика, профилактика, лечение)

Актуальность проблемы. Основнымметодом лечения кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищеводаи желудка является эндоскопический гемостаз, о чём свидетельствует литература последних лет. Наибольшее распространение получило эндоскопическое склерозирование пищеводных вен, предложенное Grafoord С и Frenckner Р. в 1939 году, а также методика, паравазального введения склерозанта, описанная в- 1956 году WodakE.

В настоящее время признаннымиавторитетами в этой области являются Paquet K.J., Terblanche J., Westaby D. и другие. В нашей стране эндоскопическая склерогерапия стала применяться с 1976 года — Х. Х. Мансуров и А. И. Платонов. Активному внедрению в практику метода склеротерапии способствовали работы М. Д. Пациоры и соавторов (1980), A.F. Шерцингера (1986), И. Н. Чаушева (1987) — С. Б. Жигаловой (1993). Все авторы, положительно оценивая? результаты лечения, подчеркивали возможность, развития осложнений ипрежде всего, изъязвлений в местах введения-склерозанта:

В своей работе А. Г. Шерцингер (1986) приводит примеры развития осложнений после интравазального введения 3%, раствора тромбовара, такие как некроз стенки пищевода с развитием: медиастенита, гнойного тромбофлебита вен пищевода с последующим: кровотечением. Летальность, по данным" автора, составила- 47,8%. Намного лучше получены результаты при паравазальном введении склерозанта;

В настоящее время в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии методика интравазального введения тромбовара не применяется. Полноценной заменой этой методики явилось внедрение нового вида эндоскопического лечения — лигирования варикозных вен пищевода латексными кольцами, предложенного, в середине 80-х годов в" США G.V. Stiegmann,.

Одновременно с появлением многозарядного устройства с латексными кольцами, в Японии появились сообщения об успешном лигировании варикозных вен желудка и пищевода с помощью скользящей нейлоновой петли (Hachisu Т et al1995).

В России методика эндоскопического лигирования нашла применение в клиниках Москвы и Санкт-Петербурга, причём А. Е. Шерцингер (2002), А. А. Щеголев и соавторы (2001) отдают предпочтение наложению латексных колец, а А. Е. Борисов и соавт.(2001), А. Н. Чалый и соавт.(2003), Л. М. Мяукина и др. (2003) — скользящей нейлоновой петле.

В работах вышеуказанных авторов приводится описание методик эндоскопического лигирования (ЭЛ), анализируются результаты, изучается^ процесс и сроки рубцевания тканей, перечисляются возможные причины рецидивов кровотечений без детального изучения патогенеза осложнений при ЭЛ.

Самым тяжёлым осложнением эндоскопического лигирования^ и эндоскопического склерозирования в ближайшем периоде является развитие повторного кровотечения. Как показали контрольные эндоскопические исследования, причиной рецидивов кровотечения были изъязвления и некрозы в местах введения склерозанта и в местах отторжения некротизированных варикозных узлов после лигирования.

Остается совершенно не изученной тактика лечения больных с рецидивами кровотечений после эндоскопических вмешательств. Возникает проблема — что лучше предпринять? Повторно вмешаться эндоскопически, оперировать больного или ограничиться только постановкой зонда-обтуратора? В отечественной и зарубежной литературах ответов на эти вопросы нет.

По мере накопления опыта эндоскопических вмешательств у больных с портальной гипертензией, возникла необходимость систематизировать ошибки и опасности при проведении ЭС и ЭЛ, уточнить патогенез осложнений, разработать лечебную тактику при возникновении рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений.

Нерешенность указанных вопросов определяет актуальность данной работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

На основании изучения механизмов развития осложнений после эндоскопических вмешательств у больных с портальной гипертензией, разработать диагностическую и лечебную тактику.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить основные причины рецидивов кровотечения в ближайшем периоде после выполнения эндоскопического склерозированияи эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода и желудка.

2. Уточнить сроки контрольной эндоскопии для ранней диагностики осложнений после эндоскопических вмешательств.

3. Разработать принципы лечения больных с осложнениямипосле: эндоскопических вмешательств на варикозных венах пищевода и желудка.

4. Разработать меры профилактики развития осложнений при выполнении эндоскопических вмешательств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в нашей стране на большом клиническом материале изучены основные осложнения эндоскопических вмешательств при лечении больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка.

Показано, что наиболее частой причиной рецидивов кровотечения после эндоскопических вмешательств являются некрозы и изъязвления слизистой оболочки пищевода и желудка.

Уточнен патогенез развития изъязвлений после эндоскопического склерозирования и эндоскопического лигирования.

Указана необходимость своевременной диагностики осложнений для проведения целенаправленного лечения.

Разработан алгоритм действия при возникновении рецидива кровотечения после ЭС и ЭЛ.

Разработанный в эксперименте и апробированный в клинике метод эндоскопического инфильтрационного обкалывания изъязвленных участков слизистой оболочки дал. хорошие результаты при лечение изъязвлений после ЭС и ЭЛ.

Анализ проведенной работы позволил определить группу больных, которым выполнение эндоскопических вмешательств проводить крайне рискованно. Это больные с терминальным течением ЦП, больные с тяжелой гастропатией. Больным с сохранной функцией печени и большим варикозом желудка целесообразно выполнить экстренное хирургическое вмешательство.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

На большом клиническом материале доказана эффективность проведения эндоскопического гемостаза методами паравазальной склеротерапии и эндоскопического лигирования. Вместе с тем, полученные данные, свидетельствуют о том, что эндоскопические вмешательства являются далеко небезопасными манипуляциямитребующих достаточного опыта при их выполнении.

Основным грозным осложнением после эндоскопических вмешательств является рецидив кровотечения из изъязвлений после введения склерозанта или после отторжения некротизированных узлов с латексной лигатурой.

Проведенный анализ убедительно показывал необходимость отказаться от выполнения эндоскопических вмешательств при продолжающемся кровотечении. Проведение эндоскопического гемостаза в отсроченном порядке снижает риск развития осложнений;

Ранний эндоскопический контроль позволяет своевременно начать профилактическое эндоскопическое лечение изъязвлений после склеротерапии и эндоскопического лигирования.

Доказана эффективность разработанного в клинике алгоритма: лечебных мероприятий по заживлению изъязвлений слизистой оболочки пищевода и желудка.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Эндоскопический гемостаз при возникшем кровотечении из ВРВ пищевода и желудка является основным способом лечения больных с портальной гипертензией.

В! момент кровотечения больному необходимо ввести зонд обтуратор, стабилизировать гемодинамику. Эндоскопическое паравазальное склерозирование и эндоскопическое лигирование целесообразно ¦ проводить после достижения гемостаза и удаления зонда — обтуратора.

При проведении эндоскопических вмешательств следует. учитывать данные эндоскопии, а именно, степень ВРВ, их локализацию, тяжесть васкулопатии итастропатии, а также локализацию источника геморрагии-.

Рецидив кровотечения в: первые сутки после ЭС и ЭЛ служит показанием к выполнению экстренного хирургического вмешательства. РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработанный алгоритм диагностической и лечебной тактики предупреждения осложнений после эндоскопических вмешательств находит успешное практическое применение в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии Российского научного центра хирургии РАМН на базе городской клинической больницы № 20 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Апробация диссертации проведена на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии ММА им. И. М. Сеченова, отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ГУ РНЦХ РАМН им. Б. В. Петровского и хирургов ГКБ№−20 Департамента здравоохранения г. Москвы 30 декабря 2005 года. ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

.

Материал диссертационной работы изложен на 128 страницах машинописного текста, из которых собственно текстовая часть занимает105 страницы, проиллюстрирован 26 рисунками и 9 таблицами. В список литературы включены 223 источника, из них 78 отечественных и 145 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методик исследования, двух глав, в которых изложены результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, и списка использованной литературы;

ВЫВОДЫ.

1. Грозным осложнением эндоскопических вмешательств в лечении больных с ВРВ пищевода и желудка является рецидив кровотечения из остро возникших изъязвлений после введения склерозанта или после отторжения некротизированных варикозных узлов с латексной лигатурой.

2. Острые изъязвления слизистой оболочки пищевода и желудка чаще всего наблюдались в группе больных после экстренного паравазального склерозирования ВРВ. Развитие изъязвлений связываем с необходимостью достичь гемостаз, при этом вынужденно нарушались установленные правила по количеству вводимого склерозанта.

3. Наибольшее число осложнений после ЭЛ ВРВ пищевода приходится на группу больных с острым кровотечением. Недостаточный обзор через эндоскоп из-за скопления крови не позволяет выполнить полноценного лигирования-ВРВ, что нередко приводит к соскальзыванию лигатуры и раннему рецидиву кровотечения.

4. Повторные кровотечения после ЭЛ возникают или в первые сутки вследствие технической погрешности, или в сроки от 7 до 10 суток из мест изъязвлений после отторжения некротизированного варикозного узла.

5. Для прогнозирования рецидива кровотечения после эндоскопических вмешательств, обязательным условием является проведение контрольного эндоскопического исследования в сроки на 4−5 сутки после эндоскопического склерозирования, и 7−8 сутки после эндоскопического лигирования.

6. Лечебные мероприятия при кровотечении из острых изъязвлений пищевода и желудка после эндоскопических вмешательств, включают в себя тампонаду зондом-обтуратором, эндоскопическое лечение и. проведение назоеюнального зонда для кормления больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Результаты проведенного исследования позволяют считать такие эндоскопические вмешательства, как склеротерапию и эндоскопическое лигирование, далеко небезопасными манипуляциями, требующие достаточного опыта при их выполнении.

2. Не следует назначать эндоскопические вмешательства в момент продолжающегося кровотечения. ЭС и ЭЛ целесообразно выполнять после достижения временного гемостаза зондом-обтуратором и стабилизации гемодинамики.

3. Контрольное эндоскопическое исследование через 5 суток после ЭС позволяет диагностировать некротические процессы на слизистой оболочке в местах инъекций.

4. После подтверждение наличия некрозов, необходимо исключить питание через рот, провести назоеюнальный зонд для кормления и начать ежедневное эндоскопическое лечение до полного заживления дефектов слизистой оболочки.

5. При рецидиве пищеводно-желудочного кровотечения в первые сутки после ЭС или ЭЛ, следует экстренно оперировать больного.

6. При рецидивах геморрагии после эндоскопических вмешательств незамедлительно вводят зонд-обтуратор, чем достигается гемостаз. Дальнейший выбор тактики лечения зависит от результатов эндоскопии после извлечения зонда-обтуратора. Хорошие результаты получены при эндоскопическом инфильтрационном обкалывании источника кровотечения раствором глюкозы и аскорбиновой кислоты до создания инфильтрационной подушки;